Ballesteros, J,A.

Méndez, José María

Orfila Timoner, Jaume

Portela, D.

Villar Redondo, Enrique

Biblioteca Digital de les Illes Balears

Revisión 
Analftica bàsica en 
Reumatologfa 
J.A. Ballesteros, J. Orfila, D. Portela, E. 
Villar, J.M. Méndez 
La Reumatología es la rama de la Medici­
na Interna que estudia las enfermedades 
médicas del aparato locomotor. El diag­
nóstico debe basarse, como en todas las 
especialidades médicas en la historia y ex­
ploración clínicas. Es un error habitual so­
licitar o valorar unas radiografías o análi­
sis sin haber interrogado y explorado ade­
cuadamente al paciente. 
La utilidad del laboratorio adquiere plena 
eficacia cuando existe un juicio diagnós­
tico previo. Como las enfermedades reu­
máticas tienen una etiopatogenia diversa, 
no existen «pruebas reaumáticas» que per­
mitan confirmar o descartar este grupo de 
enfermedades en bloque, o delimitar con 
seguridad un grupo específico de ellas. 
Aunque en los medios hospitalarios, con 
fines de investigación, puede estar justifi­
cado el realizar sistemáticamente una ba­
tería de análisis, en la práctica clínica co­
tidiana sólo se deben solicitar las pruebas 
analíticas que nos puedan ser útiles para: 
— Confirmar o excluir un diagnóstico. 
— Instaurar y vigilar una terapéutica. 
— Controlar la evolución del proceso. 
En este artículo revisaremos únicamente 
las pruebas bioquímicas de uso más ha­
bitual, y al alcance de los médicos gene­
rales, agrupándolas en 4 apartados: 
— Analítica general básica. 
— Pruebas de actividad inflamatoria. 
— Determinaciones específicas. 
— Estudio elemental del líquido articular. 
Departamento de Medicina Interna (Dr. B. Cabrer). 
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. 
Antes de desarrollar los diferentes grupos 
es preciso hacer notar que no existe una 
separación neta entre valores normales y 
patológicos, el concepto de normalidad 
debe ser valorado de forma flexible tenien­
do en cuenta múltiples circunstancias 
(sexo, edad, fármacos, etc.) que pueden 
influir. 
Analítica general 
Una analítica general básica de sangre y 
orina debe realizarse periódicamente por­
que, en ocasiones nos puede proporcio­
nar el diagnóstico (leucosis, policitemia), 
nos informa sobre enfermedades asocia­
das (diabetes, insuficiencia renal) y porque 
nos permitirá vigilar los frecuentes efectos 
secundarios (hematológicos, hepáticos y 
renales) de los tratamientos reumatológi-
cos. 
En la primera visita, sobretodo en las per­
sonas ancianas, es obligada la práctica de 
un proteinograma, ya que el Mieloma fre­
cuentemente debuta como un proceso 
reumático. 
Pruebas de actividad 
inflamatoria 
La inflamación es un fenómeno común en 
gran número de procesos reumáticos. 
Como consecuencia de la actividad infla­
matoria, se eleva un grupo de proteínas 
plasmáticas (proteínas reactivas de fase 
aguda) en grado proporcional a la inflama­
ción existente. Las pruebas más comunes 
para monitorizar estas modificaciones son 
la velocidad de sedimentación globular y 
la proteína C reactiva. 
Velocidad de sedimentación globular 
Refleja fundamentalmente el nivel de fíbri-
nógeno y en menor grado de otras pro­
teínas de la inflamación. Tiene elevacio­
nes muy importantes, sin existir inflama­
ción, en presencia de Gammapatías Mo-
noclonales (Mieloma, etc.). El aumento del 
número de los hematíes y sus alteracío-
171 
nes morfológicas (anisocitosis, acantoci-
tosis, etc.) d isminuyen la V.S.G. 
Únicamente es útil valorar la 1. a hora, el 
límite superior de la normal idad varía con 
la edad y el sexo, pudiéndose simplif icar 
de la siguiente fo rma: 
Edad Hombres Mujeres 
< 6 0 10 15 
>60 15 20 
Aunque la VSG acelerada es la regla en 
la mayoría de los reumat ismos inf lamato-
rios, no es infrecuente que haya excepcio-
nes. Es normal en alrededor del 1 0 % de 
los casos de Artr i t is Reumatoide y Fiebre 
Reumática. 
