Beelen, Pleun

Berger, Marjolein

Bongers, Marlies

Dekker, Janny

Geomini, Peggy

van den Brink, Marian

Dutch

Maastricht University Research Portal

Spiral or ablation for heavy menstrual bleeding?

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenSpiraal of ablatie bij hevig menstrueel bloedverlies?van den Brink, Marian; Beelen, Pleun; Geomini, Peggy; Dekker, Janny; Bongers, Marlies;Berger, MarjoleinPublished in:Huisarts en WetenschapDOI:10.1007/s12445-021-1107-1IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2021Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):van den Brink, M., Beelen, P., Geomini, P., Dekker, J., Bongers, M., & Berger, M. (2021). Spiraal of ablatiebij hevig menstrueel bloedverlies? Huisarts en Wetenschap, 64(5), 14-17. https://doi.org/10.1007/s12445-021-1107-1CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 12-12-202414OnderzoekHUISARTS EN WETENSCHAP mei 2021De hormoonspiraal en endometriumablatie zijn 2 veelgebruikte behandelingen bij hevig men-strueel bloedverlies. Omdat de hormoonspiraal minder invasief is en geen onomkeerbare wer-king heeft, onderzochten we in een gerandomiseerde non-inferioriteitstrial met 270 patiënten of starten met een hormoonspiraal niet onderdeed voor starten met endometriumablatie. Na 24 maanden was in de groep die startte met endometriumablatie het gemiddelde bloedverlies lager en de kans op een vervolgbehandeling kleiner. Maar het percentage vrouwen dat tevreden was en het bloedverlies uiteindelijk onder controle kreeg, was vergelijkbaar.Ongeveer 30% van de vrouwen in de vruchtbare levens-fase heeft last van hevig menstrueel bloedverlies.1 In de huisartsenpraktijk is de incidentie beduidend lager (ge-middeld 9,3 per 1000 vrouwen per jaar), want niet iedere vrouw bezoekt haar huisarts voor dit probleem.2 Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie en lichamelijke klachten, en heeft een negatieve invloed op welzijn, seksualiteit en werk. Het is ook een veel-voorkomende reden om de gynaecoloog te bezoeken.3,4 Meer dan 10% van de verwijzingen naar de gynaecoloog heeft als reden hevig menstrueel bloedverlies, maar bij slechts een minderheid wordt een onderliggende oorzaak gevonden zoals intracavitaire myomen, poliepen of een stollingsstoornis.3 De medicamenteuze behandelingsop-ties zijn hormonaal (anticonceptiepil of hormoonspiraal) of niet-hormonaal (NSAID’s of tranexaminezuur). De NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies adviseert de keus te laten afhangen van de voorkeur van de vrouw en de karakteristieken van de behandeling.5 Een andere, in de tweede lijn veel toegepaste behandelop-tie is endometriumablatie, waarbij het slijmvlies aan de binnenkant van de baarmoeder wordt weggebrand. Deze procedure is minder ingrijpend dan een baarmoederver-wijdering en kan in dagbehandeling plaatsvinden. Zwan-gerschappen na een endometriumablatie zijn zeldzaam, maar niet onmogelijk. Omdat de kans op extra-uteriene graviditeit, vroeggeboorte en placenta increta is verhoogd, is aanvullende anticonceptie noodzakelijk.Uit onderzoek is gebleken dat een hormoonspiraal sig-nificant minder bloedverlies en een hogere kwaliteit van leven geeft dan orale medicatie.4,6 Over de effectiviteit van een hormoonspiraal ten opzichte van endometriumablatie is echter minder duidelijkheid. Onderzoeken leverden te-genstrijdige resultaten op met betrekking tot bloedverlies, tevredenheid en vervolgbehandelingen. Die onderzoeken waren bovendien relatief klein, met een korte follow-up-duur en een hoog risico op attrition bias (selectieve uitval).7-16 De hormoonspiraal heeft als voordeel dat hij reversibel is, minder invasief en gemakkelijk toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Daarom wilden wij onderzoeken of de strategie starten met een hormoonspiraal bij hevig menstrueel bloedverlies wel of niet onderdoet voor de strategie starten met