La Fiebre de Origen por Determinar,constituye un verdadero reto para el médico,ya que puede ser causada y desarrollada por múltiples causas entre las que se pueden mencionar: las enfermedades infecciosas, neopáticas, colágeno vascular, misceláneas e idiopáticas

Montúfar, Rubén

Trejo Ayala, Rafael

Crea Ciencia Revista Científica

La Fiebre de Origen por Determinar, constituye un verdadero reto para el médico, ya que puede ser causada y desarrollada por múltiples causas entre las que se pueden mencionar: las enfermedades infecciosas, neoplásicas, colágeno vascular, misceláneas e idiopáticas. Las causas asociadas a enfermedad del tejido conectivo representan del 33% al 40% de los casos. El objetivo de este reporte es presentar un caso de una mujer, de 28 años, quien después de múltiples estudios, repetidos ingresos hospitalarios y persistencia de su fiebre, ocho meses después, aparecen síntomas compatibles con lupus, polimiositis y esclerodermia; por lo que se consideró el diagnóstico de Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

Montúfar Guardado, Rubén Antonio

Institutional Repository of the Evangelical University of El Salvador

Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar

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CREA CIENCIA2525Revista CREA CIENCIA Vol. 8, Nº 2 ISSN 1818-202XUniversidad Evangélica de El Salvador REPORTE DE CASO Rafael Trejo Ayala1 Rubén Montúfar2Recepción: 20 de enero 2013Aprobado: 02 de mayo 20131 Médico Internista de Staff del Hospital Médico Quirúrgico del Instituto Salvadoreño del Seguro Social . rafaeltrejoayala@gmail.com2 Médico Reumatólogo de Staff del Consultorio de Especialidades del Instituto Salvadoreño del Seguro Social . rmontufar@hotmail.comResumenLa Fiebre de Origen por Determinar, consti-tuye un verdadero reto para el médico, ya que puede ser causada y desarrollada por múltiples causas entre las que se pueden mencionar: las enfermedades infecciosas, neoplásicas, colágeno vascular, miscelá-neas e idiopáticas. Las causas asociadas a enfermedad del tejido conectivo represen-tan del 33% al 40% de los casos. El objetivo de este reporte es presentar un caso de una mujer, de 28 años, quien después de múlti-ples estudios, repetidos ingresos hospitala-rios y persistencia de su fiebre, ocho meses después, aparecen síntomas compatibles con lupus, polimiositis y esclerodermia; por lo que se consideró el diagnóstico de Enfer-medad Mixta del Tejido Conectivo.Palabras Clave: Fiebre de Origen por De-terminar, Enfermedad Mixta del Tejido Co-nectivo, Hipertensión Pulmonar, Trombo embolismo Pulmonar. El Salvador.IntroducciónFiebre de Origen por Determinar (FOD) se refiere a una condición en la que un indivi-duo tiene una temperatura elevada, a pe-Enfermedad mixta del tejido conectivocomo causa de fiebre de origen por determinarsar de que las investigaciones médicas no encuentran una causa o etiología. La de-finición más utilizada es la de Petersdorf y Beeson, en la cual un paciente debe cumplir los siguientes criterios: fiebre de más de tres semanas de duración, con temperaturas superiores a 38.3ºC, medi-das en varias ocasiones, sin diagnóstico después de una semana de estudios en un medio hospitalario.1,2Son muchas las causas de FOD, siendo las principales: infecciosas en un 15% a 30%, neoplasias en un 10%-30%, enfermedades colágeno vasculares en un 33% a 40%, en-fermedades misceláneas en un 5% a 14%, y hasta un 20% a 30% no se encuentra causa a pesar de un estudio adecuado.3,4La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) fue descrita inicialmente en 1972 por Sharp y colaboradores, en un grupo de pacientes con características clínicas de Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerodermia y Miositis; con la presencia de valores muy elevados de Anticuerpos antinucleares y sensibles a la acción de la enzima ribonu-cleasa, lo que sugería una especificidad antigénica frente a una ribonucleoproteína nuclear (RNP), en la que con posterioridad se ha identificado el antígeno frente al que   Evaluación del “Programa Educación para la Vida”, Fabio Bautista Pérez  Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar, Rafael Trejo Ayala–Rubén Montúfar26CREA CIENCIA26Revista CREA CIENCIA Vol 8, Nº 2 ISSN 1818-202XrUniversidad Evangélica de El Salvador se dirigen estos auto anticuerpos. 