Por otra parte, debe tenerse presente que 
la elevación puede estar no relacionada 
con el proceso reumático que se está es-
tud iando y ser consecuencia de cualquier 
otro proceso intercurrente (Tabla I). 
TABLA I 
PRINCIPALES CAUSAS QUE MODIFICAN 
LA V.S.G. 
Aumentan: Infecciones 
Inflamaciones 
Neoplasias 
Grandes traumatismos 
Anemias 
Hiperlipidemias severas 
Embarazo 
Disminuyen: Poliglobulias 
Crioglobulinemias 
Proteína C reactiva 
La concentración de esta proteína, que en 
muy bajas concentraciones existe norma-
mente, aumenta rápidamente en caso de 
inf lamación aguda. Sus variaciones guar-
dan paralelismo con las de la VSG, cuan-
do se debe a un proceso inf lamatorio, 
con elevación y normalización más precoz. 
La determinación de la Proteína C reacti-
va es un técnica semicuanti tat iva y total-
mente inespecífica que no ofrece venta-
jas frente a la VSG, por ello no está indi-
cada su realización sistemática. 
Es de util idad en el diagnóstico diferencial 
de un síndrome febril en los pacientes con 
Lupus Eritematoso Sistémico, ya que en 
caso de infección bacteriana intercurren-
te la elevación es más rápida e intensa que 
la de la VSG, hecho que no sucede en 
caso de que la f iebre sea debida a un bro-
te lúpico. 
Pruebas específicas 
La positividad de algunas determinaciones 
analíticas t iene valor para el d iagnóst ico 
de algunos procesos reumáticos pero este 
valor es sólo or ientat ivo, y nunca decisi-
vo dentro de un contexto clínico. 
Ni su sensibi l idad ni la especif icidad son 
totales. 
1.° Ur icemia 
El ácido úrico, que se excreta por el r iñon, 
es el producto final del metabol ismo de 
las purinas. La hiperuricemia puede por 
ello deberse a varios mecanismos (Tabla 
II), entre los que conviene resaltar el tra-
tamiento con diurét icos. Hay relación po-
sitiva entre obesidad e hipertrigliceridemia 
con hiperuricemia. 
La cifra de ácido úrico normal difiere se-
gún la raza, sexo, edad, etc. En España se 
consideran normales los valores inferiores 
a 7 mgrs/100 ce. en el hombre y 6 en la 
mujer. 
La interpretación de los valores de ác. úri-
co debe hacerse con cautela no sólo por 
la mut ip l ic idad de causas que inf luyen en 
TABLA II 
CAUSAS DE HIPERURICEMIA 
Primaria: Gota común 
Anomalia enzimàtica del 
metabolismo del a. úrico 
Secundaria: Insuficiencia renal crónica 
Cetoacidosis diabética 
Enfermedades 
mieloproliferativas 
Psoriasis 
Medicación: diuréticos, 
etambul, citostáticos, salicilatos 
a pequeñas dosis 
Transitoria: Ayuno 
Esfuerzo muscular intenso 
Etilismo agudo 
172 
TABLA III 
CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA 
A. Presencia de cristales de urato sódico en el líquido sinovial o depósito de uratos en los tejidos. 
B. Presencia de dos o más de los siguientes datos: 
1. Por lo menos dos ataques de artritis en una articulación de una extremidad, con comienzo repentino y 
remisión completa en una o dos semanas. 
2. Ataque de Podagra: Artritis de las características anteriores que afecta el primer dedo del pie. 
3. Presencia de un tofo. 
4. Buena respuesta al tratamiento con Colchicina, definida como reducción importante de los signos 
inflamatorios en 48 horas. 
La existencia de los criterios A y/o B, con o sin hiperuricemía, es altamente sugestiva de Artritis Gotosa. La 
Asociación Americana de Reumatismo ha propuesto otros criterios más sensibles y específicos que no 
reproducimos por considerarlos menos útiles en la práctica clínica diaria. 
su nivel, sino porque los métodos de de-
terminación colorimétricos (empleados en 
los autoanalizadores) no son específ icos 
y pueden sufrir interferencias dando cifras 
falsamente elevadas en pacientes tratados 
con Al famet i ldopa, Teofi l ina, etc. 
