Évaluation de la sécurité des héparines de bas poids moléculaire en hémodialyse au Québec : une étude de cohorte rétrospective

Abstract

Le nombre de personnes avec insuffisance rénale terminale et de patients nécessitant un traitement d’hémodialyse chronique est en constante augmentation à travers le monde. L’hémodialyse nécessite une anticoagulation appropriée afin de réduire la formation de caillots sanguins dans le circuit extracorporel. L’héparine non fractionnée (HNF) est la forme d’anticoagulant la plus répandue pour cette indication au Canada. Cependant, l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) a été récemment introduite comme alternative à l’HNF. L’utilisation de l’HBPM est plus simple que l’HNF puisqu’elle nécessite moins d’injections et de monitoring, offrant au personnel infirmier en hémodialyse plus de temps pour d’autres soins. Parmi les patients sans insuffisance rénale chronique (IRC), la sécurité de l’HBPM a été longuement évaluée et est maintenant le traitement de choix pour de nombreuses applications cliniques. Bien que l’HBPM soit utilisée dans plusieurs unités d’hémodialyse, la probabilité d’accumulation et d’augmentation du risque de saignement reste une source d’inquiétude chez les patients en IRC. Quelques petites études ont évalué la sécurité des HBPM en hémodialyse mais leurs conclusions restent controversées. Le but de cette étude était d’évaluer la sécurité comparative de l’HBPM pour l’anticoagulation en hémodialyse. Nous avons tout d’abord effectué une revue systématique et méta-analyse afin d’évaluer la sécurité des HBPM en hémodialyse chronique comparativement à l’HNF. Ensuite, nous avons mené une étude de cohorte rétrospective multicentrique auprès de patients incidents et prévalents en hémodialyse chronique au Québec entre 2007 et 2013 dont les objectifs spécifiques étaient de comparer l’HBPM à l’HNF et le risque de saignements majeurs et mineurs, le risque de fracture ostéoporotique et le risque d’infection. Les données ont été extraites des bases de données de la RAMQ et de Med-Écho. L’exposition à l’héparine a été collectée auprès de 21 unités d’hémodialyse au Québec. Le risque de chaque issue d’intérêt a été estimé en utilisant un modèle de régression de COX ou un modèle temps dépendant de régression de COX, selon le plus approprié, en ajustant pour de multiples variables. Comparativement à l’HNF, l’HBPM n’a pas montré de différence de risque pour les saignements et les fractures ostéoporotiques. Une diminution du risque d’infection a été observée chez les patients recevant l’HBPM comparé à l’HNF en hémodialyse chronique.The proportion of patients with end-stage renal disease and patients receiving hemodialysis treatments chronically is constantly increasing worldwide. The hemodialysis procedure requires an appropriate anticoagulation to avoid blood clots in the extracorporeal circuit. Unfractionated heparin (UFH) is the most commonly used anticoagulant for this indication in Canada. However, low-molecular-weight heparin (LMWH) has recently been introduced as an alternative to UFH. The use of LMWH is more convenient than UFH since it requires fewer injections and monitoring, allowing time to dialysis nurses to perform other care. Among patients without chronic kidney disease (CKD), safety of LMWH was extensively evaluated and LMWH is now a first-choice agent in various clinical settings. While LMWH is now used by an increasing number of hemodialysis units, concerns remain due to drug accumulation and increase risk of bleeding reported with LMWH use among CKD patients. Only a few small studies evaluated safety of LMWH in the hemodialysis setting, and their conclusions remain controversial. The overall aim of this study is to evaluate the comparative safety of LMWH when used for hemodialysis anticoagulation. We first conducted a systematic review and meta-analysis in order to evaluate the safety of LMWH in chronic hemodialysis compared to UFH. We then conducted an observational retrospective multicentre study among a cohort of all incident and prevalent chronic hemodialysis patients in Québec between 2007 and 2013 which specific aims are to compare between LMWH and UFH the risk of major and minor bleeding; to evaluate the risk of osteoporotic fractures; and to evaluate the risk of infection. The data was extracted from existing databases (RAMQ-Régie de l’assurance maladie du Québec, Med-Echo-Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière. The information on exposure to heparin type was collected from 21 hemodialysis units in Québec. We estimated the risk for each outcome of interest using a COX proportional model or a time-dependent COX proportional model where appropriate, adjusting for multiple covariates. Compared to UFH, LMWH showed no risk difference for bleeding and osteoporotic fracture. A decreased risk of infection was observed for patients receiving LMWH compared to UFH in chronic hemodialysis