معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ايران
Abstract
پيرو فراخوان مسئولان محترم مجله روانپزشکی و روانشناسی بالينی ايران برای نظرخواهی از صاحبنظران حوزه سلامت روان در مورد «چالشهای پيشروی بهداشت روان و پيشگيری از سوءمصرف مواد در ايران»، نخستين نشست علمی «بررسی چالشهای سلامت روان و نظام سلامت روان در مراقبتهای بهداشتی اوليه کشور» در سالروز ولادت امام حسن مجتبی (ع)، برابر با چهارم شهريور سال 1389 هجری شمسی به دعوت انجمن علمی روانپزشکان ايران، در محل دفتر مطالعات اسلامی انستيتو روانپزشکی تهران برگزار شد. متن حاضر برداشتی از مهمترين چالشهای پيشروی بهداشت روان است که در آن نشست ارائه شد، چالشهايی که اگر به درستی به آن پرداخته نشود، تأثير آن در توقف روند روبهرشد بهبود سلامت روان کشور دور از انتظار نخواهد بود. اميد است اين نوشتار آغازی باشد تا صاحبنظران با بررسی همهجانبه و ژرف چالشهای موجود و نقد کارايی نظام سلامت در حوزه سلامت روان و اعتياد، راه را برای حفظ و بهبود سلامت روان جامعه هموار سازند. به هر ميزان موضوعهای مهم اجتماعی مانند سلامت روان و اعتياد مورد نقد علمی، اگرچه بيرحمانه، قرار گيرد، جامعه از فوايد آن در قالب اصلاح سياستها و عملکردها و کاهش خطاها بهرهمند خواهد شد.
1- نگاه نادرست و نگرش نهچندان منطقی مردم، متخصصان و سياستگذاران سياسی و بهداشتی به مقوله سلامت روان
امروزه اهميت سلامت روان و تأثير جدی آن بر بخشهای ديگر سلامت (جسمی، اجتماعی و معنوی) انکارپذير نيست. جدا از تعريف سلامت، با توجه به ارتباط نزديک اين بخش از سلامت با بهداشت عمومی و عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (پرينس1 و همکاران، 2007) ميتوان گفت بدون سلامت روان، دستيابی به بخشهای ديگر سلامت امکانناپذير است (ريبا2، 2010). رنجوری و در معرض آسيب بودن 5 درصد (450 ميليون نفر) مردم جهان (سازمان جهانی بهداشت، 1995) و 21درصد از جمعيت کشورمان (نوربالا، عاطفوحيد، باقری يزدی و ياسمی، 2002) از يکی از ناهنجاريهای روانپزشکی، مقوله بهداشت روان را بهعنوان يک اولويت قطعی و اصلی و نه در حد تعارفهای معمول در جهان و ايران اجتنابناپذير کرده است. ايران در اصلاح نگرشهای نادرست به مقوله اختلالهای روانپزشکی و مشکل اعتياد، نه تنها در ميان عموم مردم، بلکه در ميان سياستمداران و مديران ارشد، گامهای بزرگی برداشته است، بهطوريکه امروزه هيچ مسئولی هر چند در حد شعار اهميت سلامت روان را ناديده نميگيرد. ولی با نگاه به آينده بايد گفت هنوز راههای نرفته زيادی در پيش رو است و لازم است گامهای اساسی و بنياديتری برداشته شود.
2- نامناسب بودن ساختار وکمبود اعتبار مالی
ايران يکی از کشورهای پيشرو در ايجاد و گسترش ساختار سلامت روان، بهخصوص در زمينه ارتباط ساختارهای کشوری سلامت روان و اعتياد در وزارت بهداشت با الگوی ادغام سلامت روان در مراقبت بهداشتی اوليه3 (PHC) بوده است، بهگونهای که نخستين برنامه ملی بهداشت روان کشور در سال 1365 تدوين شد، که هدف آن ادغام برنامه بهداشت روان در نظام مراقبتهای اوليه بود (رحيميموقر و همکاران، 2008).
