Trabalho de projeto de mestrado em Bioestatística, apresentada à Universidade de Lisboa, através da Faculdade de Ciências, 2015As doenças oncológicas são um dos principais problemas a nível mundial, sendo a segunda principal causa de morte em Portugal apenas atrás das doenças do aparelho circulatório.
O cancro foi a segunda causa de morte na União Europeia em 2006, seguindo as doenças cardiovasculares e tendo sido responsável por cerca de duas em cada dez mortes nas mulheres (23%) e três em cada dez nos homens (29%).
Apenas no ano de 2005 estima-se que tenham sido perdidos mais de 17 milhões de anos vida ajustados pelas incapacidades devido ao cancro na região europeia da Organização Mundial de Saúde. Segundo as estimativas da Organização Mundial de Saúde os novos casos de cancro no mundo aumentaram em 2012 e as projeções antecipam um aumento considerável para 19,3 milhões de novos casos por ano até 2025.
Devido ao envelhecimento da população espera-se que este número aumente se não forem tomadas medidas.
Os cancros da mama, colo do útero e colorretal são uma causa importante de morbilidade e mortalidade na União Europeia. Nas mulheres estes três cancros são responsáveis por cerca de um em cada dois (47%) novos casos de cancro e por uma em cada três (32%) mortes por cancro ao passo que nos homens o carcinoma colo-rectal é responsável por cerca de um em cada oito (13%) novos casos de cancro e uma em cada nove (11%) mortes o que vem aumentar a importância da implementação de programas de rastreio.
Em Portugal a situação é semelhantes com o cancro a ser a segunda cause de morte, seguindo as doenças cardiovasculares, sendo responsável por 21,1% dos óbitos.
Nas mulheres o cancro da mama é a primeira causa de morte por cancro sendo responsável por 15,9% das mortes.
Muitas vezes os médicos não conseguem explicar porque é que uma pessoa desenvolve cancro e outra não. No entanto, a investigação demonstra que determinados fatores de risco aumentam a probabilidade de uma pessoa vir a desenvolver cancro. Atualmente a tendência é de diminuição da mortalidade por cancro da mama e esta passa sobretudo pela prevenção primária. Este tipo de medida é a estratégia mais económica e eficaz no controlo do cancro e estima-se que cerca de um terço de todos os cancros possam ser evitados se forem alterados ou evitados os principais fatores de risco como o tabagismo, o consumo de álcool, exposição à luz solar, radiação ionizante, determinados químicos e outras substâncias, alguns vírus e bactérias, dieta pobre, o escasso consumo de frutas e legumes, falta de atividade física ou excesso de peso. Contudo, ter um fator de risco ou vários não implica que a doença se desenvolva. Muitas mulheres com vários fatores de risco nunca desenvolveram a doença enquanto outras que desenvolveram a doença, aparentemente, não sofriam de qualquer fator de risco.
No entanto, também a prevenção secundária pode levar à diminuição da incidência de alguns tipos de cancro mediante deteção e tratamento das suas lesões precursoras.
O rastreio consiste na procura ativa de uma doença ou condição precursora de doença em indivíduos presumivelmente saudáveis em risco de desenvolver a doença, de modo a permitir terapêutica precoce.
Existem dois tipos de rastreio distintos, o populacional, no qual as pessoas em risco são convidadas a ser submetidas a rastreio, e o oportunista, que ocorre quando se aproveita para sugerir a indivíduos que recorrem aos Cuidados de Saúde Primários por outro motivo.
De um modo geral os programas de rastreio organizado são mais eficazes do que os rastreios oportunistas sendo mais económicos, mais fáceis de avaliar e, se necessário, mais fáceis de suspender.
Apesar de tudo, na União Europeia só menos de metade dos exames são efetuados no âmbito de programas populacionais que proporcional o enquadramento adequado para a implementação da garantia de qualidade exigida nos termos da recomendação do Conselho Europeu.
Rastreio é o processo seletivo para a deteção de formas precoces da doença em indivíduos assintomáticos, visando a melhoria do prognóstico da doença e a redução da mortalidade.
O rastreio oncológico pressupõe uma sequência de intervenções em tempo útil e de forma integrada desde a identificação da população alvo até à terapêutica e vigilância após tratamento para detetar o cancro com o objetivo de reduzir a mortalidade e, em alguns casos, a sua incidência.
Como o cancro é uma doença potencialmente letal o objetivo principal do rastreio oncológico é a redução da mortalidade por cancro e a avaliação da sua eficácia deve ser feita com base nesta característica. No entanto, nessa avaliação é importante considerar outras consequências importantes como a utilização de recursos de saúde e o impacto na qualidade de vida.
A evidência atual é consensual sobre a utilidade de programas de rastreio do cancro em várias áreas, incluindo, no cancro da mama.
O rastreio oncológico também acarreta várias limitações. Logo à partida baseiam-se as decisões nos benefícios populacionais em detrimento dos benefícios individuais, realizando testes num grande número de indivíduos assintomáticos, dos quais a grande maioria, não tem a doença em cause e só uma pequena parte usufruirá de benefícios pela deteção precoce do cancro.