5,6,7 La EMTC incluye manifestaciones propias de otras entidades, como el lupus, la esclero-dermia, la polimiositis, dermatomiositis o la artritis reumatoide, sin embargo, es una en-tidad clínica que posee sus propios criterios de clasificación de la enfermedad, siendo los más utilizados los criterios propuestos por Kuskawa y Alarcón Segovia 5,8,9Reporte de CasoSe presenta el caso de una mujer, de 28 años de edad, sin antecedentes médicos previos, con historia de procesos febriles continuos con 8 meses de evolución, de pre-dominio nocturno, con oscilaciones entre 38.5°C a 39°C, acompañado de malestar general, osteomialgias y cefalea. Múltiples consultas médicas, al inicio se diagnosticó como “probable dengue”, luego por la persistencia de los síntomas se sospechó Fiebre Tifoidea, tratándose con varios ciclos de antibióticos, sin mejoría. Al examen físico inicial sin aparentes anormalidades.Al mes de persistir la fiebre, a pesar de los tratamientos recibidos, es hospitalizada y se realizan los siguientes estudios: biome-tría hemática, pruebas de función renal y hepática, ELISA para VIH, hemocultivos y urocultivo y Anticuerpos Antinucleares; en-contrándose resultados negativos o en lími-tes normales. Además se realizó ultrasonido abdominal, en el cual se reporta aumento difuso del hígado y bazo. En la Tomografía Axial Computarizada de abdomen y pel-vis, se reporta infiltración grasa en hígado y quistes en ovarios.La fiebre pasó a ser intermitente, dos o tres veces por semana, el estado de la pa-ciente continuó en deterioro progresivo , acompañándose de astenia e hiporexia y pérdida de peso estimado en 85 libras. Tres meses después, se detecta la presen-cia de tumoración en mama derecha, realizándose estudios de ultrasonido de mamas, mamografía, marcadores tumo-rales y biopsia negativa a malignidad. Se repite ELISA para VIH que es no reactivo.A los seis meses de evolución, aparecen nuevos síntomas tales como: pérdida del cabello, lesiones cutáneas en miembros inferiores no dolorosas, nodulares e hiper-pigmentadas y limitadas a región poste-rior, asimismo lesiones hipopigementadas en ambas rodillas. También artralgias y edema de manos, fenómeno de Rayn-aud, debilidad en miembros progresiva y a predominio proximal, acompañada de mialgias severas de cintura escapular, por lo que consulta nuevamente y es hos-pitalizada. Al examen fisico se encuentra extensa alopecia de cuero cabelludo, es-clerodactilia, edema de manos (figura 1), lesiones nodulares en piel de miembros in-feriores y otras lesiones papulares hipopig-mentadas en rodillas (fig 2 y 3). Con debili-dad muscular proximal severa y marcado dolor muscular a la palpación. También hepatoesplenomegalia.Figura 1. Edema de manos. Figura 2. Lesiones hipopigmetados en rodillas.  Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar, Rafael Trejo Ayala–Rubén MontúfarCREA CIENCIA2727Revista CREA CIENCIA Vol. 8, Nº 2 ISSN 1818-202XUniversidad Evangélica de El Salvador figura 3. Lesiones nodulares en piel de miembros inferiores.En las pruebas de laboratorio se encontró: Leucograma con 12,770 glóbulos blancos por uL, con linfocitos totales de 1230 por uL, Hemoglobina de 11.1 gramos por dL, pla-quetas de 850,000 por uL. Examen general de orina sin proteinuria u otra anormalidad, CPK total de 1155 U/l (VN 0-167), albúmina sérica 2.1 g/dl, AST 275 U/L, ALT 108 U/L, Lac-tato Deshidrogenasa 674 U/L, Proteína C Reactiva de 0.67 mg/dl (VN 0-0.5), Creati-nina 0.4 mg/dl, Calcio corregido de 10.05 mg/dl, Velocidad de Eritrosedimentación 84 mm/lhr (VN 4-11), Factor Reumatoideo positivo (1:64), Beta 2 Microglobulina 4626 ng/ml, marcadores tumorales negativos, hemocultivos negativos, ELISA para VIH no reactivo, anticoagulante