Hensikt: Hovedhensikten med denne studien var å undersøke forekomst av uoverensstemmelser i legemiddellistene hos pasienter med kompleks behandling ved innleggelse på Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Ullevål. Det ble videre undersøkt i hvilken grad legemiddelrelaterte problemer (LRP) ble oppdaget av klinisk farmasøyt ved sengeposten som følge av identifiserte uoverensstemmelser, og om eventuelle LRP kunne kobles til innleggelsesårsak. Metoder: Pasienter med minst fire faste legemidler fra to ulike terapiområder ble fortløpende inkludert i perioden 01.09.14-15.02.15. Første del av «integrated medicines management» ble benyttet til samstemming av legemiddellister, ved enten standardisert legemiddelintervju eller ved innhenting av aktuelle legemiddellister fra relevant omsorgsnivå. Legemiddelliste, journalført av lege ved innleggelse på sykehuset, ble sammenlignet med legemiddelliste kartlagt av masterstudent ved legemiddelintervju/kontakt med relevant omsorgsnivå. Manglende svar mellom disse listene ble registrert som uoverensstemmelser. En klinisk farmasøyt utførte standardiserte legemiddelgjennomganger basert på oppdaterte legemiddellister og kartla potensielle LRP. Andel (%) av potensielle LRP identifisert som følge av påviste uoverensstemmelser ble målt, og det ble foretatt en enkel, tverrfaglig vurdering om det var «mulig» eller «usannsynlig» sammenheng mellom påviste LRP og innleggelsesårsak(er). Ved innleggelse ble det tatt blodprøver av samtlige pasienter for farmakogenetisk analyse av CYP2D6 ved Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus, og resultatene fra denne analysen ble tatt med i vurderingen om LRP hadde mulig sammenheng med innleggelsesårsak(er). Resultater: Totalt 120 pasienter ble inkludert i studieperioden (60 av hvert kjønn). Det ble avdekket minst én uoverensstemmelse hos 94,2 % av pasientene. Av de 1359 LRP som ble registrert av klinisk farmasøyt ble 99 (7,3 %) oppdaget som følge av identifiserte uoverensstemmelser. Totalt 25 pasienter (20,8 %) ble vurdert å ha LRP som kunne ha «mulig sammenheng med innleggelsesårsak». For to av pasientene ble LRP avdekket og sammenheng med innleggelsesårsak vurdert som «mulig» på grunn av informasjon om CYP2D6-genotype. Konklusjon: Denne studien avdekket at mer enn 9 av 10 indremedisinske pasienter med kompleks behandling hadde minst én uoverensstemmelse i sine legemiddellister ved sykehusinnleggelse. En vesentlig andel av LRP og LRP-assosierte innleggelser ble identifisert som følge av korreksjon av legemiddellister ved samstemming. Dette viser at uoverensstemmelser kan ha stor klinisk betydning, ikke bare for legemiddelbehandlingen i seg selv, men også for å sikre at viktige LRP blir oppdaget og håndtert i forbindelse med sykehusinnleggelser
