Trabalho de Conclusão de Curso - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Tocoginecologia, Curso de Medicina, Florianópolis, 198

Miyamoto, Fernando Yasuyuki

Portuguese

RCAAP - Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal

Doença hipertensiva específica da gravidez - estudo retrospectivo de 36 casos internados no Hospital São José.

Repositório Institucional da UFSC

. 1 NINISTÉRIU DA EDUCAÇÃO E CULTURA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEI>ARTANIENTo NATERNU INFANTIL DISCIPLINA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA \U DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 56 CASOS INTERNADOS NO HOSPITAL SÃO JOSE4 I 1 ~ ` NINISIERIQ DA EDUcAçAo E CULTURA / UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANIA CAIARINA DEFARIANENTo~ NAIERNQ INFANTIL I //(X DISCIPLINA DE GINEcoLocIA E oEsIEIRIcIA DEcIo EAsso - 7610221-I + FERNANDO YASUIUKI NIYANOIO - 7815416-2 + DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 36 CASOS INTERNADOS NO HOSPITAL SÃO JOSÉ ` + Doutorandos de Medicina, estagiafíos do Hospital São José - Criciuma - SC.Agradeoimentoáé Dr. Qlavo Sartori Dr. Júlio Manfredini Dr. Humberto Amante In Dr. Marclo ZaccaronI Dr. Julio Márcio RochaDOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 56 CASOS INTERNADOS NO HOSPITAL SÃO JOSE 83/l Criciuma-SC.\ _! f1.l RESUMO No período de 18 meses, de junho de 1.981 a dezembro de 1.982, foram avaliados 56 casos de gestantes portadoras de Doen- ça Hipertensiva Específica da Gravidez, com a finalidade de se efetuar um estudo retrospectivo quanto a incidência, conduta te- rapêutica e cbstetrica, evolução, morbidade e mortalidade mater- no-fetal. A idade das pacientes variou de 15 a 45 anos, sendo que em 52 por cento das pacientes a faixa etária encontrava-se entre 15 e 25 anos de idade. Metade das gestantes eram primiges- tas. No momento do diagndstico, em 69,5 por cento dos casos a i- dade gestacional encontrava-se entre 28 e 57 semanas. A gravida- de do processo toxêmico foi avaliada atraves da pressão arterial do edema e da proteinuria. Foi observado uma evolução favorável na maioria dos casos quando submetido ao esquema terapêutico ba- seado principalmente na Alfa-Metil-Dopa como agente anti-hiperê tensivo. A resolução do parto se efetuou principalmente atraves da via vaginal. Não houve Óbito materno apesar da incidência de graves complicações como Insuficiência Renal Aguda, DPP, etc. Dos casos estudados, em 12 o peso do recem-nascido a termo era inferior a 2.500 g. A morte fetal esteve presente em 4 casos.\fl.2 A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez juntamente com as hemorragias e as infecções, constituem as mais frequentes e graves complicações da gestação humana. 0 quadro caracterizado por hipertensão, edema e proteinuria instala-se em geral na segunda metade da gestação, particularmen te no ultimo trimestre. 0 principal elemento da tríade sintomãti ca para a identiíicação do processo toxêmico e a elevação da pressão arterial acima de 140 X 90 mmHg, ou o aumento de 50 mmHg para a pressão sistõlica e de 15 mmHg para a pressão diastõlica ~ .' . ' . ~ em relaçao aos niveis pressoricos antes da gestaçao. A alteração fisiopatolõgica e caracterizado por um espasmo arteriolar periférico e dos vasos de capacitãncia, atingindo os diversos setores do organismo variando de grau e extensão confoz me a intensidade e o tempo de atuação do processo hipertensivo. Hesultando na contração do volume plasmatico circulante. 