lúpico negativo.En la tomografía axial computarizada ab-dominal se encontró hepatomegalia con esteatosis hepática difusa, además adeno-patías de tamaño significativo pericavas, infrarrenales, a la periferia de vasos iliacos e inguinal, y otras adenopatías en la perife-ria de los vasos mesentericos. (figura 4 Y 5)Figura 4. Identificar .Figura 5.identificarEn el aspirado de médula ósea se encon-tró hipercelularidad de las tres líneas, con ausencia de crecimiento bacteriano o de hongos en los mielocultivos no baar, barr y hongos: Los anticuerpos antinucleares posi-tivos 11280, patrón moteado fino, Anticuer-pos DNA de doble cadena positivos 56 U/ml (VN menor de 24); Anticuerpos anti-RNP positivos mayor de 300 U/ml (VN menor de 10), Anticardiolipinas negativos. Electromio-grafía compatible con miopatía inflama-toria crónica. Biopsia de músculo reportó atrofia perifascicular con áreas de necrosis, compatible con miopatía inflamatoria tipo polimiositis. Biopsia de piel con dermatitis perivascular superficial y necrosis de grasa subcutanea focalizada.A la semana de estancia intrahospitalaria, se evidencia hipoxemia severa, con taqui-cardia sinusal, Dimero D elevado, en Ecocar-diografía se evidencia derrame pericárdico leve con dilatación de cámaras derechas con Presión de Arteria Pulmonar de 55 mmHg y movimiento paradójico del septum, por lo que se realizó Centellograma Ventilación-Perfusión Pulmonar, siendo compatible con Tromboembolismo Pulmonar (TEP). La pa-ciente fue tratada con hidrocortisona + an-ticoagulación con heparinas de bajo peso molecular y finalmente manejada ambula-toriamente con predisona + warfarina. Ha presentado evolución satisfactoria de su en-fermedad y buena respuesta al tratamiento.  Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar, Rafael Trejo Ayala–Rubén Montúfar  Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar, Rafael Trejo Ayala–Rubén Montúfar28CREA CIENCIA28Revista CREA CIENCIA Vol 8, Nº 2 ISSN 1818-202XrUniversidad Evangélica de El Salvador DiscusiónLos pacientes con Fiebre de Origen por Determinar (FOD) constituyen un verda-dero reto clínico para los médicos, ya que son muchas las causas que pueden condi-cionarla. De las enfermedades colágenas vasculares que se presentan como FOD, las más descritas son las vasculitis sistémicas, la enfermedad de Still del adulto y el lupus eri-tematoso sistémico.La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, es una entidad clínica caracterizada por miositis, artritis, edema de manos, esclero-dactilia, fenómeno de Raynaud y anticuer-pos Anti RNP positivos. Son muy pocos los casos reportados como Fiebre de Origen por Determinar asociados a esta enferme-dad. En general, son muy pocos los estudios realizados en Estados Unidos y Latinoamé-rica acerca de la prevalencia de la EMTC, solo en un estudio de Japón, reportaron una prevalencia de 2.7 casos por 100,000 habitantes. No hay asociación a raza, es más frecuente en mujeres que en hombres, con un radio de 10:1. Puede aparecer a cualquier edad, pero se ha visto una mayor incidencia entre los 15 a 25 años. Las causas más frecuentes de muerte en la EMTC pa-recieran estar asociadas a la Hipertensión Pulmonar e infecciones.10La EMTC incluye manifestaciones propias de otras entidades, como el lupus, la escle-rodermia, la polimiositis/dermatomiositis o la artritis reumatoide, lo que queda recogi-do en las 3 distintas clasificaciones de cri-terios diagnósticos de EMTC.11 En algunos estudios, estos pacientes se han podido «reclasificar» con el paso del tiempo en al-guna de estas entidades, un 9% como artri-tis reumatoide, un 15% como lupus, un 21% como esclerodermia, argumento utilizado en contra de la individualización de esta enfermedad. Sin embargo, a los 5 años de seguimiento, más de la mitad de los pacien-tes inicialmente diagnosticados de EMTC, sigue presentando criterios diagnósticos de esta enfermedad. Del mismo modo, el seguimiento a los 2 años de pacientes con el marcador serológico propio de esta en-fermedad, es decir, valores elevados de anticuerpos anti-U1snRNP, aunque sin cum-plir criterios de EMTC definida y, por tanto, catalogados como conectivopatía indife-renciada, evolucionaban en su mayoría a EMTC definida. 