Gutiérrez de la Peña, José Javier

Marqués Cardell, Catalina

Montis Suau, Antonio

DIALNET

47Acude a consulta en el mes de septiembre un varónde 80 años de edad, con antecedentes patológicos decardiopatía y portador de un marcapasos, afecto dehipertensión arterial, hipertrofia prostática benigna ydiabetes mellitus tipo II. Presenta carcinomas basoce-lulares en la cara. Desde hacía seis días aqueja fiebrealta, y se aprecia una pústula inflamatoria costrosa enel brazo izquierdo (Fig. 1) y un exantema pápulo-nodular en el tronco y en la parte proximal de lasextremidades (Fig. 2). Se acompaña de un cuadro deanorexia, artralgias, pérdida de peso, intensa asteniay obnubilación. Es propietario de una finca dondecultiva verduras, y suelen ir perros por la zona. Habíarecibido tratamiento con Cloxacilina en cápsulas yanalgésicos. Además, estaba en tratamiento por sucardiopatía y su diabetes; en el Servicio de Urgenciasdonde había sido atendido cuatro días antes sospe-charon algún agravamiento de su cardiopatía que,revisada por el cardiólogo, fue descartada. En el aná-lisis sanguíneo practicado se apreció neutrofilia(80%), linfopenia (9’5%) y plaquetopenia (70.000uL). Además se detectó positividad de los anticuer-pos IgG contra Rickettsia conorii a título de 1/160(normal 1/40), Weil-Felix negativo, Proteus OX2,OX19 y OXK negativos y Ac IgG contra Borreliaburdofii negativos. Estos resultados confirmaron el diagnóstico de fie-bre botonosa mediterránea. El día anterior había ini-ciado tratamiento con Ciprofloxacino 500 mg/ 12h/7d, que se mantiene. En los días sucesivos el paciente experimentó unarápida mejoría de los síntomas y de la erupción cutá-nea.IntroducciónA propósito del caso, característico de fiebre boto-nosa mediterránea, que permanecía sin diagnosticar,conviene hacer un recordatorio de las principalesconsecuencias de las picaduras de las garrapatas y lasenfermedades que pueden ocasionar: desde la garra-pata adherida en el cuero cabelludo u otras partes delcuerpo, pasando por granulomas, adenopatías y lin-focitomas consecuencia de sus picaduras, hasta el eri-tema crónico migrans y la fiebre botonosa mediterrá-nea que originan molestias sistémicas. Esta última esendémica en Mallorca, y debemos considerar sudiagnóstico ante la triada característica de fiebre alta,la mancha negra y exantema pápulo-nodular.Las epizoonosis son enfermedades cutáneas produci-das por parásitos externos de los animales (ectopará-sitos). Se incluyen las pediculosis o piojos, los chin-ches, las pulgas, los himenópteros, los dípteros, lasarañas, y por supuesto los ácaros. Las garrapatas sonácaros de gran tamaño y se alimentan de sangre.Existen dos tipos de garrapatas: las argásidas o garra-patas de cuerpo blando y las ixódidas o garrapatas decuerpo duro. Suelen  transmitir  agentes  infecciososdel tipo Rickettsia.Medicina Balear 2009; 24 (3); 47-49Imatge diagnòsticaVarón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosay exantema pápulo-nodularJ. Gutiérrez de la Peña, A. Montis Suau, C. Marqués CardellEspecialistas en dermatologíaFig. 1.Palabras clave: Fiebre botonosa mediterránea, rickettsia, garrapatasKey words: Mediterranean boutonneuse fever, rickettsia, ticksFig. 2.Data de recepció: 2-III-2009Data d’acceptació: 14-V-2009ISSN 1579-585348Medicina Balear- Vol.24, núm. 3, 2009 Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosay exantema pápulo-nodularLas garrapatas viven en los campos y en las áreasforestales. Los huevos pasan por los estados evoluti-vos de larva y ninfa, y en un proceso de varios mesesse transforman en adultos machos o hembras de unos3-4 mm de tamaño. Éstos intentan caer y adherirse alos animales salvajes pequeños, a los animalesdomésticos como los cerdos o los perros, o al hom-bre. Inicialmente sus picaduras pueden pasar des-apercibidas por la acción de las sustancias anestési-cas y anticoagulantes que estos ácaros secretan por laboca, o hipostoma, que en forma de gancho les per-mite adherirse a la piel del huésped. Así chupan lasangre durante varios días, y pueden intercambiarbacterias y virus con él. Después de saciarse, la garra-pata retira sus dientes y se desprende del huésped1.Pero también producen enfermedades graves porsecreción de neurotoxinas, como el caso de una niña6 años de edad, previamente sana, que inició su cua-dro clínico