endometriumablatie.METHODEInclusie en interventiesOns onderzoek, de MIRA-trial, was een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek met een niet-inferioriteits-design in 26 ziekenhuizen en omliggende huisartsenprak-tijken in Nederland. Uitgenodigd werden vrouwen bij wie op basis van de Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC [figuur 1]) hevig menstrueel bloedverlies was vastge-steld.17 Inclusie vond plaats via de huisarts of de gynae-coloog. Omdat endometriumablatie een contra-indicatie is voor zwangerschap, includeerden zij alleen vrouwen ≥ 34 jaar zonder kinderwens. We excludeerden vrouwen met abnormale cervixcytologie in de afgelopen 5 jaar, een Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Beelen P, Van den Brink MJ, Herman MC, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2021;224:187.e1-10. Publi-catie gebeurt met toestemming.Spiraal of ablatie bij hevig  menstrueel bloedverlies?Marian van den Brink, Pleun Beelen, Peggy Geomini, Janny Dekker, Marlies Bongers, Marjolein Berger15mei 2021 HUISARTS EN WETENSCHAPduidelijk vergrote uterus bij vaginaal toucher of intracavitaire myomen of poliepen bij transvaginale echografie.De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die start-te met een levonorgestrel afgevende spiraal (Mirena®, geplaatst door de huisarts of gynaecoloog) en een groep die startte met endometriumablatie (NovaSure®, onder spinale, lokale of alge-hele anesthesie uitgevoerd door de gynaecoloog).18,19 Tijdens de follow-upperiode mochten de vrouwen een vervolgbehan-deling ondergaan.Metingen en analyseVoorafgaand aan de behandeling en na 3, 6, 12 en 24 maanden bepaalden we de PBAC-scores en vulden de deelnemers een aantal vragenlijsten in. De primaire uitkomstmaat was verschil in bloedverlies na 24 maanden, uitgedrukt als PBAC-score, waarbij een verschil ≤ 25 punten zou aantonen dat starten met een hormoonspi-raal niet inferieur was aan starten met endometriumablatie. De analyse gebeurde volgens het intention-to-treatprincipe met p < 0,05 als grens voor significantie.Secundaire uitkomstmaten waren:	■ gecontroleerd menstrueel bloedverlies (PBAC-score ≤ 75)	■ patiënttevredenheid, gemeten op een 5-punts likertschaal	■ kwaliteit van leven, gemeten met de Short Form Health Survey (SF-36) en de ziektespecifieke Menorrhagia Multi- Attribute Scale (MMAS)	■ seksueel functioneren, gemeten met de Female Sexual Function Index (FSFI) en de Female Sexual Distress Scale (FSDS)	■ vervolgbehandelingen (chirurgisch of medicamenteus)	■ directe medische kosten van interventie, vervolgbehande-lingen en ziekenhuisopname, en (in)directe niet-medische kosten zoals arbeidsverzuim18RESULTATENVan de 645 vrouwen die een uitnodiging ontvingen, stemden er 270 (41,9%) in met deelname. Van deze 270 startten er 132 met de hormoonspiraal (gemiddelde PBAC bij aanvang 616) en 138 met endometriumablatie (gemiddelde PBAC bij aanvang 630). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 45 jaar, de mediane duur van de menstruatieklachten was 12 maanden [tabel].Na 24 maanden was de PBAC-score van 247 vrouwen (91%) beschikbaar. In beide groepen was de hoeveelheid bloedverlies sterk afgenomen. De gemiddelde PBAC-score was 64,8 in de spiraalgroep en 14,2 in de ablatiegroep (verschil 50,5 punten; 95%-BI 4,3 tot 96,7; p = 0,87). Het menstrueel bloedverlies daalde sneller in de ablatiegroep. In de spiraalgroep had 87% na 24 maanden een PBAC-score ≤ 75 punten bereikt, versus 94% in de ablatiegroep (relatief risico (RR) 0,93; 95%-BI 0,85 tot 1,01) [figuur 2].In de spiraalgroep lieten 49 vrouwen (39%) de spiraal tijdens de follow-upperiode verwijderen. Bij 44 vrouwen (35%) in de spiraalgroep waren ≥ 1 vervolgbehandelingen nodig (orale medicatie, endometriumablatie en/of baarmoederverwijde-ring), in de ablatiegroep gold dit voor 27 vrouwen (20%; RR 1,77; 95%-BI 1,17 tot 2,68). In de spiraalgroep onderging 7% van de vrouwen een baarmoederverwijdering, versus 10% in de endometriumablatiegroep (RR 0,70; 95%-BI 0,31 tot 1,56).Wat betreft patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksu-eel functioneren werd na 24 maanden geen significant verschil gevonden tussen de beide groepen.Figuur 1Een ingevulde Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)Een score > 150 wijst op hevig menstrueel bloedverlies, een score < 150 wijst op normaal menstrueel bloedverlies; een score ≤ 75 wijst op gecontroleerd bloedverlies.WAT IS BEKEND?	