ضعف در ساختار مناسب و تعريفشده برای اطمينان از اجراييشدن برنامههای سلامت روان در سطح کشوری، استانی و شهرستانی مشکلاتی را برای کشورهای منطقه ايجاد کرده است، بهطوريکه در مديترانه شرقی تنها 12 کشور در حوزه سلامت روان و از ميان آنها تنها چهار کشور برای مداخلههای روانشناختی در موارد اضطراری و بحرانهای طبيعی برنامه و سياست مشخص دارند (ياسمی و همکاران، 2001).
بررسی چهار دوره تاريخ روانپزشکی و بهداشت روان در کشور، از نگهداری رقتبار بيماران در دارالمجانين (پيش از سال 1320) تا تشکيل نخستين اداره بهداشت روان و آغاز فعاليتهای پژوهشی در حوزه سلامت روان (سالهای 1320 تا 1350)، الگوی خدمات بهداشت روان جامعهنگر و ارتقای ساختار بهداشت روان به اداره کل با وظايف جدی آموزشی- پژوهشی و برنامهريزی کلان بهداشت روان و ايجاد بيمارستانها و مراکز جديد درمانی (دهه پنجاه) نشانگر روند روبهرشدی است. با اين وجود، روند کار مورد رضايت کارشناسان اين حوزه نيست، همچنانکه تصميمگيريهای اتخاذ شده برای نزول شأن سازمانی دفتر سلامت روانی- اجتماعی و اعتياد وزارت بهداشت با روند يادشده همخوانی ندارد. برخلاف تلاشهای مديريت کلان وزارت بهداشت در دولت نهم مبنی بر حفظ و ارتقای ساختار دفتر مذکور، حداقل در حد اداره کل با مأموريت فعاليت در سه زمينه سلامت روانی، سلامت اجتماعی و اعتياد، نزول جايگاه دفتر به مشاور معاون وزير را ميتوان نگاه نادرست و کارشناسينشده به بهداشت روان در کشور تفسير کرد. شکاف درمانی1 برای ناهنجاريهای روانی در تمام کشورها بسيار زياد است؛ شکافی عميق ميان شيوع بيماریهای روانپزشکی از يک سو و تعداد افراد دريافتکننده مراقبتهای اوليه درمانی از سوی ديگر. بنابراين به دليل وضعيت پيچيده و در معرض تهديد جامعه ما، حذف يا تضعيف ساختار تشکيلاتی ميتواند به عميقتر شدن اين شکاف در حوزه روانپزشکی، بهويژه در استانهای محروم بينجامد.
هدف برنامههای بهداشت روان نه تنها در حوزه درمان، بلکه در حوزه پيشگيری و ارتقای امنيت روانی، کاهش فشار و بار اختلالهای روانی است. اجرايی شدن اين اهداف نيازمند منابع کافی است و فرايند تأمين منابع بدون وجود ساختار مناسب دشوار است. با وجود گام مثبت ايجاد رديف اعتباری مستقل برای بهداشت روان و اعتياد در سالهای پيشين در وزارت بهداشت، سهم بهداشت روان از کل اعتبار سلامت تنها 3درصد بوده است. بديهی است با افول ساختار مربوطه در وزارت بهداشت، در آينده برای تأمين و افزايش اعتبار، متناسب با مأموريتها و گستردگی مداخلههای بهداشت روان، تلاشی صورت نخواهد پذيرفت و در کنار منتفيشدن اعتبارهای اندک کنونی، شاهد اختصاص بخش قابلتوجهی از منابع مالی به دستگاههای غيرتخصصی و حتی با کارکردهای غيرسلامت خواهيم بود.
3- فرسوده بودن شبکه مراقبتهای بهداشتی اوليه
از سال 1365 در کوران جنگ تحميلی، دوره چهارم تاريخ بهداشت روان کشور شروع شد. در آن دوره حساس، ادغام خدمات بهداشت روان در مراقبتهای بهداشتی اوليه، امکان پيوند ارايه اين خدمات با بدنه بزرگ شبکههای بهداشتی- درمانی کشور را پايهگذاری کرد. در اين الگو از بيرونيترين تا تخصصيترين سطح، آموزش، بيماريابی، درمان، ارجاع و پيگيری بيماریهای مهم روانپزشکی انجام ميشد. اين برنامه طی بيش از بيست سال گذشته گسترش يافته و اکثريت جمعيت روستايی کشور را زير پوشش داشته است، که خود تحولی انقلابی و انقلابی در ارايه خدمات سلامت روان در کشور بود. متناسب با تغيير ساختار جمعيتی، تحول اقتصادی و سياسی و توسعه شهرنشينی، اين برنامه با گذشت بيش از دو دهه هنوز مورد بازبينی قرار نگرفته است. نبود توان و پويايی لازم در شبکه کنونی، پاسخگويی به شرايط امروز را سخت کرده است. بنابراين بازنگری در اهداف و زيرساختهای شبکه و ارتقای سطح کمی و کيفی نيروهای محيطی و ستادی ضروری است. در چند سال اخير بازبينی نظری برنامه کشوری سلامت روان در اداره کل سلامت روانی، اجتماعی و اعتياد شروع شده بود، که به دلايل برشمرده ادامه کار با مشکلاتی روبهرو شد.
4- مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامهها بر ساختارهای ملی
در کنار ضعف در ساختار و نامتناسب بودن اعتبارهای اختصاصيافته با نيازها و شرايط امروز کشور در حوزه سلامت روان، مبتنی نبودن آغاز و ادامه برنامهها بر ساختارهای ملی، مانند کميته کشوری بهداشت روان، از ديگر چالشهای جدی است. سالهای متمادی به دلايل نامشخص کميته کشوری سلامت روان فعال نبوده است. از سال 1385 با تدوين آييننامهای جديد و پس از پیگيريهای زياد، سرانجام با ابلاغ وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نخستين جلسه با حضور ايشان و معاون سلامت تشکيل شد. فعال شدن کارگروهها و تشکيل جلسهها اميد تازهای در دلها زنده کرد، تا بتوان برنامهها را مبتنی بر عقل جمعی و با پشتوانه کارشناسی به سرانجام رسانيد. اميد ميرود با تغيير و تحولهای انجامشده در ساختار وزارت بهداشت، اين مهم بار ديگر به فراموشی سپرده نشود.
5- وجود دستگاههای موازی و غيرحرفهای در کشور در حوزه سلامت روان و اعتياد
تسلط ساختارهای موازی و غيرحرفهای در روند تصميمسازی، تصميمگيری و اجرا، چالشی است که اختيار را از دست متولی قانونی و حرفهای سلامت کشور، يعنی وزارت بهداشت، ربوده است. با تلاش فراوان در سياستهای کلی برنامه پنجم توسعه، يکپارچگی در سياستگذاری، برنامهريزی، ارزشيابی، نظارت و تخصيص منابع عمومی مورد تأکيد و تصويب قرار گرفت و پيرو آن، هماهنگ با تبصره 1، بند د، ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه تمامی ارايهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور (دولتی و غيردولتی) موظف شدند از خطمشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پيروی کنند. اصلاح اين روند بايد با شتاب بيشتر صورت پذيرد تا تمامی خدمات سلامت روان در بستر قانونی و تخصصی و مبتنی بر شواهد علمی قرار گيرد. چندپارهشدن وظايف نظام سلامت در حوزه اعتياد و بهداشت روان، آسيبی است که دستيابی به هدفهای ازپيشتعيينشده را ناممکن ميسازد، از سوی ديگر به دليل ماهيت موضوعهای اجتماعی، در بيشتر موارد مداخله نکردن بهتر از مداخله نادرست است و اين چندپارگی ممکن است صدمات جبرانناپذيری را به دنبال داشته باشد.
6- حمايتهای ناپايدار و غيرمؤثر بيمهای
هر چند بخش بزرگی از منابع سلامت روان بر درمانهای بيمارستانی متمرکز است، با اين حال هزينهبر بودن بخشهای روانپزشکی از چالشهای جدی حوزه درمان است. تعرفه بسيار پايين تخت روز بخش روانپزشکی، بخش روانپزشکی را در کنار بخش سوختگی، به يک بخش زيانده بيمارستانی تبديل کرده است. همين موضوع دستورالعمل وزارت بهداشت در مورد اختصاص دست کم 10درصد ظرفيت بستری بيمارستانهای عمومی به تخت روانپزشکی را با وقفه روبهرو کرده است. در سال 1388 با پيگيری مسئولان امر در دفتر سابق سلامت روانی، اجتماعی و اعتياد و مداخله و همت معاون سلامت وزارت بهداشت برای نخستين بار در بودجه سالانه، تعرفه تخت روز بيمارستانهای روانپزشکی برابر با تختهای داخلی در نظر گرفته شد و با اين کار تا حدی از زياندهی تختهای روانپزشکی کاسته شد. در عين حال پوشش ناکافی و غيرمؤثر حمايتهای بيمهای از بيماران و محدود شدن پوشش بيمهای به بخشی از خدمات درمانی و پوشش ندادن مداخلههای غيردارويی و شامل نشدن بيماريهای مزمن روانپزشکی در فهرست بيماريهای خاص (وزيريان، 2003) همچنان از چالشهای پيشروی سلامت روان کشور است.