La hiperuricemía t iene sólo un valor rela-
t ivo en el diagnóst ico de la artritis gotosa 
(Tabla III). No es infrecuente que un epi-
sodio agudo de gota tenga lugar con ci-
fras normales de ácido úrico. Una vez más 
es preciso insistir en que lo más valorable 
es la sintomatología; cuando el cuadro clí-
nico no es característico de gota hay que 
desechar ese diagnóst ico, aunque se de-
tecte hiperuricemía, puesto que hay un 
elevado porcentaje de población con ci-
fras altas de ácido úrico que son asinto-
máticas y que no precisan t ratamiento. 
2.° Ant iestreptol is inas 
La presencia de tí tulos elevados de estos 
ant icuerpos frente a toxinas estreptocóci-
cas es únicamente indicadora de una in-
fección estreptocócica previa. La mayoría 
de las veces se trata de far ingoamigdal i -
t is pero también se elevan en infecciones 
de otra localización (Erisipela, etc.). 
Puede haber elevaciones inespecíficas de 
las antiestreptol isinas (ASLO) en Hepato-
patías crónicas, Hiperlipidemias, Míeloma, 
Leucosis, etc. 
No todas las infecciones estreptocócicas 
producen elevaciones significativas del tí-
tu lo de ASLO, que permanece normal en 
el 2 0 % de los casos. Por otra parte, sólo 
excepcionalmente una faringit is estrepto-
cócica desencadena una Fiebre Reumáti-
ca (FR). 
En la FR se halla una tasa de ASLO por 
encima del título considerado normal (200-
300 U. Todd) en el 8 5 % de los enfermos, 
pero la demostración de este anteceden-
te de infección estreptocócica tiene un va-
lor relativo en el diagnóst ico de esta en-
fermedad (Tabla IV). 
Por lo tanto, una cifra elevada de ASLO 
no significa que el paciente sufra «reuma-
t ismo en la sangre», muchos niños sanos, 
sobre todo en áreas urbanas t ienen tí tu-
los de 400 U. o superiores. El valor de una 
sola determinación es prácticamente nulo. 
En caso de un cuadro clínico sugestivo de 
FR los tí tulos de ASLO crecientes cada 2-
3 semanas const i tuyen una sólida prueba 
de infección estreptocócica, pero la eleva-
ción no refleja el grado de act ividad del 
proceso y las cifras pueden persistir altas 
de 6 a 12 meses. El curso espontáneo de 
la curva de ASLO no se modifica de modo 
signif icat ivo con el t ratamiento. 
3.° Factor Reumatoíde 
El Factor Reumatoíde que se determina 
habi tualmente, es un autoant icuerpo (Ig 
M) dir igido contra inmunoglobul inas del 
t ipo Ig G. Las técnicas clásicas para de-
tectarlo se basan en su capacidad para 
aglutinar partículas de Látex o hematíes 
(Waaler-Rose). La prueba del Látex simpli-
ficada se expresa en cruces ( + a + + + ) 
y es más sensible y por lo tanto menos 
específica. Cuando es positiva está indi-
cado al realizar una titulación, mediante di-
luciones del suero, con la prueba de 
Waaler-Rose (W-R). 
La prueba del Látex es positiva cuando es 
igual o superior a 1 /160 y la del W-R 1 /32, 
173 
TABLA IV 
CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNOSTICO DE FIEBRE REUMATICA 
A. Criterios mayores 
Poliartritis de grandes articulaciones, casi siempre migratoria 
Corea 
Carditis manifestada como insuficiencia cardíaca, cardiomegalia, pericarditis o soplo orgánico 
Nodulo subcutáneo de Meynert 
Eritema marginado 
B. Criterios menores 
— Clínicos 
Fiebre 
Artralgias 
Antecedentes de fiebre reumática o carditis reumática 
— Biológicos 
VSG elevada 
Leucocitosis 
P-R alargado 
C. Criterio adicional 
Evidencia de infección estreptocócica previa en forma de aumento de las ASLO o de otros anticuerpos 
antiestreptocócicos, frotis faríngeo positivo para el estreptococo del grupo A o Escarlatina reciente. 
Según la American Heart Association, la presencia de dos criterios mayores o de dos menores y uno mayor 
son indicativos de alta probabilidad de padecer fiebre reumática, y más si hay criterio adicional. 
cifras de 1 /80 y 1 /16 respect ivamente son 
dudosas. 
