Juliá Montoya, Jaume

Lozano Vilardell, Pascual

Riera, Ramon

Rimbau, Enrique Manuel

Sena, Fatima

Torreguitart Miranda, Nuria

Biblioteca Digital de les Illes Balears

30
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es la tercera causa de
insuficiencia renal crónica en estadio terminal
(IRCT) representando entre un 16-30% de los
pacientes que están en hemodiálisis. Presentan nefro-
patía clínica entre un 30-40% de los pacientes diabé-
ticos insulino dependientes y entre un 5-16% de los
no insulino dependientes (1). Las complicaciones rela-
cionadas con los accesos vasculares suponen entre un
15-20% de los ingresos hospitalarios de los pacientes
en hemodiálisis. En los Estados Unidos este hecho
representa un tercio de los gastos originados por la
hemodiálisis (2).
Los pacientes en IRCT precisan un acceso vascular
duradero para la hemodiálisis. Las fístulas arteriove-
nosas autólogas (FAVA) son preferidas a las protési-
cas (FAVP) por presentar una mayor permeabilidad y
un menor índice de complicaciones (3,4). Cuando el
sistema venoso superficial no es apto para la realiza-
ción de una FAVA o éste se ha agotado, las FAVP con
prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) son una
alternativa válida.
El objetivo de este estudio es valorar la permeabi-
lidad y el índice de complicaciones perioperatorias
(robo arterial sintomático y asintomático, infección y
trombosis) de las fístulas arteriovenosas húmero-axi-
lares realizadas con prótesis de PTFE (FAVHA) en
los pacientes diabéticos y no diabéticos.
Material y métodos
Estudio retrospectivo sobre 116 FAVHA, en 93
pacientes, realizadas en el Hospital Universitario Son
Dureta de Palma de Mallorca desde agosto del año
1995 hasta diciembre del año 2005.
Original
Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las
complicaciones de las fístulas arteriovenosas húmero-axilares
protésicas
N. Torreguitart, R. Riera, F. Sena, E. M-Rimbau, J. Julià, P. Lozano
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular 
Hospital Universitario Son Dureta
Premi Dr. Ramón Rotger Moner 2006
Medicina Balear 2007; 30-34
Tabla 1. Características demográficas de las
FAVHA por sexos, edad media, miembro superior
de la fístula (MSD: miembro superior derecho,
MSI: miembro superior izquierdo), diámetro del
PTFE utilizado, primofístula y antecedente de
fístula protésica previa (FAVPP). DM: diabéticos,
NODM: no diabéticos, p: significación estadística,
NS: no significativo.
Tabla 2. Descripción del número de fístulas
autólogas y protésicas previas. DM: diabéticos,
NODM: no diabéticos, Nº: número de casos, %:
porcentaje de casos, FAVA: fístula arteriovenosa
autóloga, FAVP: fístula arteriovenosa protésica..
31
Todos los pacientes carecían de sistema venoso
superficial en ambos miembros superiores apto para
la realización de una FAVA y el sistema venoso pro-
fundo del miembro superior donde se realizaba la
FAVHA era permeable y no presentaba estenosis.
Ambas características se valoraron mediante flebo-
grafía.  
La permeabilidad primaria se define como la per-
meabilidad ininterrumpida sin realizar ningún proce-
dimiento sobre la FAVHA a partir de la fecha de la
intervención quirúrgica. La permeabilidad secundaria
como la permeabilidad que se reestablece después de
la oclusión mediante trombectomía, trombolisis o
angioplastia transluminal o si el injerto o una de sus
anastomosis requieren revisión o reconstrucción (5). 
Las complicaciones valoradas en este trabajo son
aquellas que tienen lugar dentro de los treinta prime-
ros días tras la fecha de la cirugía. Definimos este
período como el perioperatorio inmediato.
Se define robo arterial como el cuadro clínico pro-
vocado por la caída de la presión de perfusión arterial
distal como consecuencia de la creación de una fístu-
la arteriovenosa de baja resistencia y que en ocasio-
nes incluso produce la inversión del flujo en la arte-
ria distal. El diagnóstico se establece ante la presen-
cia de un cuadro clínico compatible (dolor, frialdad,
neuropatía isquémica, úlcera, gangrena) y la medi-
ción de presiones digitales. Un valor inferior a 50
mmHg, que tras la compresión del acceso vascular
mejora más del 20%, confirma el diagnóstico (6,7). El
robo arterial es asintomático cuando el paciente no
refiere ninguna sintomatología . La infección de la
FAVHA es la presencia de fiebre, signos flogóticos en
el trayecto de la tunelización o en la/s anastomosi/s
de la FAVHA y  la existencia de un cultivo positivo
del exudado de la herida o del material protésico, en
el caso de la exéresis de ésta.
