Barrero Hernández, Francisco Javier

Piñar Morales, Raquel

Todorova Petrova, Malenca

Spanish

Repositorio Institucional Universidad de Granada

CARTA  AL EDITORCoexistencia de miasteniagravis  y  neuromielitis óptica:descripción de dos casosCopresence of  myasthenia  gravis andneuromyelitis optica: 2  case  reportsSr. Editor:La  miastenia  gravis  (MG)  y  la  neuromielitis  óptica  (NMO)  sontrastornos  inmunomediados  con una  baja  prevalencia  entrela  población  general.  La  NMO  es  un trastorno  inflamatorio  delsistema  nervioso  central  con  afectación  de  la  médula  espinaly  del  nervio  óptico  principalmente,  asociado  con la  presen-cia  de  anticuerpos  antiaquoporina  4  IgG (AQP4-Ab  IgG)  enel  60-80%  de  los  pacientes1. Aquellos  con AQP4-Ab  nega-tivo  y cuadro  clínico  compatible  se consideran  dentro  delespectro  de  la  neuromielitis  óptica (del  inglés  neuromyelitisoptica  spectrum  disorders  [NMOSD]),  existiendo  un subgrupodentro  de  este  con positividad  para  anticuerpos  frente  a  laglicoproteína  de  la  mielina  de  los  oligodendrocitos  (MOG)2.La  MG  es  un trastorno  neuromuscular  en el  que  se pro-ducen  anticuerpos  frente  a los  receptores  de  acetilcolina(AChR).  Su  principal  manifestación  es  la  debilidad  muscular,con  frecuencia  fluctuante3.  Ambos  afectan  el  sistema  ner-vioso  de  una  manera  diferente,  sin embargo,  la  asociación  seha descrito  en la  literatura4,  por  lo  que  es  posible  que  com-partan  algún  mecanismo  patogénico.  Presentamos  dos  casosde  miastenia  gravis  que  desarrollaron  neuromielitis  óptica.El  primer  caso es una  mujer  caucásica  de  49  años  conantecedentes  personales  de  MG  seropositiva  no  asociada  atimoma  diagnosticada  6 años  antes,  no  timectomizada  porbuen  control  de  los  síntomas  miasténicos  con piridostigminay dosis  bajas  de  prednisona.  Ingresa  en  Neurología  porpresentar  debilidad  subaguda,  hipoestesia  en  la piernaderecha  y  dolor dorsal  en cinturón.  En  la exploraciónneurológica  se observó  monoparesia  en la  pierna  derecha  ehipoestesia  derecha  con nivel  sensorial  en T7,  hiperreflexiaen  miembros  inferiores  y  reflejo  plantar  extensor  derecho.Entre  las  pruebas  diagnósticas  realizadas  destaca  una  reso-nancia  magnética  (RM)  cerebral  que  mostró  solo  una  lesiónfrontal  inespecífica,  mientras  que  la RM  medular  mostróen  T2  una  señal  aumentada  en  C1-C3,  T4  a T9  y  T11-L2,mínimamente  expansiva  (fig.  1).  El análisis  del líquido  cefa-lorraquídeo  fue  normal.  Las  bandas  oligoclonales  fueronnegativas  y  los  niveles  serológicos  de  IgG  anti-AQP4-Ab  de6,99  (rango  normal  inferior  a  1).  Fue  tratada  con  bolos  demetilprednisolona  con  pauta  de  prednisona  descendenteposterior  y mejoría  clínica,  persistiendo  únicamente  bandade  hipoestesia  a nivel  D7  y  dificultad  para  la  micción.  Comotratamiento  de  fondo  se asoció  prednisona  a  dosis  bajascon  micofenolato  de  mofetilo.El  segundo  caso  es una  mujer caucásica  de  76  añoscon  diabetes  mellitus  tipo 2, hipotiroidismo  autoinmuney  síndrome  de  Sjögren.  Entre  sus antecedentes  tambiéndestacaba  MG ocular  con  Ac  antiAchR  positivo  y  buen con-trol  de  los  síntomas  con  piridostigmina.  Acude  a  urgenciaspor  dolor  abdominal,  debilidad  y parestesias  ascendentesen  extremidades  inferiores,  asociando  posteriormenteincontinencia  urinaria.  