La detección del F. Reumatoide es impor-
tante para el diagnóstico de la Artrit is Reu-
matoidea pero teniendo en cuenta que 
sólo es detectable en un 70-80% de ca-
sos, denominados formas seroposit ivas. 
Además de las formas seronegativas, que 
suelen tener mejor pronóst ico, puede ser 
negativa durante los pr imeros meses de 
evolución y es f recuente que al entrar en 
remisión, también desaparezca. 
Hay una creciente incidencia de posit ivi-
dad del Factor Reumatoide en personas 
sanas en relación a la edad. En sujetos sa-
nos de edad avanzada la prueba del Lá-
TABLA V 
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADAS AL FACTOR REUMATOIDE 
Enfermedades reumáticas: Artritis Reumatoidea 
Lupus Eritematoso Sistèmico 
Síndrome de Sjogren 
Esclerodermia 
Conectivopatía Mixta 
Infecciones: Endocarditis Bacteriana Subaguda 
Sífilis 
Tuberculosis 
Lepra 
Mononucleosis 
Hepatitis 
Tripanosomiasis 
Leishmaniosís 
Enfermedades respiratorias: Asbestosis 
Silicosis 
Fibrosis Pulmonar Idiopàtica 
Neoplasias: Principalmente después de irradiación o quimioterapia 
Disproteinemias: Mieloma 
Macroglobulinemia de Waldenstrom 
Púrpura Hipergammaglobulinémíca 
Leucemias y Linfomas 
Diversas: Sarcoidosis 
Cirrosis Hepática 
Trasplante renal 
174 
tex puede ser posit iva, a tí tulos bajos, en 
más del 4 0 % . 
Muchas otras enfermedades, reumatoló-
gicas o no, pueden cursar con Factor Reu-
matoide posit ivo (Tabla V). 
4.° Ant icuerpos ant inucleares 
Normalmente el organismo reconoce a 
sus propios componentes, si se alteran los 
mecanismos que previenen la autoagre-
sión se producen los autoanticuerpos, que 
caracterizan a las denominadas enferme-
dades autoinmunes. Especial importancia 
en Reumatología t ienen los ant icuerpos 
frente a los dist intos const i tuyentes anti-
génicos del núcleo celular, que se deno-
minan Ant icuerpos Ant inucleares (AAN). 
Las células L.E. son manifestación de la 
presencia de los A .A .N . Se trata de leu-
coci tos polinucleares que han fagoci tado 
restos de cromat ina de núcleos leucocita-
rios destruidos por la acción de los A .A .N . 
La búsqueda de estas células mediante la 
incubación in v i t ro de sangre periférica o 
médula ósea es una técnica laboriosa de 
valoración únicamente cualitativa y por lo 
tanto de interpretación subjetiva y difíci l . 
Por t odo ello ha sido susti tuida por la de-
tección de los A .A .N . mediante técnicas 
de inmunof luorescencia indirecta. Es una 
determinación muy sensible, sencilla y 
TABLA VI 
PATRONES DE FLUORESCENCIA DE LOS 
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 
Tipo de 
fluorescencia Diagnóstico probable 
Periférico LES 
Homogéneo LES 
Artritis Reumatoidea 
Esclerodermia 
Moteado LES 
Sjogren 
Conectivitis Mixta 
Polimiositis 
Nucleolar Esclerodermia 
cuantif icable por diluciones seriadas. El tí-
tu lo es signif icat ivo a partir de 1/50. 
La presencia de diferentes ant icuerpos a 
los componentes nucleares determina 
unos patrones de inmunofluorescencia 
que pueden tener cierto valorar en la orien-
tación diagnóstica (Tabla VI). No es infre-
cuente que varios patrones se superpon-
gan al coexistir en el suero anticuerpos de 
di ferente especif ic idad. 
Aunque los A . A . N . son un dato inespecí-
f ico que puede dar falsos posit ivos, su in-
cidencia aumenta con la edad, y falsos ne-
gat ivos, es indudable que se trata de una 
técnica de gran valor en el diagnóst ico de 
las enfermedades reumáticas (Tabla VII). 