La trombosis de la FAVHA es la ausencia de flujo
en la misma objetivada por eco-doppler o fistulogra-
fía.
Para el análisis estadístico se utilizó el test de Chi-
cuadrado para las variables cualitativas y el método
de Kaplan-Meier para determinar los resultados a
intervalos secuenciales. En este último caso las dife-
rencias entre los subgrupos se determinaron con la
prueba de log-rango univariada. La significación
estadística se definió como un valor de p<0.05. Para
el análisis se utilizó el paquete estadístico Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versión 12.0.
Resultados
En el período desde agosto del año 1995 hasta
diciembre del año 2005 se realizaron 116 FAVHA, 83
(71.5%) en pacientes no diabéticos (NODM) y 33
(28.4%) en pacientes diabéticos (DM).
Las características sexo, edad media, miembro
superior de la FAVHA, diámetro de la prótesis de
PTFE utilizado y presencia de FAV previa se exponen
en la tabla 1. No se hallaron diferencias estadística-
mente significativas entre estos parámetros entre los
dos grupos de pacientes. En la tabla 2 se detallan el
número de FAVA y FAVP previas en los DM y los
NODM. Apréciese que el número de casos con
ausencia de FAVA previa es 22 y el de primofístulas
para FAVHA es 21 por haber un caso de primofístula
protésica previa no húmero-axilar.
Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las complicaciones de
las fístulas arteriovenosas húmero-axilares protésicas
Tabla 3. Complicaciones perioperatorias de las
FAVHA. DM: diabéticos, NODM: no diabéticos, Nº:
número de casos, %: porcentaje de casos, p:
significación estadística, NS no significativo.
Tabla 4. Porcentajes de permeabilidad primaria
de las FAVHA (P1) y secundaria (P2) en pacientes
diabéticos (DM) y no diabéticos (NODM). %:
porcentaje de FAVHA, DE: desviación estándar.
Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las complicaciones de
las fístulas arteriovenosas húmero-axilares protésicas
32
Presentaron alguna complicación perioperatoria 39
FAVHA (33.6%), de las cuales 25 fueron en pacien-
tes NODM (42.4%) y 14 en DM (30%) sin existir
diferencias estadísticamente significativas en ningu-
no de los parámetros valorados: infección, trombosis,
robo arterial sintomático o asintomático. En la tabla 3
se desglosan las complicaciones.
El período de seguimiento medio fue de 18.4 (DE
2.2) meses para la permeabilidad primaria y 23.7 (DE
2.8) meses para la permeabilidad secundaria. Las per-
meabilidades primarias y secundarias para DM y
NODM se muestran en la tabla 4 y en las curvas de
Kaplan-Meier del gráfico 1. No hay diferencias esta-
dísticas entre ambos grupos, log rango para la perme-
abilidad primaria 0.69 y para la permeabilidad secun-
daria 0.60.
Discusión
La prevalencia de enfermedad renal crónica en nues-
tro medio es del 13%. El envejecimiento de la pobla-
ción española durante los últimos veinte años ha
aumentado la prevalencia de IRCT siendo la diabetes
y la hipertensión de las primeras causas de IRCT (8). 
Las Guías Clínicas para Accesos Vasculares de la
Fundación Nacional del Riñón (NKF/DOQI), las
cuales se siguen en nuestro Servicio, recomiendan en
caso de necesitar un acceso vascular permanente para
pacientes con IRCT de forma inicial una FAVA radio-
cefálica y en segundo lugar una FAVA húmero-cefá-
lica (3). La cualidad de la evidencia de una mayor
permeabilidad de las FAVA respecto las FAVP está
limitada a estudios retrospectivos y experiencias per-
sonales (9,10,11). 
La diabetes se ha convertido en la causa aislada más
importante de IRCT, en parte por el aumento de la
vida media (12). Existen estudios que han valorado la
permeabilidad de las FAVA en pacientes diabéticos y
no diabéticos. Respecto las FAVA radio-cefálicas en
los pacientes diabéticos estas tienen un mayor índice
de fallos en la maduración y una menor permeabili-
dad comparada con los pacientes no diabéticos (13)
aún así se recomiendan como el primer acceso vas-
cular. Valorando las FAVA proximales, Murphy et al
realizaron un estudio retrospectivo con 293 fístulas
para determinar la permeabilidad primaria y secunda-
ria de las fístulas arteriovenosas autólogas realizadas
en el codo de pacientes diabéticos y no diabéticos.
Concluyeron que no existían diferencias significati-
vas en la maduración de las fístulas, en la permeabi-
lidad primaria ni secundaria ni tampoco en el núme-
ro de procedimientos para mantener la permeabilidad
de las FAVA en el codo de los pacientes diabéticos
respecto los no diabéticos. Concretamente, la perme-
abilidad secundaria hallada al año en los DM era del