7- انگ در روانپزشکی
اگرچه کيفيت خدمات بهداشت روان و تأثير درمانهای روانپزشکی در طول50 سال پيشرفت روزافزون داشته است (عاطف وحيد، 2004)، اما هنوز بسياری از افراد به بهرهگيری از اين خدمات تمايل ندارند، که يکی از دلايل آن وجود انگ است. انگ برچسبی است که موجب تحقير يا تبعيض فرد يا گروه دارنده آن در جامعه ميشود. از بيم انگ درصد قابل توجهی از مردم، حتی در کشورهای پيشرفته، برای درمان مراجعه نميکنند و يا درصورت مراجعه، درمان خود را به شکل درست و کامل ادامه نميدهند. بنابراين انگ به افزايش بيماران درماننشده و پيرو آن افزايش هزينههای بهداشتی کشور منجر ميشود. بررسی پيشينه تاريخی انگ و شناسايی عوامل اجتماعی، فرهنگی و تاريخی مرتبط، بررسی روشهای مؤثر در کاهش آن و تقويت نقش رسانه برای افزايش آگاهيهای عمومی راهبردی است که لازم است مورد توجه سياستگذاران قرار گيرد (صابری زفرقندی، 2010).گسترش بخشهای روان- تنی و اختصاص تختهای روانپزشکی در بيمارستانهای عمومی، که از ساليان پيش از اولويتهای کاری وزارت بهداشت بوده است، نيز نقش به سزايی در کمرنگکردن اين انگ دارد. افزايش آگاهی از نقش تخريبی کاربرد کلماتی مانند ديوانه، روانی، تيمارستان و دارالمجانين، در گفتوگوهای عادی، رسانهای، فيلم و سريال و بهويژه
در متون قانونی و حقوقی بايد مورد توجه قرار گيرد (همانجا).
8- بهداشت روان شهری
به دليل تغيير ساختار جمعيتی کشور بهسوی افزايش شهرنشينی و بهويژه حاشيهنشينی (نقوی و همکاران، 2005)، تغيير و تحول سريعِ اولويتها و خطمشيهايی مورد نياز است که سالها پيش برپايه ويژگيهای جمعيتشناختی آن زمان تدوين شده بوده است. بنابراين لازم است با توجه به يافتههای پژوهشی در زمينه همهگيرشناسی، نيازسنجی جامعه و ارزيابی برنامهها از نظر هزينه- اثربخشی، همچنين توجه به مسايل فرهنگی و اجتماعی، برنامههای موجود بازنگری شوند. روانپزشکی مبتنی بر جامعه ميتواند جايگزين نظام شبکه روستايی و شهری در حوزه سلامت روان باشد، که اين مهم با چالشهايی از جمله تغيير نگاه سياستگذاران بهداشتی، نظام بيمهای، ابهام در تأمين اعتبار لازم و پيوستگی در تخصيص منابع روبرو است.
