Juliá Montoya, Jaume

Rosselló Bauzà, Maria del Carmen

Saenz, C.

Santamaría, Joan

Biblioteca Digital de les Illes Balears

44
Revisió
Introducció
L’aplicació del principi d’autonomia per part dels
metges no és fàcil quan es tracta de persones majors1.
Poden sorgir dilemes ètics en la presa de decisions,
derivats de les limitacions d’alguns pacients per a la
comprensió de la informació i l’expressió lliure i rao-
nada dels seus desitjos2.
Per atendre adequadament la llibertat i autonomia
dels majors convé, per tant, conèixer les debilitats i
amenaces que afecten a aquest principi. 
Els drets de les persones
Pel simple fet de ser persones, tenim uns drets
acceptats universalment que han de ser respectats i,
sense els quals no podríem desenvolupar-nos plena-
ment.  Aquets drets recollits a la Declaració
Universal dels Drets Humans de l’ONU de 1948, a la
Carta de Drets Fonamentals de la Unió Europea de
2000 i a la Constitució Espanyola  a diversos articles
del títol I. En línies generals són:
Dret a la igualtat davant la llei. No hi ha ciutadans
de primera i de segona. Tots som iguals, amb els
mateixos drets, fins que morim.
Dret a la vida plena. Per tant, al rebuig de la pena de
mort, a les tortures, a les amenaces, al maltractament
físic o psicològic (per acció u omissió),… 
Dret a la llibertat. El respecte a aquest principi,
implica la idea de llibertat personal per a prendre
decisions en  totes aquelles qüestions que ens afecten. 
Altres drets són: a l’honor, a la intimitat, a la pròpia
imatge, a la llibertat de residència, a rebre informació
vertadera, a la participació activa en assumptes
públics, a la tutela judicial, a una mort digna…, i
TOTS aquests drets s’han de respectar a TOTES les
persones,  independentment del grup ètnic o de la
seva edat. 
Els principis que amparen els drets dels
pacients
Les decisions sanitàries han de fonamentar-se en la
bioètica i en una sèrie de principis que garanteixin els
drets abans esmentats: 
El Principi d’autonomia. Hem d’acostar-nos al
malalt com una persona amb capacitat per entendre la
informació i autonomia per a decidir. Pot, per tant,
acceptar o rebutjar un tractament i l’haurem de res-
pectar. Aquest és el principi de la bioètica més
modern, reconegut des de l’Informe Belmont de
19783, desenvolupat al Conveni Europeu dels Drets
Humans de 1997, a Espanya amb la Llei 41/2002, de
31 d’octubre, bàsica reguladora de l’autonomia del
pacient4. Les comunitats autònomes han normativit-
zat des de 2000, els drets d’informació, autonomia i
documentació clínica5. A la CAIB amb la llei 1/2006,
de 3 de març, de voluntats anticipades6.
El Principi de beneficència -no maleficència.
Respon a la finalitat primària de la medicina d’acon-
seguir el màxim bé terapèutic, evitant l’ús de proce-
diments contraindicats o desproporcionats (encarna-
ment terapèutic).
El Principi de justícia o equitat. Suposa una distri-
bució de recursos i càrregues sanitàries de manera
igualitària, sense discriminacions. Donat que els
recursos són limitats, s’hauran de restringir les pres-
tacions quan els tractaments no són els indicats, enca-
ra que el pacient ens ho sol·liciti. 
En teoria, els principis comentats semblen clars i
obvis, però la seva aplicació en situacions específi-
ques i persones concretes pot resultar dificultosa.
Així, per exemple, decidir si és millor fer el major bé
(principi de beneficència) o respectar l’opinió del
malalt (principi d’autonomia) pot ocasionar al pro-
fessional, una càrrega d’ansietat important que con-
dicionarà actuacions futures. Aplicar aquests princi-
pis a cada pacient, de manera individualitzada, tenint
en compte el seu projecte de vida, els seus valors…,
tindrà les dificultats inherents a tot procés comunica-