con parestesias en las manos, a las seishoras nota  pérdida de fuerza, a las 24 horas parálisisde las extremidades, a las 48 horas letargia e hipo-ventilación, por lo que se prepara monitorización enla UCI con un diagnóstico de presunción de síndro-me de Guillain-Barré, cuando un sagaz médico resi-dente encuentra una garrapata adherida en su cuerocabelludo. A las 6 horas de extraer la garrapataDermacentor variabilis se inicia la resolución de laletargia y demás síntomas neurológicos y en 48 horasse produce la curación completa2. Fiebre botonosa mediterráneaLa fiebre botonosa mediterránea es una enfermedadinfecciosa aguda, que pertenece al grupo de las ric-kettsiosis humanas. Es endémica en el área medite-rránea, transmitida por la picadura de la garrapata delperro (Rhipicephalus sanguineus). Conocida desde 1910, la enfermedad fue descritapor Conor y Bruch, En nuestro país se ha venidoobservando un aumento de la incidencia en las dosúltimas décadas que se ha correlacionado con altastemperaturas y bajo nivel de precipitaciones. En losúltimos años, se describen casos esporádicos en áreasgeográficas no endémicas3.Esta infección se debe a la Rickettsia conorii, pará-sito Gram negativo intracelular obligado, endémicoen el área mediterránea en los meses de verano. Elreservorio son los perros parasitados por la garrapataRhipicephalus sanguineusLa triada clínica clásica es de fiebre alta, la manchanegra y exantema pápulo-nodular de tendencia cen-trípeda. La inoculación cutánea ocasiona vasculitisgeneralizada con afectación de la íntima y media vas-cular e infiltración perivascular de polimorfonuclea-res neutrófilos, de linfocitos y de histiocitos.  Hoy seconoce que la lesión endotelial rompería la unidadendotelio-plaquetaria, con activación de las plaque-tas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endo-telina. Esto explicaría las complicaciones cardiovas-culares que se describen en adultos4El diagnóstico diferencial es con las demás rickett-siosis como la fiebre manchada de las MontañasRocosas, endémica en los Estados Unidos deAmérica, el tifus murino, el tifus epidémico exante-mático, el tifus de Queensland, la fiebre quintana o delas trincheras y la fiebre Q. El tratamiento más habi-tual es con Doxiciclina 100 mg/12h/8días y tambiénes eficaz el Ciprofloxacino a dosis de 500mg/12h/8días. Picaduras de garrapata en MallorcaRepasaremos las afecciones que más frecuente-mente se presentan en la isla de Mallorca. Los dostipos principales de garrapatas Argásidas o garrapatade cuerpo blando e Ixódidas o garrapatas de cuerpoduro, pueden permanecen adheridas al cuero cabellu-do u otras partes del cuerpo, succionando sangre, ypueden pasar desapercibidas al inocular una sustan-cia  anestésica (fig. 3). Pueden ocasionar nódulos eri-temato-costrosos pequeños o granulomas prurigino-sos (fig. 4), que si afectan al cuero cabelludo seacompañan de  características adenopatías cervicales,que una vez curadas causan alopecia cicatricial, porla que en ocasiones se sospecha la  picadura de lagarrapata. Como consecuencia de permanecer adhe-ridas y una vez desprendidas,  hemos observado lin-focitomas cutis, nódulos eritematosos duros, que alser extirpados y en el examen microscópico muestrangran acumulo de linfocitos con aspecto de pseudolin-foma. Ocurre con mayor frecuencia en cazadores opersonas que pasan mucho tiempo en ámbitos rura-les. El tratamiento consiste en no arrancar la garrapata,que está muy adherida, pues se rompe y puede per-manecer el hipostomo u órgano chupador incrustado,lo que favorecería la formación de un granuloma acuerpo extraño o de un linfocitoma, en el intento delas células inflamatorias de fagocitar los restos delparásito. 