5,8,9Al respecto de la paciente aquí reportada, se evidencia la dificultad del diagnóstico de la causa de FOD especialmente en sus etapas iniciales, sin embargo al paso del tiempo se evidencian signos y hallazgos de laboratorio que orientan el diagnóstico como lo son ciertos rasgos de lupus (artral-gias, alopecia, ANA positivos, AntiDNA po-sitivos), esclerodermia (edema de manos, disfagia, lesiones cútaneas), y polimiositis (miopatia inflamatoria evidenciada por ha-llazgos de clínicos, de laboratorio, histopa-tológicos y por estudios de gabinete como lo es la electromiografía ); además se con-firmó el diagnóstico con la presencia de anticuerpos anti-RNP en títulos bastantes altos; es decir la paciente cumple todos los hallazgos clínicos descritos por Kasukawa, Sharp y Alarcón Segovia. (tabla 1)Criterios de Sharp (1972)• El diagnóstico deﬁ nitivo requiere 4 criterios mayores con anti-U I RNP positivos y anti-Sm negativos.• El diagnóstico probable requiere 3 criterios mayores y 2 menores mas la positividad de anti-U 1- RNP.• El diagnóstico posible requiere 3 criterios mayores sin evidencia serológica de enfermedad.Los criterios mayores son: miositis severa, compromiso pulmonar (lesiones vasculares en biopsia pulmonar), fenómeno de Raynaud o hipomotilidad esofágica, manos tumefactas o esclerodactilia y altos niveles de anti-U 1 RNp con anti-Sm negativos.Los criterios menores son: alopecia, leucopenia menor de 4.000 (glóbulos blancos/mm3), anemia, pleuritis, pericarditis, artritis, neuralgia del trigémino, exantema malar, trombocitopenia menor de 1OO.OOO/mm3, miositis leve e historia de tumefacción en las manos.Clasiﬁ cación de Alarcón-Segovia y VilIarealEl criterio serológico es la positividad de los anti-RNP con títulos mayores de 1: 1600Los criterios clínicos son (al menos 3):edema de las manos, fenómeno de Raynaud, acroesclerosis, sinovitis y miositis.Criterios de KasukawaEl diagnóstico requiere 3 de las siguientes condiciones:positividad de uno de los dos síntomas principales, positividad de anticuerpos anti-RNP y positividad en uno o más hallazgos, en 2 de las tres categorías de la enfermedad.Los siguientes son hallazgos de las categorías de la enfermedad:• Lupus sistémico like: poliartritis, linfadenopatía. eritema facial, pericarditis o pleuritis, leucopenia o trornbocitopenia.• Esclerosis sistémica progresiva like: esclerodactilia, ﬁ brosis pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, hipornotilidad esofágica.• Polimiosisits like: debilidad muscular, incremento de los niveles séricos de creatinin kinasa y patrón miogénico en la electromiografía.Síntomas comunes son: el fenómeno de Raynaud y la tumefacción de los dedosy manos.Tabla No 1. Clasificación de Sharp, Alarcón y Kasukawa  Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen por determinar, Rafael Trejo Ayala–Rubén MontúfarCREA CIENCIA2929Revista CREA CIENCIA Vol. 8, Nº 2 ISSN 1818-202XUniversidad Evangélica de El Salvador ConclusiónLa enfermedad mixta del tejido conecti-vo es una enfermedad colágeno vascular que puede iniciar como un proceso febril de origen no determinado, y es una enti-dad clínica que puede tener síntomas muy parecidos a los de otras enfermedades reu-máticas inflamatorias como: lupus, esclero-derma y polimiositis.Fuentes consultadas• Ergönül O, Willke A, Azap A, et al. Revised defini-tion of ‘fever of unknown origin’: limitations and opportunities. J Infect. Jan 2005;50(1):1-5.• Varghese G, Trowbridge P, Doherty T. Investiga-ting and managing pyrexia of unknown origin in adults, BMJ, Oct 2010; 341: c5470.• Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsiakou AG, et al. 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Enfermedad mixta del tejido conectivo como causa de fiebre de origen  por determinar.

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