El Cáncer bucal y bucofaríngeo representa el 3% de todos los canceres, sin embargo, son de los que menor tasa de sobre vida a 5 años presentan. Los canceres bucales son diagnosticados en estadios avanzados en un 68-72% de los casos, lo cual en muchas ocasiones producirán consecuencias devastadoras para el paciente

Alemán Navas, Ramón Manuel

Martinez Mendoza, Maria Guadalupe

Sandoval, Luis

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85Cáncer BucalAlthough cancersAleman Navas, Ramon ManuelDoctor en Cirugia Dental, UES.Cirujano MaxiloFacial, UNAMStaff del servicio de Cirugía Maxilofacial Hospital Nacional Zacamil.Sandoval, LuisDoctor en Medicina, UESOncólogo, Cabeza y Cuello, ISSSStaff del servicio de Oncologia Hospital Nacional Zacamil.Martinez Mendoza, Maria GuadalupeDoctora en Cirugia Dental Prótesis y Rehabilitación de Implantes.Universidad Latinoamericana México D.F.El cáncer bucal y  bucofaríngeo representael 3% de todos los canceres, sin embargo, son de los que menor tasa de sobre vida a5 años presentan. Los canceres bucales sondiagnosticados en estadios avanzados en un 68-72%de los casos, lo cual en muchas ocasiones produciráconsecuencias devastadoras para el paciente. Acontinuación se presenta un caso de un carcinomaepidermoide palatino izquierdo.Palabras Clave: Cancer bucal, sobrevida, carcinomaepidermoide.lthough cancers of the oral cavity and oropharynx represent aproximately three percentof  all  malignancies  they have one of the lowest 5 year survival rates. 68-72% of thecases are diagnosed at late stages with debastatingconsecuenses for the patient. We present a left palatineepidermoid carcinoma.Key Words: Oral cancer, survival rates, epidermoidcarcinoma.El cáncer de cavidad bucal y bucofaríngeo representael 3% de todos los canceres en estados unidos.En México se reporta una incidencia menor al 2% detodas las neoplasias y representa el 30% de lasneoplasias de cabeza y cuello. En algunos lugarescomo la india y el sureste asiático representa laneoplasia maligna mas común debido al uso de gomasque contienen tabaco y otras sustanciascarcinogénicas.1,2,3,4 Sin embargo a pesar de los avancesen cuanto a cirugía, radiación y quimioterapia sonuno de los canceres con menor tasa de sobrevida a 5años manteniéndose esta entre el 50 y 55%. Loscanceres bucales a menudo son diagnosticados enestadios avanzados en un 68-72% de los casos de loscuales un 50% tienen adenopatías metastasicas locual implica un peor pronostico para el control y lasobrevida.El  tratamiento quirúrgico de esta entidada menudo causa alteraciones en la estética facial, enla nutrición y trastornos de lenguaje.2 , 4 , 5El cáncer bucal se presenta con mayor frecuencia enindividuos de edad media y avanzada sin embargo ahabido un numero preocupante de casos documentadosen jóvenes adultos en años recientes. Se presentancon mayor frecuencia en el hombre con una relación2:1, sin embargo este rango ha sido menospronunciado en la ultima mitad de siglo probablementedebido a que la mujer hoy en día se expone con igualfrecuencia a carcinógenos bucales como el tabaco yel alcohol.Dentro de los factores de riesgo se encuentran eltabaquismo y e l  a lcohol ismo.  