49Medicina Balear- Vol.24, núm. 3, 2009 Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosay exantema pápulo-nodularDebemos intentar adormecer o matar a la garrapatapara que se relaje y pueda ser extraída fácilmente.Esto puede conseguirse aplicándola cloroformo, uninsecticida, un clavo caliente, o cubrirlas completa-mente con aceite, glicerina, vaselina o pegamento, yal verse en situación de peligro o de asfixia puedendesprenderse por sí solas. Si fracasamos lo mejor esaplicar al paciente anestesia local y extirpar  quirúr-gicamente  la zona de piel con la garrapata incrusta-da.Eritema crónico migransOtra patología que observamos de forma esporádi-ca en Mallorca es el eritama crónico migratorio. Suetiología es debida a la rickettsia  Borrelia burgdor-feri5 transmitida por las garrapatas del género Ixodes,tales como I. ricinus, I. persulcatus, I. dammini e I.pacificus. Aquí la más frecuente es la I. ricinus ogarrapata de las ovejas, que son portadoras de lasborrelias en su intestino medio. En Norteamérica seconoce como enfermedad de LymeOcasiona una pápula inflamatoria en el área de lapicadura con una intensa reacción eritemato-edema-tosa anular que se extiende centrífugamente. Puedeacompañarse de síntomas subjetivos como febrícula,cefalea y malestar general.El tratamiento es con  Doxiciclina 200 mg/día,durate ocho días.ConclusionesUna vez repasados las características clínicas, laspruebas de laboratorio y el tratamiento de esta pato-logía infecciosa, donde las garrapatas actúan comovectores de gérmenes patógenos o de reckettsias, des-tacamos para concluir su buena respuesta al trata-miento antibiótico, una vez establecido el correctodiagnóstico, y que el médico debe tener presente quese trata de procesos muchas veces endémicos en elMediterráneo y en las Islas  Baleares.Bibliografía1 Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, and Winkelmann RK.Epizoonosis. Dermatología. Springer–Verlag Ibérica Ed.Barcelona 1995;254-267.2 Felz MV, Smith CD et al. A six-year old girl with tick paraly-sis. New Englang J Med. 2000;2;90-94. 3. Raoult D, Roux V. Rickettsioses as Paradigms of New orEmerging Infectious Diseases. Clinical Microbiology Reviews.Oct. 1997, 694-719.4.Schuller A. Fiebre botonosa mediterránea. An Med Interna(Madrid) 1997;14:325-327.5. Asbrink E, Hederstedt B, Hovmark B. The spirochetal etio-logy of erythema crhonicum migrans Afzelius. Acta DermVenereol (Stockh 1984);64:291-295. Fig. 3. Fig. 4.

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Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosa y exantema pápulo-nodular

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Acude a consulta en el mes de septiembre un varón
de 80 años de edad, con antecedentes patológicos de
cardiopatía y portador de un marcapasos, afecto de
hipertensión arterial, hipertrofia prostática benigna y
diabetes mellitus tipo II. Presenta carcinomas basoce-
lulares en la cara. Desde hacía seis días aqueja fiebre
alta, y se aprecia una pústula inflamatoria costrosa en
el brazo izquierdo (Fig. 1) y un exantema pápulo-
nodular en el tronco y en la parte proximal de las
extremidades (Fig. 2). Se acompaña de un cuadro de
anorexia, artralgias, pérdida de peso, intensa astenia
y obnubilación. Es propietario de una finca donde
cultiva verduras, y suelen ir perros por la zona. Había
recibido tratamiento con Cloxacilina en cápsulas y
analgésicos. Además, estaba en tratamiento por su
cardiopatía y su diabetes; en el Servicio de Urgencias
donde había sido atendido cuatro días antes sospe-
charon algún agravamiento de su cardiopatía que,
revisada por el cardiólogo, fue descartada. En el aná-
lisis sanguíneo practicado se apreció neutrofilia
(80%), linfopenia (9’5%) y plaquetopenia (70.000
uL). Además se detectó positividad de los anticuer-
pos IgG contra Rickettsia conorii a título de 1/160
(normal 1/40), Weil-Felix negativo, Proteus OX2,
OX19 y OXK negativos y Ac IgG contra Borrelia
burdofii negativos. 
Estos resultados confirmaron el diagnóstico de fie-
bre botonosa mediterránea. El día anterior había ini-
ciado tratamiento con Ciprofloxacino 500 mg/ 12h/
7d, que se mantiene. 
En los días sucesivos el paciente experimentó una
rápida mejoría de los síntomas y de la erupción cutá-
nea.
Introducción
A propósito del caso, característico de fiebre boto-
nosa mediterránea, que permanecía sin diagnosticar,
conviene hacer un recordatorio de las principales
consecuencias de las picaduras de las garrapatas y las
enfermedades que pueden ocasionar: desde la garra-
pata adherida en el cuero cabelludo u otras partes del
cuerpo, pasando por granulomas, adenopatías y lin-
focitomas consecuencia de sus picaduras, hasta el eri-
tema crónico migrans y la fiebre botonosa mediterrá-
nea que originan molestias sistémicas. Esta última es
endémica en Mallorca, y debemos considerar su
diagnóstico ante la triada característica de fiebre alta,
la mancha negra y exantema pápulo-nodular.