0 evento inicial que desencadeia o vaso espasmo arteriolar e ainda desconhecido. A hipertensão arterial durante a gestação mesmo quando em ci fras moderadas, pode predispor a varias complicações tais como: sangramento de aneurismas cerebrais, dissecção de aorta, partos prematuros, morte fetal, recem-nascido de baixo peso, aumento da mortalidade perinatal. Nas pacientes sabidamente hipertensa an- tes da gravidez, o risco de desenvolver a toxêmia gravidica esta aumentado de 4 a 5 vezes, e a mortalidade perinatal superior a 50 por cento. Portanto, a gestante hipertensa deve ser conside- rada de alto risco, devendo ser seguida durante a gravidez, par to e puerperio. Carece também de especial atenção o recem-nasci- do em face das multiplas agressões ao qual são expostos. Para o acompanhamento dessas gestantes, sabidamente toxëmi- cas, salienta-se alem da avaliação clinica constante, a dosagem do estriol urinário pana avaliação da função placentária e condi ções fetais, dos niveis de uréia e acido urico, dosagens seriada de proteinfiria e fundoscopia ocular. Através do controle pre-natal, observando-se aos itens acima citados, sob condições favoráveis, o parto devera ser induzido entre a 57 e a 58 semana. Quando o controle da hipertensão arte rial for dificil, mantendo-se em niveis criticos, ou quando se estiver presente diante de uma das complicações da toxemia, a gestação podera ser.intenrompida entre a 509 e 34? semana.fl.3»| Na conduta obstetriua tem preferência a via vaginal, estando reservado o parto cesário para os casos com complicações severas. 0 esquema terapêutico anti-hipertensívo e bastante controveg so, havendo consenso no emprego de algumas normas gerais como a restrição salina, repouso, dieta adequada, sedação. O emprego de diureticos ( furosemida ) deveria ser reservado para os casos complicados com urgências cardiologicas, como a ICC e o edema Ê gudo de pulmão. Quanto ao emprego do anti-hipertensivo, eles vi sam manter a pressão arterial ao redor de 160 X 100 mmHg, que de certo modo previne das c mplicações mais graves da toxemia. A hi pertensão quando presente nos primeiros trimestres da gestação, deveria ser evitado o uso de anti-hipertensivos. Mas quando o u- so deste for inevitável, da-se a preferência a Alfa-Metil-Dopa ( 250 mg de l a 5 vezes ao dia ), ou em segunda escolha a reser- pina ( dose - 0,25 mg duas vezes ao dia ). Quando esta terapêuti ca falha, emprega-se o Beta-Bloqueador com a dosagem inicial de l0 mg ao dia. As drogas anti-hipertensivas devem ser suspensas 2 a 3 dias antes da indução do parto ou da cesariana. Quando do uso precoce na gestação da Alfa-Metil-Dopa, inici- ando-se ao redor da 169 a 209 semana, os recem-nascidos possuem estatisticamente o perímetro cefalico inferior a media em geral. No entanto, o acompanhamento dessas crianças até a idade de 6 anos tem mostrado diferenças pouco significativas no desenvolvi- mento intelectual. Constitui a Alfa-Metil-Dopa a droga de esco- lha quando se necessita de um agente hipotensor para uso prolon- gado. Nas urgências hipertensivas ( na vigência de edema agudo de pulmão, AVC, hemorragia retiniana ) o emprego da hidralazina tem sido preferida, principalmente quando os niveis tensionais dias- tolicos exedem a ll0 mmHg. Mais recentemente, tem sido utilizado com certo entusiasmo o diazoxido. Diante da Eclosão do quadro convulsivo, volta ao arsenal te- rapêutico como droga de primeira escolha o sulfato de magnésio.flI4 OBJETIVO 0 objetivo do presente trabalho foi o estudo das pacientes portadoras da Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, pro- curando focalizar a incidência, conduta terapêutica e obstêtri. ca, evoluçao, morbidade e mortalidade materno-fetal. MATLRIAL E MÉTODO 0 material de estudo constou dos prontuários de 36 pacientes com diagnostico de Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, internados no Hospital São Jose - Criciuma - SC., no periodo de Junho de 1.981 a Dezembro de 1.982. Consideramos a hipertensão leve quando a pressão sistolica era inferior a 160 mmHg, moderado quando a pressão sistolica en- contrava-se entre 160 a 180 mmhg, e grave quando acima de 180 mmHg. Em relação ao edema, foi considerado leve quando localiza- do apenas na face pre-tibial, moderado quando o edema era genera lizado, e grave quando em anasarca. Em relação a proteinuria de 24 horas, foi considerado em cruzes, sendo que: Ausente - Quando se encontrou valores normais para proteinuria nas gestantes, de até 500 mg nas 24 horas. + - proteinuria de até 1000 mg nas 24 horas. )++ - proteinuria de 1.000 a 2.000 mg nas 24 hoaas. 