En  la exploración  neurológica  seFigura  1 RM  columna  cervico-dorsal  secuencia  T2:  hiperin-tensidad  a  nivel  de C1-C3  y  T4-T9,  asi  como  T11-L2.apreció  paraparesia  con  reflejos  exaltados  y  área  de  hipoes-tesia  suspendida  entre  D3  y L4. La  RM  reveló  hiperintensidadT2  en segmento  C7-D8  sin  realce  de gadolinio  (fig.  2). Elanálisis  de líquido  cefalorraquídeo  fue  normal  y las  bandasoligoclonales  fueron  negativas.  Los  resultados  analíticosmostraron  positividad  para  AQP4-Ab  IgG en  LCR  y  suero  entítulos  de 1:10.  El análisis  de  sangre  también  mostró  ANA  yENA  positivos,  con el  resto  de autoinmunidad  negativa.  Fuetratada  con bolo  de metilprednisolona  y  prednisona  conpauta  descendente  posterior  y mejoría  parcial,  persistiendoleve  paraparesia.  Como  tratamiento  de fondo  se  iniciómicofenolato  asociado  a  prednisona.  A los  10  meses  delprimer  episodio,  presentó  nueva  mielitis,  tratada  con  bolosde  metilprednisolona  y  prednisona  posterior.  Se  suspendiómicofenolato  y  se instaura  rituximab  a  dosis  de 1 g iv  dosdosis  separadas  dos  semanas,  con  dosis  de  1  g  iv  cada6 meses,  sin  recurrencia  por  el  momento  de los síntomas.La  NMO es un  trastorno  inflamatorio  asociado  en  unaelevada  proporción  a  la  presencia  de IgG  AQP4-Ab1, auto-anticuerpo  altamente  específico  de  esta entidad5. Se  creeque  puede  ser patógeno  mediante  la  unión  de astrocitos  y  laactivación  del  complemento.  Por  otro  lado,  en  la  MG  existepositividad  para  los  Ac  anti-AChR  (anti-AChR-Ab)  de  tipoIgG1  e  IgG3  que  también  activan  el  complemento  y  conducena  la  pérdida  de la  función  normal  de la placa  motora6.La  concurrencia  de ambos se publicó por  primera  vezen  1995  y  desde entonces  se han  descrito  varios  casos.La  mayoría  son  pacientes  no  caucásicos,  mujeres  y  la MGfue  diagnosticada  previamente.  La  NMO  se  inició  en  el72,9%  de los  pacientes  después  de la  timectomía,  a  dife-174Neurología  36  (2021)  169—189Figura  2  RM  columna  dorsal  secuencia  T2: hiperintensidadC7-D8.rencia  de  nuestras  pacientes.  La positividad  a antiAChR-Aby  AQP4-Ab  se detectó  en  97,7%  y  90%  respectivamente3 yen  varias  publicaciones  indican  que  el  curso  de  la  mias-tenia  gravis  fue  leve  e  incluso  se produjo  la  remisión  dela  enfermedad  en  varios  pacientes4,7.  Los  datos  existentessobre  el  tratamiento  de  estos pacientes  es escaso.  En  faseaguda  se  han  usado  corticoides  iv. y/o  plasmaferesis1,4,7,y  como  tratamiento  de  fondo  se  han  utilizado  distintosinmunosupresores  (corticoides,  azatioprina,  micofenolato,ciclofosfamida,  rituximab,  mitoxantrona)  con evoluciónvariable,  en  muchos  casos  desfavorable1,4,7.La  NMO  y  MG  tienen  baja  prevalencia  en la pobla-ción  general8,9.  Podemos  considerarlas  como  canalopatíasautoinmunes  que  comparten  ciertas  similitudes:  se desarro-llan  en  sinergia  entre  los  factores  genéticos  y los  efectosambientales,  la  preponderancia  femenina  o  la  coexisten-cia  con  otros  trastornos  autoinmunes  sistémicos  u  órganoespecíficos10.  El síndrome  de  Sjogren  o  el  lupus eritema-toso  sistémico,  así como  otras  patologías  autoinmunes,  hasido  ampliamente  descrita  en  los pacientes  con MG  y  NMO.En  el caso de  NMO  parece  que  su presencia  obedece  a  lacoexistencia  de  entidades  diferentes,  siendo  muy especí-fica  en  estas  la  positividad  de  Ac antiNMO  en  pacientes  conclínica  de  neuritis  óptica o  mielitis  longitudinal  extensa11.De  hecho,  diferentes  estudios  muestran  que  la  asociaciónde NMO  con  otras  enfermedades  autoinmunes  puede  ser  del20-30%12 y,  en  un  estudio  de  casos-controles  en pacientescon  NMO,  el  2% tenía  MG  y  en el  11%  se detectó  AchR-Ab13.Dada la  baja  prevalencia  de ambas  entidades  uno  espe-raría  encontrar  una  proporción  menor  de  pacientes  con  MGy  NMO.  