64% y en los NODM del 59% y a los 2 años del 40%
y 39% respectivamente. Tampoco hallaron relación
alguna en función de la edad, el sexo o el hecho de ser
una primofístula (14). 
Windus et al describen una permeabilidad de FAVP
en no diabéticos del 88% al año y del 77% a los dos
años y en diabéticos del 70% y 67% respectivamente
(15). Para comparar nuestros resultados tomamos
como referencia el meta-análisis realizado por Huber
et al, en 2003, que verificó la hipótesis que la perme-
abilidad de las FAVA es mayor que la de las FAVP. Se
valoraron 34 estudios donde se describía la permea-
bilidad de los accesos vasculares mediante el método
de Kaplan-Meier o el análisis de tablas de vida
media. Concluyeron que la permeabilidad primaria
de las FAVP era del 58% (95% IC, 56-61%) y del
33% (95% IC, 31-36%) a los 6 meses y 18 meses res-
pectivamente (9).
Estas tasas de permeabilidad son similares a las
obtenidas en nuestra serie, a los 6 meses la permeabi-
lidad primaria fue del 65% (DE 8,2%) en DM y del
62,3 % (DE 5,4%) en NODM y a los 18 meses del
27,4 % (DE8,6%) y 33,1% (DE 5,4%) respectiva-
mente. 
Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007
Gráfico 1. Curvas de Kapplan-Meier con la
permeabilidad primaria y secundaria en función de
la existencia o no diabetes mellitus. P1:
permeabilidad primaria, P2: permeabilidad
secundaria, DM: diabetes mellitus, NODM: no
diabetes mellitus. Log rango ns.
33
Basándonos en la no existencia de un acceso vascular
ideal y en la mayor permeabilidad primaria de las
FAVA respecto las FAVP, en los pacientes sin territo-
rio venoso superficial en ambos miembros superiores
apto para un acceso vascular autólogo y con un terri-
torio venoso profundo sin alteraciones, una permea-
bilidad primaria de las FAVP a los 6 meses del 64.8%
es una cifra algo discreta comparada con la permea-
bilidad primaria de las FAVA del 75% (9) pero acep-
table. 
El porcentaje de complicaciones valoradas: infec-
ción, trombosis y robo arterial es mayor en los
pacientes diabéticos respecto los no diabéticos, un
42.4% contra un 30%, pero estas diferencias no son
estadísticamente significativas para ninguna de las
complicaciones valoradas.
Otros autores como Chia et al tampoco apreciaron
un mayor índice de infecciones en las FAVP de
pacientes diabéticos (16). En cambio, el índice de com-
plicaciones si que parece estar en relación con la edad
(17). Windus et al no hallaron diferencias en el índice
de trombosis ni infección respecto los no diabéticos,
aunque estas complicaciones se producían significa-
tivamente antes en los pacientes diabéticos (15).  Van
Hoek et al describieron una mayor frecuencia de robo
arterial en pacientes diabéticos, pero esta característi-
ca depende principalmente de la localización de la
fístula (18). Son interesantes las conclusiones del estu-
dio retrospectivo realizado por Sedlacek et al donde
valoraron los resultados del estudio eco-doppler para
la valoración de acceso vascular preoperatorio en
pacientes diabéticos y no diabéticos. No hallaron
diferencias en el diámetro arterial ni venoso ni en la
velocidad pico sistólica. 
En los pacientes diabéticos era mayor la prevalen-
cia de calcificación vascular. Los resultados no mos-
traron diferencias en la localización de las fístulas ni
tampoco en la permeabilidad de estas. Concluyen que
los pacientes diabéticos parecen ser tan buenos can-
didatos para fístulas arteriovenosas como los no dia-
béticos (19).
La decisión del mejor acceso vascular para cada
paciente no depende solamente de la potencial per-
meabilidad del mismo sino que también de la espe-
ranza de vida del paciente, las comorbilidades aso-
ciadas, preferencias del paciente, coste, número de
revisiones, tiempo de maduración y tiempo previsto
de diálisis (20). 
Conclusiones
La diabetes mellitus no es un factor que influya en
la permeabilidad primaria ni secundaria de las fístu-
las arteriovenosas protésicas húmero-axilares. La
diabetes mellitus tampoco aumenta las complicacio-
nes perioperatorias valoradas: infección, trombosis,
robo arterial sintomático o asintomático. En los
pacientes diabéticos sin territorio venoso superficial
apto para una FAVA y con un sistema venoso profun-
do permeable sin estenosis podemos realizar una
FAVHA con el mismo pronóstico que en un paciente
no diabético.
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Medicina Balear- Vol.22, núm. 3, 2007 Influencia de la diabetes mellitus en la permeabilidad y las complicaciones de
las fístulas arteriovenosas húmero-axilares protésicas


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