6+++ - proteinuria de 2.000 a 4.000 mg nas 24 horas. ++++ - proteinuria acima de 4.000 mg nas 24 horas. 0 esquema terapêutico foi considerado rotineiro ao serviço quando constava o seguinte esquema; l - Dieta nipossddica com 2 gramas de sal. 2 - Repouso no leito 5 - Benzodiazepinico VO _ 4 - Alfa-Metil-Dopa na dose variavel conforme a resposta. Dose media de 2 gramas ao dia.V Foi considerado um quadro de boa evolução quando, apos o em- prego do esquema terapêutico acima mencionado, os niveis presso- ricos mantiveram-se abaixo de 140 X 90 mmHg.f1.5 Por ma evolução entende-se que não houve melhora significati 1 . 1 . . , va dos niveis pressoricos e/ou piora do quadro geral da paciente devendo-se lançar mão de outros recursos terapêuticos anti-hiper ¿ú¢--._ tensivos. RESULTADOS Os resultados do estudo são mostrados abaixo, nas tabelas de I a X. TABELA I - Distribuição das pacientes conforme o grupo etário Idade das Pacientes Numero de casos Percentual - % ( anos ) -I..--_-...-._-_.-.__.____-..____._-__.__--___â 15 - 20 21 - 25 26 - 50 3l - 35 36 - 40 Acima de 40 .L_.____-_.--_.-‹_.-_.-.___._._.-._.._._._._.__.__.0 Total __.-___-._-_-__..._-_.-.‹--.._._.___.___ l0 _27,7 09 25,0 04 ll,l 04 ll,l O5 13,8 04 11,1 .---.._..__--._-.____-_._......-..._____‹--___-__-___... 3Õ 100,0 TABELA II - Distribuição das Paciente conforme a Paridade _»-_.-..-.-...-_..-_._____.__.._____._...-_..-.___ Gestação Primigesta Secundigesta Tercigesta Multigesta Total u-._-._-,T ______________________ __ Numero de Casos Percentual - % 18 50,0 09 25,0 05 14,0 04 11,0 36 100,0TABELA III - Distribuição das pacientes conforme a idade gesta- cional f1.6 .--‹_--_.-._-.---.._.__._._-.___.-._._..-_.- Ida e Gestacional Numero de Casos Percentual - _____ __Ê§§@êflâ§>_ 28 - 57 25 69,5 Acima de 57 11 50,5 ._-._.._..__-_-_--_-__ Total A 36 100,0 -›-_.__.-___-_-_-___-_-_______ TABELA IV - Distribuição das pacientes conforme o grau de hiper tensao Grau I, Numero de Casos Percentual - 7 Ausente Í Leve - Abaixo de 160 Moderado ( 160 - 180 Grave ( Acima 180 ) .-__.-._._-_.--__.____..__-_.___-._ Total' TABELA V - Distribuição dos pacientes conforme o grau de edema Edema _-___.__-____.___._-._....-_..--..-_ Ausente Leve Moderado Grave Total ___-.__-._-._-.__ O2 25 ll 56 Numero de Casos Percentual - 7 ___...-__.- O2 21 ll 02 56 5,5 64,0 50,5 100,0 5,5 58,5 50,5 5,5 100,0f1.7, V/ TABELA VI - Distribuição das pacientes conforme o grau de protèi nuria Proteinuria Numero de Casos Percentual - % ._-___..-..___.___-_.-.__-.__-.____-._-___-____.-_-.._.___..-__.-‹--_.___.__.............._._._.._.. Ausente 09 25,0 + ll 50,5 ++ 04 ll,0 +++ 05 -14,0 ++++ 07 10,5 ___.._._.---_.__.___--.‹.-___...-._--.__-_--..____.___.--.___-.___________.._.._.--._._.-__¢_ Total 36 100,0 TABELA VII - Distribuição das pacientes conforme o esquema tera pëutico ______.____.-.___._-._____.__---__.-___..___..-_-.__..__.~._-_._.....__._.-‹-_›--__.-.›.--¬...-›..- Esquema Terapêutico Numero de Casos Percentual - % Rotineiro com boa evoluçao 51 86,1 Rotineiro com ma evoluçao 05 l5,9 Total 56 100,0 1. _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -__, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ TABELA VIII - Distribuição das pacientes conforme a resolução do parto 1- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~ _ _ _ _ _ _ _ _ -_... Resolução do Parto Numero de Casos Percentual - % Via Vaginal 26 72,0 Cesario 10 28,0 Total 56 100,0TABELA IX - Registro das complicações maternas verificadas du- rante a evolução da gravidez Complicaçäo N9 .._z-.___.._.._..___..____--.___-..._._......_ _..-.-___...-.--_- Nenhuma Infecção Puerperal , Descolamento Prematuro Placenta Descolamento de Retina ICC Hemorragia Meningea Insuf.Renal Aguda TABELA X _ Registro das complicações fetais -_.___-...._‹-__.--.._.-__.._____.__......-__......_.