No  es tan  extraño  si tenemos  en cuenta  que  el  canalAQP4  se expresa  no  solo  en el  sistema nervioso  central,sino  también  en  músculo  esquelético14 y células  epitelia-les en el  timoma15.  Es posible  que  la  anomalía  tímica  en MGpredisponga  a  la  producción  de AQP4-Ab,  facilitada  por  ladegeneración  de la membrana  postsináptica  inducida  porantiRAch-Ab16. Su  patogenia  puede  estar  relacionada  conlos  linfocitos  T  reguladores  CD4  +, involucrados  en  la  auto-tolerancia  y  que  podrían  reducirse  o alterarse  en  ambasentidades4,7.  Tampoco  se  conoce  la  razón  por  la que  esmás  frecuente  en  pacientes  sometidos  a timectomía,  aun-que  parece  estar en  conexión  con el  papel  del timo en  laautotolerancia  durante  la  vida  adulta.Para  concluir,  es  importante  tener  en  cuenta  que  la  MG yla  NMO  pueden  estar  asociadas,  ya  que  un diagnóstico  ade-cuado  puede  tener  importancia  pronóstica  e  implicar  unamodificación  de  la  actitud  terapéutica.Bibliografía1. Jarius S, Paul F, Franciotta D, de Seze J, Münch C, Salvetti M,et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders in patients withmyasthenia gravis: ten  new aquaporin-4 antibody positive casesand a review of literature. Mult Scler. 2012;18:1135—43.2. Weber MS, Derfuss T,  Metz I, Brück W. Defining distinct fea-tures of  anti-MOG antibody associated central nervous systemdemyelination. Ther Adv Neurol Disord. 2018;11:1—15.3. Gilhus NE. Myasthenia gravis. N  Engl J Med. 2016;375:2570—81.4. Ikeguchi R, Shimizu Y, Suzuki S, Shimizu S, Kabasawa C, Hashi-moto S, et al. Japanese cases of neuromyelitis optica spectrumdisorder associatedwith myasthenia gravis and a review of  theliterature. Clin Neurol Neurosurg. 2014;125:217—21.5. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chit-nis T, et  al., International Panel for NMO Diagnosis. Internationalconsensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. Neurology. 2015;85:177—89.6. Spillanea J, Christofib G, Sidlea KC, Kullmanna DM, Howard RS.Myasthenia gravis and neuromyelitis optica: A causal link. MultScler Relat Disord. 2013;2:233—7.7. Uzawa A, Mori M, Iwai Y, Kobayashi M, Hayakawa S, Kawagu-chi N,  et  al. Association of anti-aquaporin-4 antibody-positiveneuromyelitis optica with myasthenia gravis. J Neurol Sci.2009;287:105—7.8. Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J. A systematicreview of  population based epidemiological studies in myasthe-nia gravis. 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Aquaporin expression in normal and pathologicalskeletal muscles: A brief review with Focus on AQP4. J  BiomedBiotechnol. 2010;2010:731569.15. Chan KH1, Kwan JS, Ho PW,  Ho SL, Chui  WH, Chu ACetal. Aquaporin-4 water channel expression by thymoma ofpatients with and without myasthenia gravis. J  Neuroimmunol.2010;227(1—2):178—84.16. Vaknin-Dembinsky A. Myasthenia gravis—Associated neuromye-litis optica—like disease. Arch Neurol. 2010;68:1557.R.  Piñar  Morales a,∗, M.  Todorova  Petrovaby F.J.  Barrero  Hernández aa Servicio  de Neurología,  Hospital  Universitario  ClínicoSan  Cecilio,  Granada,  Españab Servicio  de  Medicina  Interna,  Sección  de Neurología,HospitalPunta  Europa,  Algeciras,  España∗ Autor  para  correspondencia.Correo  electrónico:  rpinarmorales@gmail.com(R.  