tiu: ser capaços de posar-nos en el lloc de l’altre i
comprendre’l. Quan sorgeixen dilemes terapèutics,
convé que siguin analitzats amb  els  principis  de  la 
Límits del principi d’autonomia en pacients geriàtrics
J. Julià1, C. Rosselló1, C. Saenz2, J. Santamaria1
1 Unitat de Cures Pal·liatives.
Hospital General. GESMA
2 Treballadora social. Unitat de Cures Pal·liatives
Hospital General Joan March. GESMA
Medicina Balear 2008; 44-47
ISSN 1579-5853
45
bioètica que ens ajudaran en la pressa de les millors
decisions7.
Limits al principi d’autonomia en
pacients majors
Hi ha moltes situacions entre el malalt amb plena
capacitat per entendre i llibertat per expresar-se fins
al pacient major amb deméncia que no pot decidir per
ell mateix. Si coneixem els límits i amenaces al prin-
cipi d’autonomia serem capaços de resoldre millor
els dilemes assistencials.
· Límits i amenaçes en la comunicació metge-
pacient
L’actitud comunicativa del metge. Alguns profes-
sionals mantenen que els pacients no poden prendre
decisions adequades “per l’alta càrrega d’ansietat i
fragilitat”. Altres, en canvi, es limiten a informar
sobre qüestions tècniques, difícils d’entendre o prete-
nen que siguin els pacients els qui decideixin. Uns i
altres, declinen les seves responsabilitats terapèuti-
ques perquè no tenen en compte la necessària comu-
nicació metge -pacient. És necessari dedicar temps
suficient al diàleg, a un lloc tranquil i sense interfe-
rències, amb llenguatge comprensible, i evitant l’im-
pacte emocional. Cal arribar conjuntament a l’acord
amb els objectius. Posteriorment el pla terapèutic és
treball del metge8.
La relació metge -pacient és asimètrica. El metge
aporta la competència professional i el pacient el seu
cos amb la seva vulnerabilitat a conseqüència de la
malaltia. En aquesta situació de desigualtat s’ha de
protegir al més dèbil (pacient) i complir el principi de
no maleficència, evitant produir danys (encara que el
pacient no ho consideri així).
La coacció inconscient i involuntària del profes-
sional, sobretot si els valors del metge no són coinci-
dents amb els del pacient. No és fàcil allunyar-se de
les pròpies opinions personals, morals o polítiques,
escoltant al pacient amb temps i respectar decisions
que no sempre compartim.
· Límits i amenaçes relacionats amb el pacient o la
seva família
El deteriorament cognitiu moderat pot incapacitar
al pacient per a comprendre, raonar, decidir… sobre
la seva malaltia, encara que no ho reconegui. Aquesta
avaluació ens resultarà més dificultosa si existeixen
deficiències sensorials o idiomàtiques9, cuadre con-
fussional, traumatisme craneal, ansietat, depressió o
impacte emocional entre altres. Per poder considerar
competent o capaç a una persona, hem d’avaluar10:
1. La seva capacitat de comprensió de la informació
rellevant.
2. La capacitat de raonament sobre la informació
rebuda.
3. La comprensió de les conseqüències de cada deci-
sió.
4. El fet de comunicar de manera gestual, oral o escri-
ta la decisió que ha  pres.
Quan les capacitats esmentades es trobin afectades
haurem de recórrer al Principi de Beneficència -no
maleficència i intentar prendre decisions que suposin
un benefici objectiu pel pacient i que, presumible-
ment, ell acceptaria si retornes a una situació de com-
petència. 
L’impacte de la informació aportada al pacient, ja
que aquesta pot alterar el seu estat emocional i físic
(causar ansietat, depressió, inhibició, desesperança,
alterar el seu estat immunitari,…). Sorgeixen, per
tant, altres dilemes: s’ha d’informar al pacient quan
el diagnòstic és greu i les opcions terapèutiques
pobres? Cóm, quan i quant informar?
Els prejudicis etaris o ageïsme, actituds paternalis-
tes i l’egoisme dels familiars interfereixen el vertader