9- کمبود نيروهای تخصصی بهداشتی و درمانی در حوزه سلامت روان
کمبود روانپزشک، روانشناس بالينی و پراکندگی ناهمگون آنها در کشور، در کنار کافی نبودن درآمد متخصصان حوزه سلامت روان نسبت به ساير رشتههای پزشکی، چالشی است که بر بسياری از برنامههای مؤثر در بخش سلامت روان سايه انداخته است. برای جبران کمبود روانپزشک در استانها و شهرستانهايی که زيرپوشش شبکه بهداشتی و درمانی هستند، به آموزش پزشکان عمومی برای آشنايی با اختلالهای روانپزشکی نياز است. درحال حاضر دورههای کارآموزی و کارورزی دانشجويان پزشکی در بخشهای روانپزشکی و دورههای بازآموزی تا حدی اين معضل را کاهش داده است، ولی اين دورهها بر پايه برنامه از پيش تدوينشده در يک ساختار ثابت همراه با اختصاص اعتبار لازم و پايدار نيست، حتی هنوز هم مقاومتهايی در چرايی و چگونگی دورههای آموزشی روانپزشکی برای پزشکان عمومی و افزايش ظرفيت پذيرش دستياران تخصصی روانپزشکی و گسترش آموزش روانشناسی بالينی زير نظر وزارت بهداشت وجود دارد. بهويژه آموزش روانشناسی بالينی در حوزه غير از وزارت بهداشت که بخشهای بيمارستانی و بالينی ندارند و اين امر منجر به تسلط ناکافی و حداقلی دانشجويان در مواجهه با بيماران ميشود، موضوع درخور توجهی است، که بايد به آن پرداخته شود.
10- پيشگيری و درمان سوءمصرف مواد مخدر
موقعيت استراتژيک ايران و قرارگرفتن آن در کنار کشورهايی مانند افغانستان و پاکستان بازار مصرف داخلی مواد مخدر را رونق بخشيده است (وزيريان، 2003). مروری بر برنامههای کاهش تقاضای مواد در ايران نشان ميدهد که هرچند هيچ کشوری به اندازه ايران در زمينه مبارزه با قاچاق مواد مخدر فعاليت نداشته است. بررسیهای انجامشده در زمينه شيوع اعتياد در ايران در ساليان اخير، همگی شيوع نسبتاً بالای اعتياد در کشور را نشان دادهاند (همانجا). مواد مخدر يکی از مشکلهای اصلی بهداشتی کشور و مسبب شيوع برخی از بيماريهای عفونی است، بهطوريکه حدود 66 درصد موارد گزارششده آزمايش مثبت ايدز در سال 1389 به دليل اعتياد تزريقی بوده است (مرکز مديريت بيماريهای وزارت بهداشت، 2010). بنابراين با توجه به شيوع بالای اعتياد در کشور و مشکلات بهداشتی- اجتماعی ناشی از آن، درنظر گرفتن اعتياد به عنوان يکی از چند اولويت بهداشتی کشور که سلامت جامعه را به خطر میاندازد، بسيار منطقی است که بايد برای پيشگيری و درمان آن برنامهريزی اصولی و گسترده انجام شود.
با گسترش ديدگاه بيمارينگر به معتاد، وزارت بهداشت از سال 1383 برای پيشگيری و درمان اعتياد، ادغام برنامه پيشگيری و درمان سوءمصرف مواد در نظام مراقبتهای بهداشتی اوليه را آغاز کرده است، تا امکان اوليه درمان معتادان توسط پزشکان عمومی و متخصصان آموزشديده را فراهم نمايد. با توجه به توانمندی نسبی ساختاری شبکه بهداشتی درمانی و پوشش نسبتاً کامل آن بهويژه در مناطق روستايی، در حال حاضر هيچ سازمان و تشکيلات ديگری از توانايیهای برابر برخوردار نيست (دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتياد، 2008). گسترش مراکز درمانی به استانها برای تسهيل دسترسی، ورود وزارت بهداشت در امر پيشگيری و درمان اعتياد و گسترش درمانهای دارويی و غيردارويی از جمله کارهای مثبت کشور ارزيابی ميشود. ولی فراوانی مراکز تصميمگيرنده، نبود نگاه فراگير و مسئولانه به اعتياد، مبتنی نبودن برنامهها بر شواهد پژوهشی و علمی، نبود نظام پايش و ارزيابی برنامهها، سهم ناچيز متولی سلامت در حوزه سياستگذاری، کمرنگ ديدن نقش ادغام برنامههای پيشگيری و درمان در شبکه بهداشتی درمانی و ناکارآمد شدن برنامههای اجرا شده بهدليل دخالت دستگاههای نامرتبط در دادن مجوز برای راهاندازی مرکز درمانی از چالشهای مهم نظام سلامت درحوزه درمان و کاهش آسيب ناشی از اعتياد است