Piñar  Morales).https://doi.org/10.1016/j.nrl.2020.02.008Respecto al artículo «Cefalea:embarazo y lactancia.Recomendaciones del Grupo deEstudio de Cefaleas de laSociedad  Española deNeurología (GECSEN)»Comments on  «Headache: Pregnancy  andbreastfeeding. Recommendations  of theSpanish Society of Neurology’s HeadacheStudy Group»Sr. Editor:En  esta  nota  queremos  resaltar  2  aspectos  relevantes  res-pecto  al  artículo  titulado  «Cefalea:  embarazo  y lactancia.Recomendaciones  del  Grupo  de  Estudio  de  Cefaleas  dela  Sociedad  Española  de  Neurología  (GECSEN)»  (Heada-che:  Pregnancy  and  breastfeeding  Recommendations  of  theSpanish  Society  of  Neurology’s  Headache  Study  Group),publicado  online  en abril  de  20191.  Creemos  en primer  lugarque es  importante  resaltar  una  reciente  nota  informativa  dela  Agencia  Española  del Medicamento  y  Productos  Sanitarios(AEMPS)  del  12  de  septiembre  de  20192. En  ella  se  alerta  deun  ligero  aumento  del riesgo  de  defectos  de  cierre  orofacia-les  en  hijos  de  madres  expuestas  a  ondansetrón  durante  elprimer  trimestre  del embarazo.  Por  tanto,  se recomiendaevitar  esta  opción,  especialmente  durante  el  primer  tri-mestre,  y  además,  informar  de  este  tipo de  efectos  a  laspacientes  embarazadas  y  en  caso  de  ser  necesario  emplearmedidas  anticonceptivas  eficaces3.Además,  queremos  recalcar  que  ningún  fármaco  estáexento  de  riesgo,  y  menos  aún  en este  grupo  de  población,por  lo  que  debemos  ser  prudentes  y evitarlos  en  la  medida  delo  posible.  En caso de  ser  necesarios,  su  uso  se jerarquizaráen  función  de  los datos  de  seguridad  conocidos  y  siempre  conuna  cuidadosa  información  a  nuestras  pacientes.  Por  último,se  deben  reportar  cualquier  sospecha  de efectos  adversos  através  de  los  sistemas  de  farmacovigilancia  existentes.Bibliografía1. González-García N, Díaz de Terán J, López-Veloso AC, Mas-Sala N,  Mínguez-Olaondo A, Ruiz-Piñero M, et al. Cefalea:embarazo y lactancia Recomendaciones del Grupo de Estudiode Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN).Neurología. 2019. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S021348531930009X.2. AEMPS. Ondansetrón: riesgo de defectos de cierre orofaciales(labio leporino, paladar hendido) tras su uso durante el  primertrimestre del embarazo Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/circulares/medicamentosveterinarios/seguridad-4/ondansetron-riesgo-de-defectos-de-cierre-orofaciales-labio-leporino-paladar-hendido-tras-su-uso-durante-el-primer-trimestre-del-embarazo/.3. Zambelli-Weiner A, Via C, Yuen M, Weiner DJ, Kirby RS. Firsttrimester ondansetron exposure and risk of  structural birthdefects. Reprod Toxicol. 2019;83:14—20. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890623818301230.N. Gonzalez-García a,∗y  P. Pozo-Rosichb,ca Unidad  de  Cefaleas,  Hospital  Clínico  San  Carlos,  Madrid,Españab Unidad  de  Cefalea,  Servicio  de Neurología,  HospitalUniversitari  Vall  d’Hebron,  Barcelona,  Españac Grupo  de Investigación  en  Cefalea,  Vall  d’HebronResearch  Institute  (VHIR),  Universitat  AutoǹomaBarcelona,  Barcelona,  España∗ Autor  para  correspondencia.Correo  electrónico:  nurigongar@gmail.com(N.  Gonzalez-García).https://doi.org/10.1016/j.nrl.2020.01.005176

Coexistencia de miastenia gravis y neuromielitis óptica: descripción de dos casos

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