____ Complicação Nenhuma RN. de Baixo Peso lPrematuridade Sofrimento Fetal Crônico 0 a Q 0 , 1 Insuficiência Respiratoria perinatal Morte Fetal Discussão 25 O5 O2 O2 O1 O1 Ol N9 14 12 O6 O5 O4 O4 fl.8 ___.. No material analisado a idade das pacientes apresentou am- pla variaçäo, sendo que a maior incidência ocorreu na faixa e- tária de 15 a 25 anos, correspondendo o percentual de 55,7% ( Ver Tabela I. A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez É mais frequente dos 14 a 50 anos. É muito mais comum na mulher jovem, incidindo esta enfermidade 5 a 4 vezes mais nas gestante - . ¬ vw . _ \ i . , › - _ . ,V ) > ‹_ « 1fl.9 com menos de l9 anos. Com relação a peridade, encontrou-se uma elevada incidência nas primigestas ( em 50,0 % ) - Ver Tabela II. Conforme a litera tura, o binômio " baixa idade e primigesta " constituem importap tes de riscos, predispondo estas gestantes ã enfermidade. A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez incide em geral na segunda metade da gestação, particularmente no ultimo trimes- tre. No nosso estudo todos os 56 casos incidiram a partir da 289 semana, sendo que em 50,5 % ( Tabela III ) foi a partir da 579 semana. Isso tem importância para avaliação prognostica, prinei- palmente para o lado fetal, pois diante de uma evolução desfavo- rãvel, o parto ou a cesariana poderiam ser indicados a partir dessa idade gestacional. Porem, como jã foi realçado, a gestação podera ser intenrompida entre a 50 e 549 semana. Para avaliarmos a severidade do quadro, utilizamos como para metro a tríade sintomatica ( hipertensão arterial, edema e pro- teinrua ), e particularizamos cada item como pode observado nas Tabelas IV, V e VI. Com relação a hipertensão arterial, em 25 pa cientes ( 64 % ), foi considerado moderado, ou seja, com a pres- Zn EQ. ih o m são sistolica entre 160 e 180 mmHg. Em 5 pacientes a hi- pertensão arterial foi leve ( PS inferior a 160 mmHg.). Conside- rando-se que o material de estudo constou dos prontuários das pa cientes internadas e não das fichas de atendimento ambulatorial, torna-se compreensivo a baixa incidência das hipertensões leves, pois estas receberam preferentemente um tratamento ambulatorial. Possivelmente o mesmo raciocinio se aplica ao parâmetro edema, onde em 5,5 % dos casos estava ausente. 0 edema pre-tibial, considerado leve, estava presente em 58,5 por cento dos casos( Tabela V ). Deve-se ressaltar porém que o edema desta localização, nas gestantes, podem ter outras implica ções fisiopatologicas diversas da toxemia gravidica; devendo, quando presente, ser imterpretado com parcimõnia e associados a outros parâmetros. 0 edema pode melhor ser avaliado pelo contro- le do peso no acompanhamento pre-natal. Um aumento de l Kg por semana ou 5 Kg por mês pode ser considerados como toxemia em evg lução ( Eastman e Hellman ). sã A proteinuria esteve ausente em 25% dos casos e em 50,5 dos casos a proteinuria foi de até lOO0 mg. Não houve coreelaçãofl.lO precisa entre os graus dos parâmetros citados, embora as paciep tes gravemente hipertensas apresentavam proteinuria acentuada e edema generalizado ou anasarca. O tratamento rotineiro da Doença Hipertensiva Específica da Gravidez, quando internada sem graves complicações proprias da doença, eram rotineiramente submetidas ao esquema terapêutico que se segue: l - Dieta Hipossõdica com 2 g de sal 2 - Repouso no leito 5 - Benzodiazepinico 4 - Alfa-Metil-Dopa ( Aldomet ), com a dosagem media de 2 gra- mas diaria. Em 86,1 % - 31 casos ( Ver Tabela VII ) a evolução foi con- siderada boa, ou seja, com redução dos niveis pressõricos no li- mite ou abaixo de 140 X 90 mmHg. Em geral o inicio da redução da pressão arterial foi no segundo ou terceiro dia de internação. A media de permanência hospitalar foi de 6 a 7 dias, variando de extremos entre 4 a 17 dias. Nas pacientes onde a hipertensão arterial era rebelde ao tra tamento acima descrito, utilizou-se o diazõxido como hipotensor. Diante das complicações, cada uma recebeu o tratamento espe- cifico. Como preconiza a literatura, a resolução do parto foi efetua da atraves da via vaginal ( 72í% dos casos ), sendo que apenas em 28% optou-se pelo parto cesãrio. Esta estaria reservada para os casos de um