coneixement. En aquests casos, familiars aliats o
complementaris ens poden ajudar a prendre les
millors decisions terapèutiques.
· Límits atribuibles a la societat
Predictibilitat limitada de les decisions terapèuti-
ques. Tota decisió té uns riscos inherents. És cert que
els avanços tecnològics ens ajuden a confirmar els
diagnòstics i a prendre decisions, però totes les deci-
sions tenen limitacions. Mai proporcionen certesa,
sinó probabilitat.
Ventall molt ampli de decisions possibles, que
poden ser molt variades i, per tant, serà necessari un
bon criteri professional per a seleccionar les més ade-
quades.   
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Límits del principi d’autonomia en pacients geriàtrics
46
Conflicte entre el principi d’autonomia i el de bene-
ficència -no maleficència. Com ja hem comentat
abans, pot resultar complexa decidir entre el major bé
i el respecte a les decisions del pacient. Sol donar-se
en situacions de coma. S’haurà d’analitzar molt bé
quin és el tractament adequat, evitant un encarnament
terapèutic que només perllongui l’agonia.
Conflicte entre el principi de no maleficència a ter-
cers i la confidencialitat que es dona en malalties
infeccioses que poden tenir una implicació familiar o
social.
Conflicte entre el principi d’autonomia i el princi-
pi d’equitat, relacionat amb la gestió de recursos
limitats. 
Algunes solucions per a garantir el 
principi d’autonomia
Per atendre adequadament els drets dels majors, a
més de conèixer les debilitats i evitar les amenaces al
principi d’autonomia comentades abans, pot fer-se ús
d’altres recursos que han de ser interpretats com aju-
des:
El consentiment informat és un instrument per a
transmetre millor la informació al pacient, millora la
comprensió dels fets i ajuda a acceptar o rebutjar
voluntàriament les actuacions mèdiques. S’ha discu-
tit molt sobre la quantitat, característiques i condi-
cions de la informació que s’ha de transmetre. Hem
de tenir en compte però, que també pot haver-hi
pacients que rebutgen o renuncien al seu dret a ser
informats, malgrat la insistència dels metges.
S’aconsellen models que facilitin la comprensió per
part del pacient, explicant clarament els avantatges i
riscs de cada decisió, evitant l’ús de tecnicismes11.
El testament vital o document de voluntats antici-
pades són instruccions escrites1 que expressen les
decisions lliures del ciutadà quan encara és capaç,
quan té aptituds per adquirir drets i contreure obliga-
cions i abans del deteriorament cognitiu o pèrdua
d’autonomia.
Seguint un model orientatiu el ciutadà expressa els
seus valors, els criteris que desitja es tinguin en
compte i els objectius en situacions mèdiques con-
cretes com per exemple, la reanimació cardiopulmo-
nar, la nutrició artificial o la ventilació mecànica12.
Finalment dóna instruccions sobre actuacions sanità-
ries que implica la presa de decisions. Es tracta, en
qualsevol cas, d’evitar l’encarnament terapèutic o
distanasia. A vegades, l’aplicació sense límit de la
tecnologia biomèdica només serveix per a perllongar
l’agonia. Finalment es poden o no donar instruccions
amb el cos una vegada mort.
El ciutadà pot designar opcionalment uns represen-
tants -interlocutors per interpretar els objectius en
una situació determinada, respectant el seu interès i
els seus valors. Transmet el protagonisme de les deci-
sions que abans estava dipositat a les persones prope-
res que ara passen a ser vigilants de les directives del
ciutadà.
Els metges tenim l’obligació per l’article 4 de la llei
1/2006, de demanar-les al Registre de la Conselleria
si en tenim informació de la seva existència (prope-
rament sortirà notificat a les histories clíniques) i