■ De hormoonspiraal en endometriumablatie zijn 2 veel-gebruikte behandelingen bij hevig menstrueel bloedver-lies als medicatie ongewenst of niet effectief is.	■ Onduidelijk is welk van beide behandelingen het meeste effect heeft.	■ De hormoonspiraal kan door de huisarts worden ge-plaatst. De behandeling is omkeerbaar, minder invasief en heeft een anticonceptieve werking. Dit in tegenstel-ling tot endometriumablatie.WAT IS NIEUW?	■ Zowel een hormoonspiraal als endometriumablatie brengt het bloedverlies bij de meeste vrouwen onder controle; endometriumablatie doet dat sterker en snel-ler.	■ Na plaatsing van een hormoonspiraal is vaker een vervolgbehandeling nodig om het gewenste resultaat te bereiken, maar patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren zijn na 24 maanden even goed als na endometriumablatie.	■ Starten met een hormoonspiraal is goedkoper.16 HUISARTS EN WETENSCHAP mei 2021De totale kosten per patiënt bedroegen na 24 maanden € 2285 in de spiraalgroep en € 3465 in de ablatiegroep (gemiddeld € 1180 minder; 95%-BI € 2097 minder tot € 1111 minder).20BESCHOUWINGBeide behandelingen geven goede resultatenZowel starten met een hormoonspiraal als starten met endome-triumablatie leidt tot een sterke daling van menstrueel bloed-verlies, bij vergelijkbare scores voor kwaliteit van leven en pati-enttevredenheid. Beide methoden brachten na 24 maanden het bloedverlies bij een meerderheid onder controle (PBAC-score ≤ 75). De gemiddelde PBAC-score was bij endometriumablatie na 24 maanden weliswaar 50 punten lager dan bij een spiraaltje, maar het brede 95%-betrouwbaarheidsinterval van dit gemid-delde overschreed onze vooraf bepaalde non-inferioriteitsmar-ge van 25 punten. Dit betekent dat de vergelijking inconclusief is: we hebben geen non-inferioriteit, maar ook geen inferioriteit van de spiraalstrategie kunnen aantonen.Vrouwen die startten met de hormoonspiraal hadden bijna 2 keer zo veel kans op een vervolgbehandeling als vrouwen die startten met endometriumablatie. Toch maakte het spi-raaltje bij bijna driekwart van de deelnemers in deze groep een chirurgische ingreep overbodig en verschilde het aantal baarmoederverwijderingen niet significant met dat in de ablatiegroep. Daarbij toonde onze kosteneffectiviteitsanalyse aan dat starten met een hormoonspiraal, ondanks het hogere percentage vervolgbehandelingen, goedkoper is dan starten met endometriumablatie.Sterke en zwakke puntenSterke punten van ons onderzoek zijn dat er zowel eerste- als tweedelijnscentra aan deelnamen, dat onze onderzoekspopu-latie groter en de follow-upduur langer was dan die in eerdere onderzoeken, en dat relatief weinig deelnemers uitvielen. Wij willen hier benadrukken dat deze trial een pragmatische opzet had, waarin niet zozeer 2 interventies als wel 2 strate-gieën zijn vergeleken. Dit weerspiegelt de dagelijkse praktijk, waarin vrouwen de spiraal kunnen laten verwijderen en een vervolgbehandeling kunnen ondergaan.Een aandachtspunt is dat een meerderheid van de uitgeno-digde vrouwen niet wilde deelnemen aan het onderzoek, vaak omdat ze al een duidelijke voorkeur hadden voor een van TabelPatiëntkenmerken bij aanvangKenmerk Hormoonspiraal Endometriumablatien 132 138Gemiddelde leeftijd (SD)  44,7 (4,6)  45,3 (4,9)Gemiddelde BMI* (SD)  27,5 (5,4)  27,8 (5,8)Vaginale bevallingen 0  25 (20%)  23 (17%) 1  15 (12%)  26 (19%) > 