Las epizoonosis son enfermedades cutáneas produci-
das por parásitos externos de los animales (ectopará-
sitos). Se incluyen las pediculosis o piojos, los chin-
ches, las pulgas, los himenópteros, los dípteros, las
arañas, y por supuesto los ácaros. Las garrapatas son
ácaros de gran tamaño y se alimentan de sangre.
Existen dos tipos de garrapatas: las argásidas o garra-
patas de cuerpo blando y las ixódidas o garrapatas de
cuerpo duro. Suelen  transmitir  agentes  infecciosos
del tipo Rickettsia.
Medicina Balear 2009; 24 (3); 47-49
Imatge diagnòstica
Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosa
y exantema pápulo-nodular
J. Gutiérrez de la Peña, A. Montis Suau, C. Marqués Cardell
Especialistas en dermatología
Fig. 1.
Palabras clave: Fiebre botonosa mediterránea, rickettsia, garrapatas
Key words: Mediterranean boutonneuse fever, rickettsia, ticks
Fig. 2.
Data de recepció: 2-III-2009
Data d’acceptació: 14-V-2009
ISSN 1579-5853
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Medicina Balear- Vol.24, núm. 3, 2009 Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosa
y exantema pápulo-nodular
Las garrapatas viven en los campos y en las áreas
forestales. Los huevos pasan por los estados evoluti-
vos de larva y ninfa, y en un proceso de varios meses
se transforman en adultos machos o hembras de unos
3-4 mm de tamaño. Éstos intentan caer y adherirse a
los animales salvajes pequeños, a los animales
domésticos como los cerdos o los perros, o al hom-
bre. Inicialmente sus picaduras pueden pasar des-
apercibidas por la acción de las sustancias anestési-
cas y anticoagulantes que estos ácaros secretan por la
boca, o hipostoma, que en forma de gancho les per-
mite adherirse a la piel del huésped. Así chupan la
sangre durante varios días, y pueden intercambiar
bacterias y virus con él. Después de saciarse, la garra-
pata retira sus dientes y se desprende del huésped1.
Pero también producen enfermedades graves por
secreción de neurotoxinas, como el caso de una niña
6 años de edad, previamente sana, que inició su cua-
dro clínico con parestesias en las manos, a las seis
horas nota  pérdida de fuerza, a las 24 horas parálisis
de las extremidades, a las 48 horas letargia e hipo-
ventilación, por lo que se prepara monitorización en
la UCI con un diagnóstico de presunción de síndro-
me de Guillain-Barré, cuando un sagaz médico resi-
dente encuentra una garrapata adherida en su cuero
cabelludo. A las 6 horas de extraer la garrapata
Dermacentor variabilis se inicia la resolución de la
letargia y demás síntomas neurológicos y en 48 horas
se produce la curación completa2. 
Fiebre botonosa mediterránea
La fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad
infecciosa aguda, que pertenece al grupo de las ric-
kettsiosis humanas. Es endémica en el área medite-
rránea, transmitida por la picadura de la garrapata del
perro (Rhipicephalus sanguineus). 
Conocida desde 1910, la enfermedad fue descrita
por Conor y Bruch, En nuestro país se ha venido
observando un aumento de la incidencia en las dos
últimas décadas que se ha correlacionado con altas
temperaturas y bajo nivel de precipitaciones. En los
últimos años, se describen casos esporádicos en áreas
geográficas no endémicas3.
Esta infección se debe a la Rickettsia conorii, pará-
sito Gram negativo intracelular obligado, endémico
en el área mediterránea en los meses de verano. El
reservorio son los perros parasitados por la garrapata
Rhipicephalus sanguineus
La triada clínica clásica es de fiebre alta, la mancha
negra y exantema pápulo-nodular de tendencia cen-
trípeda. La inoculación cutánea ocasiona vasculitis
generalizada con afectación de la íntima y media vas-
cular e infiltración perivascular de polimorfonuclea-
res neutrófilos, de linfocitos y de histiocitos.  Hoy se
conoce que la lesión endotelial rompería la unidad
endotelio-plaquetaria, con activación de las plaque-
tas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endo-
telina. Esto explicaría las complicaciones cardiovas-
culares que se describen en adultos4
El diagnóstico diferencial es con las demás rickett-
siosis como la fiebre manchada de las Montañas
Rocosas, endémica en los Estados Unidos de
América, el tifus murino, el tifus epidémico exante-
mático, el tifus de Queensland, la fiebre quintana o de
las trincheras y la fiebre Q. El tratamiento más habi-
tual es con Doxiciclina 100 mg/12h/8días y también
es eficaz el Ciprofloxacino a dosis de 500
mg/12h/8días. 
