Duncan Green and Mohga Kamal-Yanni analyse the latest developments in Worm Wars

Green, Duncan

Kamal-Yanni, Mohga

LSE Research Online

How accurate is this graph?Deworming Delusions in the Search for Scientific CertaintyDuncan Green and Mohga Kamal­Yanni analyse the latest developments in Worm Wars. Should I blog about things that are way over my head? Well it’s never stopped me in the past……My LSE colleague and Director of  the Firoz Lalji Centre for Africa, Tim Allen, along with MelissaParker and Katja Polman have edited an  issue of  the Journal of Biosocial Science on  ‘BiosocialApproaches  to  the Control  of Neglected Tropical Diseases’.  It’s  open access and worth a  skim,because even though it’s health­techie, it contains some pretty explosive stuff.In particular, Allen and Parker lob another can of petrol on the ‘Worm Wars’ fire with ‘DewormingDelusions’ a damning account of the way routine deworming has become an iconic developmentintervention in East Africa on the basis of highly questionable evidence and dodgy ethics.To  recap,  deworming  school  age  children  is  claimed  toimprove  attendance  rates,  and  so  educationalattainment.  A  famous  2004  study  by  Michael  Kremerand  Edward Miguel  using  data  from  Kenya  in  the  late1990s  found  a  reduction  in  absenteeism  of  25%,following  deworming  with  albendazole  at  6­monthintervals. On the basis of this study, a vast  industry wasfounded – ‘According to the Gates Foundation, this is thelargest  public  health  programme  ever  attempted.  Therelevant  tablets are being donated  in huge quantities byleading  pharmaceutical  companies,  and  free  preventivechemotherapy is being rolled out on a massive scale, withcountries in Africa setting the pace.’But  that  edifice  is  pretty  shaky.  First  Allen  and Parker  review  the many  conflicting  studies  andconclude:‘Assertions  about  the  effects  of  school­based  deworming  are  over­optimistic.  The  results  of  amuch­cited  study  on  deworming  Kenyan  school  children,  which  has  been  used  to  promote  theintervention,  are  flawed,  and  a  systematic  review  of  randomized  controlled  trials  demonstratesthat deworming is unlikely to improve overall public health.’Tim  is  an  anthropologist  and  so  spends  a  lot  of  time  investigating  how  people  on  the  groundunderstand what is going on. His approach is the exact opposite of trying to distil an impersonal,decontextualized  ‘scientific  truth’  about  the  efficacy  or  otherwise  of  drug  programmes  –  hehighlights the human dimension and concludes:‘There  are  social  problems  arising  from  mass  drug  administration  that  have  generally  beenignored.  Notably,  there  are  serious  ethical  and  practical  issues  arising  from  the  widespreadpractice of giving tablets to children without actively consulting parents.’It was this second aspect that got my attention (I really cannot follow the endless to and fro overmethodology  between  protagonists  in  the  Worm  Wars).  The  authors  point  to  a  WHOrecommendation  in School  Deworming  at  a  Glance:  ‘Don’t  waste  time  and  resources  trying  toexamine each school or child. Deworming drugs are safe and can be given to uninfected children.No individual diagnosis, or assessment of each school is needed.’ The trouble is that:‘Research carried out  in Uganda and Tanzania has shown that deworming tablets can have side­effects, which are viewed as serious in local terms. Many children complained of stomach upsetsafter  being  treated  in  schools,  some  adults  were  incapacitated  for  days,  and  there  wereuncorroborated  rumours  that  a  few  individuals  had  died.  Such  experiences  and  stories  led  towidespread anxiety and fear, and fostered rumours about the real purpose of the treatments. Theyalso prompted a different kind of resistance in the form of a refusal to distribute or take the tablets,and  occasionally  confrontations with  angry  parents. …  If  schools  in  a  high­income  setting wereinstructed to treat all children with a drug regime that would only benefit a minority, it would raiseconcerns.  Indeed,  it  would  probably  be  viewed  as  completely  unacceptable  to  roll  out  suchtreatment without securing the consent of parents beforehand.’But  for  the  Worm  War  battlers,  the  authors  conclude  ‘the  issue  at  hand  is  the  divergentinterpretations  of  data  published  in  an  old  paper,  rather  than  the  actual  effects  of  dewormingpolicies on African children and their relatives’.My  impressions  from  all  this?  