comprometimento de um estado geral mais evidente ou na vigência de Alguma complicação. Deve-se considerar outras indições obstetricas para a casariana alem das do processo toxê- mico. As complicações maternas que pioram sobremaneira o prognõs- tico materno-fetal, podem ser compreendidos e emquadrados ã luz do processo fisiopatoldgioo da doença, conduzindo ã hipertensão arterial e comprometimento gradativo do estado geral. As compli cações registradas em nosso estudo estão relacionadas na tabela IX. Não houve Óbito materno. Complicações maternas importantes estiveram ausentes em 25 casos, coincidindo aproximadamente, em termos percentuais, com aqueles casos que apresentaram boa evolp ção.em resposta ã terapêutica empregada.fl.ll As complicações fetais mostradas na tabela X indicam uma grande variedade de comprometimento fetal, sendo que a mais observada foi o recem de baixo peso ( em 12 casos ). Isto se deve possi- velmente as modificações arteriolares utero-placentarias, redu zindo o fluxo sanguíneo para o feto. Conduz também a uma senes cencia precoce da placenta, conduzindo o feto a prematuridade, sofrimento fetal crônico ou morte fetal. Complicações essas ob servadas em nosso estudo. coNcLUsÃo l - A incidência É maior nas primigestas jdvens. 2 - A doença compromete principalmente o ultimo trimestre da gestação. 5 - A sintomatologia apresenta pelas pacientes não apresen- taram correläçäo evidente com o grau de hipertensão,edema e prg teinuria, exceto nos cosos de extrema gravidade. 4 - A alfa-metil-dopa constituiu importante recurso terapêu tico no controle da hipertensão arterial na Doença Hipertensiva Específica da Gravidez. 5 - A resolução do parto foi possivel, na grande maioria das I . vezes, atraves da via vaginal.~ 6 - As complicações materno-fetais sao mais frequentes e graves para o lado fetal.fl.l2 SUMMARY On a period of 18 months ( from June ' 81 to December '82 ) 56 cases of pregnants women with specific toxemia of pregnancy were watched to, in order to realize a retrospective study about its incidency, therapeutics and and obstetrics conducts and all the mother-fetus troubles. The patients were aged from 15 up to Ãš years old, and 52% of all them were aged between 15 up to 25 year old, and 50*% were primigravid women. whem the dyagnosis wg re completed the pregnancy age was about 28 up to 37 weeks. The severity of the toxemic process was avaluated through blood pres sure, edema and urinary protein, there was not a hard comparison among the clinical apearances, but always taking advantages of them at all, the moderate degrees. It was observed a good clini cal evolution in almost all the cases whem they were under a the rapeutis schedule with Alfa-Methyl-Dopa ( Aldomet ) mainly. The delivery almost all the times were by the vaginal conduct. The- re was not any pregnant women death in spite of several compli- cation, suchaas: Acute Renal Failure, Previous Placentae Displa cing, Retine Displacing, and so on. All the 56 impregant patients studied with child with delevery on term, 12 just-borned had weighed less tham 2500 gr. and 4 of them were dead by the deli- very ocasion. . Afl.l5 BIBLIOGRAFIA 1. REZENDE, J., e col., Obstetrícia, 39 Eõ.1ç'ã<›, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1974. 2. PRITCHARD, JA; Management of preeclampsia and eclampsia. Kíg ney International l8;259-266, 1.980 5. REDMAN, CWG; Treatment of hypertension in pregnancy. Kidney International l8;267-278, l-980 4. KEITH III, TA: Hypertension.crisis~Recognition and Management JAMA l5:l570-1577, 1.977TCC UFSC TO 0313 Ex.l N-Chflflh TCC UFSC TO 0313 Autor: Miyamoto, Femando _ Título: Doença hipefiensiva específica d 972814877 Ac. 254443 Ex.l UFSC BSCCSM

e col.,

Management of preeclampsia and eclampsia.

TA: Hypertension.crisis~Recognition and Management

Treatment of hypertension in pregnancy.

https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/112696/254443.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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