quan l’atenció al ciutadà concret ens pugui ajudar a
prendre decisions respectant les seves directives13.
No és obligatori però si convenient el nostre consell
de realitzar Declaració de Voluntats Anticipades en
determinades malalties.  Es pot fer demanant cita a la
Conselleria, davant notari o amb tres testimonis no
familiars.
Conclusió
La població geriàtrica és molt heterogènia, sofrint
malalties que cursen amb deteriorament cognitiu que
impedeix la lliure expressió de voluntats i l’aplicació
plena del principi d’autonomia. Poden sorgir dilemes
ètics que es poden resoldre amb l’ajuda dels principis
de la bioètica. Ens hem d’apropar i ser capaços de
posar-nos al lloc del ciutadà malalt, per poder comu-
nicar-li el que vol saber, no més del que vol saber i
que tot sigui veritat. Millorar el procés comunicatiu i
conèixer el Document de voluntats anticipades són
altres ajudes per poder establir objectius terapèutics.
Hem d’intentar aconseguir el que diu Edmundo
Pellegrino: que “el pensament humanista i el rigor del
mètode científic és conjuguin en funció de l’Home
com a subjecte moral, unificant el discurs”. Només
així aconseguirem fer de la Medicina la més humana
de totes les Ciències i la més científica de totes les
Humanitats.
Bibliografia
1. Guillén F, Pérez J. Síndromes y cuidados en el pacien-
te geriátrico. Barcelona: Masson 1994.
2. Ribera JM, Gil P. Problemas éticos en relación al
paciente anciano. Madrid: Editores Médicos 1995.
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Límits del principi d’autonomia en pacients geriàtrics
47
Medicina Balear- Vol.23, núm. 3, 2008 Límits del principi d’autonomia en pacients geriàtrics
3. Informe Belmont. Principios y guías éticas, para la pro-
tección de los sujetos humanos de  investigación.
Comisión nacional para la protección de los sujetos huma-
nos de investigación  biomédica y del comportamiento.
USA: 18 de Abril de 1979.
4. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y  obligaciones en
materia de información y documentación clínica.  B.O.E.
15/11/2002. 
5. Sánchez-Caro J. La ley sobre autonomía del paciente y
su repercusión en las Comunidades   Autónomas. Rev
Adm Sanit  2003; 1: 189-202 
6. Llei de voluntats anticipades de 3 de marc (BOIB nº 36
d’11 de març de 2006). Decret 58/2007de 27  d’abril de
Desplegament de la Llei i del Registre de  Voluntats
Anticipades,  
7. Altisent R. La nueva ley de autonomía del paciente y la
ética en su aplicación práctica a la historia  clínica. Revista
de Bioética en Atención Primaria 2003.
8. Alvarez-Fernández M, Echezarreta M, Salinas A,
López-Trigo JA, Marín JM, Gómez-Huelgas R.  Principio
de autonomía en demencias avanzadas: ¿queremos para
los demás lo que no deseamos  para nosostros? Rev Esp
Geriatr Gerontol 2004; 39 (2): 94-100.
9. La atención geriátrica. Uno de los grandes ejes de la
atención sociosanitaria en  Cataluña. Salvà A, Llevadot D,
Miró M, Vilalta M, Rovira JC. Rev Esp Geriatr Gerontol
2004; 39: 101-8.
10. Simón P,  Rodríguez J,  Martínez A, López RM,  Júdez
J.  La capacidad de los pacientes para  tomar decisiones.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 419-426.
11. Collazo E. Consentimiento informado en la práctica
médica. Fundamentos bioéticos y aspectos  prácticos. Cir
Esp 2002; 71: 319-324 
12. Broggi MA. El documento de voluntades anticipadas.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 114-115.
13. León Vázquez F, Galán Cortés JC, Sanz Rodrigo C.
Repercusión en atención primaria de la Ley 41/2002 de
autonomía del paciente, información y documentación clí-
nica. Aten Primaria 2003; 32: 583-5. 


Límits del principi d’autonomia en pacients geriàtrics

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Biblioteca Digital de les Illes Balears