TABLA VII 
PORCENTAJE DE AAN EN VARIAS ENFERMEDADES Y EN INDIVIDUOS NORMALES 
Lupus Eritematoso Sistémico 95-100% 
Conectivopatía Mixta 95% 
Hepatitis Lupoide 95% 
Escleroderma 75-80% 
Raynaud 30% 
Artritis Reumatoidea 25-60% 
Artritis Reumatoidea Juvenil 15-30% 
Síndrome de Felty 95-100% 
Síndrome de Sjogren 40-75% 
Lupus Discoide Crónico 15-50% 
Dermatomíositís-Polimíositís 10-30% 
Periarteritis Nodosa 15-25% 
Fiebre Reumática 5% 
Miastenia Grave 10-15% 
Arteritis de Horton 10-20% 
Medicamentos 50% 
Neoplasias 20% 
Pacientes en Diálisis Crónica 20% 
Normales 5% 
Normales mayores de 65 años 10-40% 
Familiares de pacientes con LES 25% 
175 
TABLA Vili 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL LIQUIDO SINOVIAL 
Tipo Normal No Inflamatorio Inflamatorio Séptico 
Etiologías 
Aspecto 
Viscosidad 
Coágulo de mucina 
Glucosa 
Leucocitos/mm 
Polinucleares 
Cristales 
Transparente 
Alta 
Firme 
Normal 
<200 
<25% 
Artrosis 
Traumas 
Transparente 
Alta 
Firme 
Normal 
200-2.000 
>25% 
Conectivopatías 
Gota. Pseudogota 
Ligeramente opaco 
Baja 
Friable 
Algo descendida 
2.000-100.000 
25-75% 
En Gota y 
Condrocalcinosís 
Infección 
Opaco 
Baja 
Friable 
Muy baja 
>100.000 
>75% 
La posibilidad de identificar de manera ais-
lada a los diferentes A . A . N . ha demostra-
do que algunos de ellos aparecen predo-
minantemente en una enfermedad concre-
ta. Por ello ante la posit ividad de la prueba 
de los A .A .N . , se pueden realizar poste-
riores técnicas inmunológicas que cuanti-
f iquen los dist intos Ant icuerpos Ant inu-
cleares: Ant i -cuerpos ant i-D.N.A., anti-
E.N.A., anti-nucleolares, etc., de los que 
a su vez se pueden diferenciar anticuer-
pos contra diferentes fracciones ant igéni-
cas: anti-D.N.A. nat ivo, ant i -Sm, anti-
R.N.P., etc. Está fuera de lugar el exten-
dernos en el estudio pormenorizado de es-
tos ant icuerpos, pero es opor tuno recor-
dar que se puede lograr una alta especif i-
cidad diagnóstica al tener cada enferme-
dad su peculiar perfil serológico. 
5.° A n t í g e n o H.L.A. B 27 
Este antígeno de histocompat ib i l idad se 
asocia con alta frecuencia a la Espondil i-
t is Anqui lopoyét ica (90%) y otras enfer-
medades afines: Síndrome de Reiter 
(76%) artropatía de las Enteropatías infla-
matorias (75%) etc., que se denominan 
globalmente Espondartritis Seronegativas, 
por la negatividad constante del Factor 
Reumatoide. 
La determinación de este marcador gené-
t ico t iene indiv idualmente una uti l idad 
muy l imitada por el alto porcentaje de fal-
sos posit ivos y falsos negativos. La posi-
t iv idad del H.L.A. B 27 no debe tomarse 
en consideración como base de n ingún 
diagnóst ico ya que es posit ivo en el 6 % 
de la población general. Si el d iagnóst ico 
clínico es evidente, la presencia o ausen-
cia de este antígeno no cambia nada, ni 
t iene implicaciones pronosticas o terapéu-
t icas. 
Análisis del líquido articular 
En condiciones normales las articulaciones 
cont ienen pequeñas cant idades de líqui-
do que en el curso de diversas alteracio-
nes, tanto mecánicas como inflamatorias, 
de las estructuras sinoviales, se incremen-
ta considerablemente originándose derra-
mes sinoviales muy fáciles de evacuar. 
Además de enviar una muestra a Micro-
biología, para cul t ivo si se sospecha una 
artritis infecciosa, unas elementales deter-
minaciones bioquímicas permiten encua-
drar el proceso articular dentro de gran-
des grupos diagnóst icos (Tabla VIII). 
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Analítica básica en Reumatología

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