Estudiosepidemiológicos demuestran que el riesgo dedesarrollar cáncer bucal es de  5 a 9 veces mayor enlos fumadores que en los no fumadores y este riesgose incrementa hasta 17 veces en fumadores excesivosque fuman de 80 a  mas cigarrillos al día. El porcentajede cáncer bucal en pacientes fumadores esaproximadamente 2 o 3 veces mayor que la poblacióngeneral. El uso de pipa y tabaco en forma masticabletambién ha sido asociado a incremento en el riesgode cáncer bucal.2No está perfectamente claro cual de los muchoscomponentes del humo del tabaco  mismo soncarcinógenos para el tejido. Los productos de lacombustión del tabaco están probablemente masinvolucrados . Las nitrosaminas tabacoespecificashan sido aisladas de productos del tabaco y de loscigarrillos. Algunas de estas sustancias, son: N-nitrosononicotina (NNN) y 4-metilnitrosamino-1-3piridil-1-butanona (NNK).3En cuanto al alcohol los bebedores de moderado aexcesivo han demostrado tener un riesgo de 2 a 3veces mayor de  desarrollar cáncer bucal comparadocon la población general.En Francia los pacientes bebedores excesivos (másde 100 gramos de alcohol al día) tienen un riesgo 30veces mayor de desarrollar cáncer bucal ybucofaríngeo (una porción habitual de cerveza, vinoo licor contiene entre 10 a 15 gramos de alcohol).2El mecanismo por el cual el alcohol favorece latransformación de las células no esta claro, aunquehan propuesto como posibilidades las deficienciasnutricionales asociadas con el alcoholismo intenso,el efecto de los contaminantes en las bebidasalcohólicas, la capacidad del alcohol para solubilizarcarcinógenos o mejorar su penetración al tejido oral,la actividad de las enzimas P450 alcohol-inducidasque pueden afectar la activación metabolica de algunoscompuestos, el daño hepatico inducido por el alcoholque inhibe la desintoxicacion de los compuestoscarcinógenos y el aumento en la exposición celulara los oxidantes.3 La sinergia entre el alcohol y eltabaquismo resulta en un riesgo todavía mayor paraesta población los cuales tienen un riesgo 100 vecesmayor de desarrollar cáncer bucal.2Reporte del casoPaciente masculino de 77 años de edad conantecedente de tabaquismo de 63 años de evolucióna razón de 12 cigarrillos diarios. Alcoholismoocasional suspendido desde hace 12 años. El cualacude a centro de salud de su localidad por presentarun aumento de volumen eritematoso a nivel palatinodel lado izquierdo de dos meses de evolución la cualcausa ligeras molestias al momento de ingerir susalimentos.A la exploración física se encontró un aumento devolumen palatino izquierdo de aporximadamente2.5cms de largo por 1.5 cm de ancho, eritematoso,exofitico, bordes irregulares,  ligera sintomatologíadolorosa a la palpación, la lesión tenia una consistenciafirme. (Fig. 1). Se realizó exploración de cuello sinencontrar adeonomegalias.Fig. 1 Aspecto Clínico. Lesión eritematosa exofitica deaproximadamente 2.5x1.5 cms abarcando paladar duro, blando yparte de pilar amigdalino anterior izquierdo.Introducción85Se realizarón radiografías simples ortopantomografía,posteroanterior de cráneo y watters, en las cuales nose observó lesión en tejidos óseos. (Fig. 2).En la tomografía se observa una lesión a nivel palatinoisodensa a tejidos blandos, sin causar erosión nidestrucción ósea.  (Fig. 3 y 4).Fig. 2. Radiografías simples lateral y postero-anterior de cráneosin observarse datos patológicos de afección ósea.Se tomó una biopsia incisional de la lesión bajoanestesia local reportando un carcinoma epidermoidepalatino izquierdo. Con este diagnostico se planeórealizar la excisión completa de la lesión conadecuados márgenes y una radioterapia posteriordebido al tamaño del tumor, localización en la zonapalatina y a la ausencia de invasión de los tejidosóseos.Se realizaron exámenes y valoraciones preoperatoriosque resultarón dentro de límites normales.El procedimiento se llevo a cabo bajo anestesiageneral con intubación nasotraqueal que permitiótrabajar adecuadamente en la cavidad oral.Se utilizó un abordaje por la zona palatina izquierdarealizando la excision completa de la lesión abarcandodesde paladar duro, parte del paladar blando y pilaramigdalino