Outro problema deve-se à acuidade dos testes, mais concretamente, à existência de falsos positivos e falsos negativos. Maioritariamente as pessoas aceitam ser rastreadas pela segurança transmitida por um resultado negativo o que tornaria este o resultado ideal. No entanto, atendendo às características do teste utilizados, perante um resultado negativo, existe sempre possibilidade de se tratar de um falso negativo e a pessoa ter a doença em causa, o que leva a uma falsa sensação de segurança e possível atraso no diagnóstico e tratamento.
Para contrariar esta limitação tendem a usar-se testes com maior sensibilidade mas existe um aumento inerente do número de falsos positivos que por sua vez causam ansiedade, rotulagem do individuo e investigação adicional desnecessária com os riscos, custos e limitações associados.
Contudo, na Europa, a mortalidade relativa ao cancro da mama reduziu 19% entre 1989 e 2006 devido à implementação das medidas de prevenção estratégica e a uma maior eficácia na terapêutica.
Uma medida de prevenção é a mamografia de rastreio e em 2003, o Conselho da União Europeia recomendou a todos os estados membros que as mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos deveriam efetuar rastreio de dois em dois anos.
A mamografia de rastreio provou ser o método mais eficaz. Esta é muito importante pois consegue detetar o cancro da mama mesmo antes da sensação de caroço na apalpação.
O presente estudo foi desenvolvido em parceria com a Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva e de Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e o seu principal objetivo é identificar o perfil das mulheres que apresentam um maior atraso relativamente ao rastreio entre mamografias consecutivas. Isto é, as mamografias deveriam ser efetuadas de dois em dois anos, e o objetivo é identificar o perfil das mulheres que mais tempo deixam passar após a marca dos dois anos. Para traçar o perfil da mulher usaram as variáveis disponíveis e tiveram-se em conta os mais comuns fatores de risco de cancro da mama. O objetivo de identificar estas mulheres é perceber se existe algum fator comum explicativo que se possa introduzir no rastreio para que estas cumpram os dois anos.
Para modelar os tempos foi usado o modelo de Prentice-Williams-Peterson (PWP), uma extensão do Modelo de Regressão de Cox.
Da população inicial (n=41.361) 1.926 mulheres foram incluídas no estudo. Todas as variáveis significativas provaram ter um efeito protetor em relação ao tempo de não rastreio da mulher. Mulheres que usam contraceção hormonal apresentam um decréscimo no tempo de não rastreio de 8,5% quando comparadas com mulheres que não usam contraceção hormonal. Mulhers com índice de massa corporal dentro do intervalo [25;30[ fazem mamografias de rastreio 13,5% com menos atraso quando comparadas com mulheres com índice de massa corporal considerado normal, [18.5;25[. Enquanto que mulheres com índice de massa corporal superior a 30kg/m2 apresentam um tempo de não rastreio inferior em 24,7% quando comparadas com mulheres com índice de massa corporal considerado normal.Cancer is a major cause of suffering and death in the European Union. Every year around 3.2 million Europeans are diagnosed with cancer. In women, every year, there is about 331,000 cases and 90,000 deaths due to breast cancer. A burden that is expected to grow even further due to demographic trends in Europe.
But with regular and systematic examinations, using evidence-based screening tests followed by appropriate treatment, it is possible to reduce cancer mortality and improve the quality of life for ones that are suffering from cancer by detecting cancer at earlier stages, when it is more responsive to less aggressive treatment.
In December 2003, the European Council unanimously adopted a set of cancer screening fundamental principles as best practice in early detection of cancer. This Council recommended to all member states that they should screen for breast cancer every woman aged between 50 and 69 years old.
Although in Portugal, screening started in the 90’s due to a pilot program where it was said that all women between 45 and 69 years old should be screened it was only in 2003 due to the European Council guideline that Portugal adopted screening with a mammogram on a biennial basis for women between 50 and 69 years old.
Mammogram screening is the only screening method that has proven to be effective. It can reduce breast cancer mortality by 20 – 30% in woman over 50 years old in high-income countries (when the screening coverage is over 70%) and is has also been associated with less disabling treatments and better quality of life after treatment.
The present work was developed in partnership with the Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva e de Saúde Pública, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, where the main goal is to identify the profile of women who have a longer screening delay between consecutive mammograms in primary health care units. To study the screening delay it used the Prentice-Williams-Peterson (PWP), an extension to the Cox regression model. From the initial population (n=41,361) 1,926 women were included. All the significant variables prove to have a protective impact on the screening delay. Women who uses hormonal contraception have an 8.5% decrease on the delay when comparing with women who do not use hormonal contraception. Women with BMI in [25 ; 30[ do screening mammograms 13.5% times with less delay when comparing to women with “normal” BMI ([18.5 ; 25[).While women with BMI ≥ 30 do screening mammograms 24.7% with less delay when comparing to women with “normal” BMI ([18.5 ; 25[)