That  the  solidity  of  ‘evidence­based  policy’  is  often  much  moretenuous than is claimed – what is presented as ‘hard evidence’ is often contested just as fiercely asany historical or social science claim. The search for scientific certainty can easily lead researchersinto  ignoring  the  ‘biosocial’ –  the  interplay of norms, practices, opinion, politics and power  thatshapes  how  any  apparently  neutral  intervention  plays  out.  And  maybe  that  we  need  moreanthropologists as well as medics and economists.ISNTD interview: Pr. Tim Allen (LSE)Other  essays  in  the  issue  address  this  wider  point.  In  the  introduction  on  the  wider  topic  of“neglected tropical diseases”, the editors say:‘Social  priorities,  social  relations  and  social  behaviour  profoundly  influence  the  design,implementation  and  evaluation  of  control  programmes.  Yet,  these  dimensions  of  neglect  are,themselves,  neglected.  Instead,  emphasis  is  being  placed  on  preventive  chemotherapy  –  atechnical, context­free approach which relies almost entirely on the mass distribution of drugs, atregular intervals, to populations living in endemic areas.’I asked one of Oxfam’s health gurus, Mohga Kamal­Yanni, for her views, and got this in response:‘I share a lot of their concern on programmes that ignore the local (and medical actually) realitiesand  needs.    The  world  faced  the  same  issue  in  responding  to  Ebola.    Donors  wanted  to  rushworkers in space suits to tell communities what to do and tell patients to come to treatment centres(where people knew they would die).  It took few valuable months for donors and governments torealise  that  they  had  to  first  understand  the  local  reality  and  to  engage  people  in  planning  andperforming activities.Worms  eat  away  kids’  nutrients  and  therefore  negatively  affect  their  health  and  their  cognitiveabilities.   Deworming programmes could be beneficial  to kids’ health and education  if  they wereimplemented with local knowledge and participation.   Like many development programmes, it  isnot a question of what, but how.I loved that somebody critiques the perception of “community” as a homogenous group that lovesand cares for each other.  Such beliefs are also widely accepted even within NGOs, as if people inthe South are different from people here. I remember  in the 80s an Oxfam engineer was shot atbecause  of  disputes  over  the  site  of  the  water  projects  in  a  small  isolated  village.    For  me“community” equals power relations whether that grouping of people is a remote village in SierraLeone or a neighbourhood in London.Pr. Tim Allen (London School of Economics): Worm WarsHowever,  I disagree with  the authors on  their analyses of  the concept of  “neglected diseases”.    Ithink  the  concept  has  been  very  useful  in  raising  attention  and  investment  in  research  fortreatment  of  diseases  such  as  TB  and  sleeping  sickness,  where  the  only  options  available  fordoctors have been very old complicated regimes or even toxic medicines. In reality these diseaseshave  been  way  off  the  radar  screen  of  pharmaceutical  companies  because  they  will  not  makeprofits from selling a medicine to a poor African patient. It is only now, after much global effort,including by civil society, that governments, the pharmaceutical industry and philanthropist haveengaged in researching new diagnostics and medicines for these diseases.  It is worth noting thatsome  of  the  medicines  used  for  deworming,  like  albendazole,  were  actually  developed  forveterinary use (where profit is possible) and are very cheap to produce.  “Neglected diseases” arethe stark example of the failure of the current global R&D system to produce health technologiesneeded  for  public  health.    The  system  is  driven by  commercial  profits  based  on pharmaceuticalcompanies’ monopoly on medicines.I wish I had time to blog about socio­medical interventions!’Well  now  she  has  –  note  to  colleagues,  careful  when  sending me  interesting  emails,  you  neverknow where they’ll end up……The article was first published on Oxfam’s From Poverty to Power blog.Dr  Duncan  Green  is  a  Senior  Strategic  Adviser  for  Oxfam GB  and  a  Professor­in­Practice  atLSE.Dr Mohga Kamal­Yanni is a Senior Health and HIV Policy Adviser for Oxfam GB. The views expressed in this post are those of the authors and in no way reflect those of theAfrica at LSE blog or the London School of Economics and Political Science.

Deworming delusions in the search for scientific certainty

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

LSE Research Online