anterior ipsilateral(Fig. 5). Se verificóhemostasia y se dejo cruenta la zona del paladaresperando cicatrización por segunda intención sesuturaron los bordes de la lesión se coloco gasafuracinada en lecho quirúrgico y se dio por terminadoel procedimiento sin complicaciones.El resto del postoperatorio fue manejado sincomplicaciones de manera convencional conantibióticos, analgésicos y antiinflamatorios.El paciente fue dado de alta al quinto díaposquirúrgico. Posteriormente el paciente fue enviadoa radioterapia y actualmente continua bajo controlesen la consulta externa del hospital.Fig. 3. Tomografía axial computarizada. Corte coronal donde seobserva lesión con afección de mucosa palatina y respeto deestructuras óseas subyacentes.Fig. 4. Tomografía axial computarizada cortes axiales a nivelmaxilar donde se observa lesión isodensa a tejidos blandosabarcando parte de paladar duro y blando.Todo el material obtenido fue enviado a estudiohistopatológico. La pieza quirúrgica midió 7x5 mm.(Fig.6). El examen  macroscópico reporto uncarcinoma epidermoide palatino izquierdo.Fig. 5 Excisión quirúrgica. Abordaje directo de la lesión a nivelpalatino con márgenes en toda dirección.DiscusiónLa mayoría de los canceres de paladar son biendiferenciados, tipo ulcerado. El periostio actúa comouna barrera y la invasión se presenta tardíamente.Las metástasis a ganglios cervicales son pocofrecuentes, 10 a 25%. Debe descartarse invasiónsuperior, hacia el seno maxilar y fosas nasales. Elmanejo es quirúrgico.  En lesiones T1-T2 superficialesla resección puede estar limitada a la mucosa palatinasin embargo en lesiones profundas o T3-T4, encontacto óseo o con gran invasión palatina se realizapalatectomia de acuerdo a la extensión de la lesióno incluso maxilectomia de acuerdo a la evaluaciónpreoperatorio clínica y topográfica. En algunos casostambién esta indicada la radioterapia coadyuvante.Tabla 1Clasificación TNM.Tumor primario.Tx   No se puede evaluar el tumor primario.T0   No existen signos de tumor primario.Tis  Carcinoma in situ.T1   Tumor con diámetro menor o igual a2 CmT2 Tumor diámetro mayor a 2 cm menor o igual a 4 cm.T3  Tumor diámetro máximo mayor a 4 cm.T4  Tumor que invade estructuras vecinas (hueso, musculatura       profunda o piel).Ganglios linfáticos regionales.Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.N0 No se demuestra metástasis a ganglios regionales.N1 Metástasis en un ganglio homolateral con diámetro menoro igual a 3 cm.N2a Metástasis en un ganglio homolateral con un diámetro mayorde 3 cm pero menor o igual a 6 cm.N2b  Metástasis en 2 o mas ganglios linfáticos regionales peroninguno con un diámetro mayor de 6 cms.N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor a 6 cm.Metástasis a distancia.Mx  metástasis no puede ser evaluada.M0 sin prueba clínica de metástasis.M1 presencia de metástasis sistémica.Agrupación por estadios.Estadio 0       Tis N0 M0Estadio I        T1 N0 M0Estadio II       T2 N0 M0Estadio III     T3 N0 M0; T1 o T2 o T3 N1 M0Estadio IV Cualquier T4 o cualquier N2 o N3, o  M1.El manejo quirúrgico local más radioterapiacoadyuvante de este caso fue debido al tamaño de lalesión que era menor a 4 cms. de diámetro sinmetástasis a ganglios cervicales o a distancia(estadificado según la nomenclatura TNM como unT2N0M0 estadio II), (Tabla 1). Sin afección ósea anivel tomográfico. Sin embargo los criterios de manejodel cáncer bucal varían dependiendo del sitioanatómico, tamaño de la lesión y metástasis a ganglioscervicales por lo que cada caso debe ser analizadoacuciosamente y de forma particular para llegar a sumejor tratamiento.Fig. 6 Pieza quirúrgica de 7x5 mm. enviada a