Picaduras de garrapata en Mallorca
Repasaremos las afecciones que más frecuente-
mente se presentan en la isla de Mallorca. Los dos
tipos principales de garrapatas Argásidas o garrapata
de cuerpo blando e Ixódidas o garrapatas de cuerpo
duro, pueden permanecen adheridas al cuero cabellu-
do u otras partes del cuerpo, succionando sangre, y
pueden pasar desapercibidas al inocular una sustan-
cia  anestésica (fig. 3). Pueden ocasionar nódulos eri-
temato-costrosos pequeños o granulomas prurigino-
sos (fig. 4), que si afectan al cuero cabelludo se
acompañan de  características adenopatías cervicales,
que una vez curadas causan alopecia cicatricial, por
la que en ocasiones se sospecha la  picadura de la
garrapata. Como consecuencia de permanecer adhe-
ridas y una vez desprendidas,  hemos observado lin-
focitomas cutis, nódulos eritematosos duros, que al
ser extirpados y en el examen microscópico muestran
gran acumulo de linfocitos con aspecto de pseudolin-
foma. Ocurre con mayor frecuencia en cazadores o
personas que pasan mucho tiempo en ámbitos rura-
les. 
El tratamiento consiste en no arrancar la garrapata,
que está muy adherida, pues se rompe y puede per-
manecer el hipostomo u órgano chupador incrustado,
lo que favorecería la formación de un granuloma a
cuerpo extraño o de un linfocitoma, en el intento de
las células inflamatorias de fagocitar los restos del
parásito. 
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Medicina Balear- Vol.24, núm. 3, 2009 Varón de 80 años con fiebre, pústula inflamatoria costrosa
y exantema pápulo-nodular
Debemos intentar adormecer o matar a la garrapata
para que se relaje y pueda ser extraída fácilmente.
Esto puede conseguirse aplicándola cloroformo, un
insecticida, un clavo caliente, o cubrirlas completa-
mente con aceite, glicerina, vaselina o pegamento, y
al verse en situación de peligro o de asfixia pueden
desprenderse por sí solas. Si fracasamos lo mejor es
aplicar al paciente anestesia local y extirpar  quirúr-
gicamente  la zona de piel con la garrapata incrusta-
da.
Eritema crónico migrans
Otra patología que observamos de forma esporádi-
ca en Mallorca es el eritama crónico migratorio. Su
etiología es debida a la rickettsia  Borrelia burgdor-
feri5 transmitida por las garrapatas del género Ixodes,
tales como I. ricinus, I. persulcatus, I. dammini e I.
pacificus. Aquí la más frecuente es la I. ricinus o
garrapata de las ovejas, que son portadoras de las
borrelias en su intestino medio. En Norteamérica se
conoce como enfermedad de Lyme
Ocasiona una pápula inflamatoria en el área de la
picadura con una intensa reacción eritemato-edema-
tosa anular que se extiende centrífugamente. Puede
acompañarse de síntomas subjetivos como febrícula,
cefalea y malestar general.
El tratamiento es con  Doxiciclina 200 mg/día,
durate ocho días.
Conclusiones
Una vez repasados las características clínicas, las
pruebas de laboratorio y el tratamiento de esta pato-
logía infecciosa, donde las garrapatas actúan como
vectores de gérmenes patógenos o de reckettsias, des-
tacamos para concluir su buena respuesta al trata-
miento antibiótico, una vez establecido el correcto
diagnóstico, y que el médico debe tener presente que
se trata de procesos muchas veces endémicos en el
Mediterráneo y en las Islas  Baleares.
Bibliografía
1 Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, and Winkelmann RK.
Epizoonosis. Dermatología. Springer–Verlag Ibérica Ed.
Barcelona 1995;254-267.
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sis. New Englang J Med. 2000;2;90-94. 
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Emerging Infectious Diseases. Clinical Microbiology Reviews.
Oct. 1997, 694-719.
4.Schuller A. Fiebre botonosa mediterránea. An Med Interna
(Madrid) 1997;14:325-327.
5. Asbrink E, Hederstedt B, Hovmark B. The spirochetal etio-
logy of erythema crhonicum migrans Afzelius. Acta Derm
Venereol (Stockh 1984);64:291-295. 
Fig. 3. 
Fig. 4.


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