estudiohistopatológico el cual reporta un carcinoma epidermoide.ConclusionesEl informe de la Comisión Europea muestra que elcáncer bucal se desarrolla en Europa en cerca de25,000 personas cada año, y se considera que vaprecedido de lesiones pre-cancerosas en casi 50% delos casos. Estas cifras revelan la trascendencia de elinterés por un diagnostico temprano de estas lesionesy del cáncer bucal.6 Una lesión precancerosa es todoaquel tejido morfológicamente alterado en el cual laprobabilidad de cáncer es mayor que en su equivalentede tejido aparentemente normal.Las lesiones precancerosas bucales más comunes sonla leucoplasia y la eritroplasia (lesiones bucalesblancas y rojas).El dermatologo Schwimmer denomino por primeravez, en 1877, leucoplasia a las lesiones blancas quereconoció en hombres fumadores, muchos con sífilisy desde entonces se estableció el termino. Estudiosrecientes reportan un riesgo de transformación malignade las leucoplasias entre el 3.6 y 6 por ciento.3La eritroplasia (lesiones rojas bucales) terminoutilizado originalmente por Queyrat para describirlesiones rojas precancerosas en el pene, a pesar deque no es tan frecuente como la leucoplasia conmayor frecuencia representa alguna displasia ocarcinoma.En un estudio realizado por Shafer y Waldron en elcual analizaron las biopsias de 65 eritroplasias, todasestas presentaban cierto grado de displasia epitelial,51%  presentaban carcinoma de células escamosasinvasivo, 40% fueron carcinomas in situ y 9%mostraban displasia de moderada a severa.2,7Debido a que la sobrevida a 5 años del cáncer bucalesta íntimamente relacionada con el estadio almomento del diagnostico mostrando mejor pronosticolos tumores estadios I y II comparados con los estadiosIII y IV, los esfuerzos en cuanto a  prevención ydiagnostico temprano tienen el potencial no solo dedisminuir la incidencia sino también de mejorar lasobrevida de aquellos que desarrollen la enfermedad.El diagnostico temprano depende de la astucia delclínico (medico-odontólogo) o del paciente, quepuedan identificar lesiones sospechosas (manchas oplacas color blanco, rojo o negro) o síntomas aun enestadios tempranos.Fuentes de Información Consultadas.1-Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu Jiaquan, MurrayT, Thun M. Cancer statistics. CA Cancer J Clin: 2008, 58:71-96.2- Neville BW, Day TA. Oral cancer and precancerouslesions. CA Cancer J Clin; 2002 52:195-215.3- Meneses A, Mosqueda A, Ruiz-Godoy L. Patologíaquirurgica de cabeza y cuello. 1ª edición. Ed Trillas México2006.4- Rodríguez Cuevas A, Tumores de cabeza y cuello.Segunda edición, Ed manual moderno México 2003. 5- Canto MT, Horowitz AM, Chile WL, Views of oralcancer prevention and early detection: Maryland physicians.Oral oncol 2002;38: 373-377. 6-World health organization Center for oral precancerouslesions. An aid to studies on oral precancer en Oral SurgOral Med Oral Pathol. 1978; 46:518-39. 7-Shafer WG, Waldron CA. Erithroplakia of the oralcavity. Cancer 1975; 22:378-382.8-Sargean K, Murtomaa H, Mohammad S, Vehkalahti M,Teronen O. Survival after diagnosis of cancer of the oralcavity. British J Oral Maxillofac Surg. 2008; 46: 187-191.

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El Cáncer bucal y bucofaríngeo representa el 3% de todos los canceres, sin embargo, son de los que menor tasa de sobre vida a 5 años presenta. Los canceres bucales son diagnosticados en estados avanzados en un 68-72% de los casos, lo cual en muchas ocasiones producirá consecuencias devastadoras para el paciente. A continuación, se presenta un caso de un carcinoma epidermoide palatino izquierdo

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