1  84 (68%)  87 (64%) Keizersnede  30 (23%)  23 (17%)Baarmoederoperaties myomectomie   7 (5,3%)  11 (8,0%) polypectomie   4 (3,0%)   5 (3,6%)Mediane duur hevig menstrueel bloed-verlies, maanden* (IQR) 12,0 (6,0-28,0)  12,0 (5,0-24,0)Behandeling in de voorgeschiedenis† hormonaal  54 (41%)  52 (38%) niet-hormonaal  26 (20%)  30 (22%)Anticoagulantia‡   5 (3,8%)   2 (1,4%)Dysmenorroe*  89 (73%)  87 (67%) mild  22 (18%)  14 (11%) matig  38 (31%)  36 (28%) ernstig  29 (24%)  37 (28%)Gemiddelde PBAC-score, punten (SD) 616,3 (524,3) 630,0 (551,8)Cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven.SD = standaarddeviatie; BMI = body-mass index; IQR = interkwartielafstand;  PBAC = Pictorial Blood Assessment Chart.* Waarden ontbreken bij sommige vrouwen.† ≥ 1 behandeling mogelijk.‡ Plaatjesaggregatieremmer of vitamine K-antagonistFiguur 2Resultaten MIRA-trial17mei 2021 HUISARTS EN WETENSCHAPbeide behandelingen. De aanvangskenmerken van degenen die niet deelnamen waren grotendeels vergelijkbaar met die van de deelnemers. In een ander onderzoek toonden we aan dat het aantal vervolgbehandelingen in de groep die zelf koos voor hormoonspiraal of endometriumablatie niet significant verschilde van de vrouwen die dit lieten afhangen van de randomisatie.21 Het percentage deelnemers dat in onze trial na een spiraaltje toch een ablatie of baarmoederverwijdering onderging (27%), was hoger dan in een eerdere trial die de hormoonspiraal vergeleek met orale medicatie: daarin had na 2 jaar 10% en na 5 jaar 20% een chirurgische vervolgbe-handeling ondergaan.22,23 Dit verschil is te verklaren door het verschil in vergeleken behandelingen. De deelnemers aan ons onderzoek hechtten waarschijnlijk minder belang aan een conservatieve behandeling, want al bij de randomisatie was hun kans op een endometriumablatie 50%. Dit benadrukt dat onze resultaten vooral generaliseerbaar zijn naar de groep vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies bij wie orale me-dicatie onvoldoende effect heeft of ongewenst is, en die geen kinderwens meer hebben.Implicaties voor de praktijkDe NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies bespreekt wel be-handelingen die de huisarts kan voorschrijven, zoals medicatie of een hormoonspiraal, maar geeft vrijwel geen informatie over andere behandelopties, zoals endometriumablatie. Eerder onderzoek van onze onderzoeksgroep liet zien dat vrouwen de keuze tussen een hormoonspiraal en endometriumablatie er voornamelijk laten afhangen van de vraag of de behande-ling hormonen bevat.24 Omdat endometriumablatie effectief is bij hevig menstrueel bloedverlies, maar duidelijk andere behandelkarakteristieken heeft dan een hormoonspiraal, is het belangrijk vrouwen ook in de huisartsenpraktijk goed te informeren over de indicaties, de uitvoering en de te verwach-ten effecten van endometriumablatie.CONCLUSIEOnze resultaten kunnen huisartsen helpen het gesprek aan te gaan over de te verwachten effecten van 2 veelgebruikte be-handelstrategieën bij hevig menstrueel bloedverlies. Zowel een hormoonspiraal als endometriumablatie leidt tot aanzienlijke vermindering van het bloedverlies bij vergelijkbare patiënt-tevredenheid en kwaliteit van leven. Bij een spiraal is het gemiddelde bloedverlies na 24 maanden iets hoger en de kans dat een aanvullende ingreep nodig is groter. Daar staat tegen-over dat de spiraal een goedkopere, omkeerbare en minder invasieve behandeling is die de huisarts gemakkelijk zelf kan starten. Belangrijk is ook om het hormonale, anticonceptieve effect te bespreken, zodat de vrouw tot een weloverwogen keuze kan komen. ■LITERATUUR1. Fraser IS, Mansour D, Breymann C, et al. Prevalence of heavy menstrual bleeding and experiences of affected women in a Eu-ropean patient survey. Int J Gynaecol Obstet 2015;128:196-200.2. Van den Brink MJ, Saaltink AL, Groenhof F, et al. Incidence and treatment of heavy menstrual bleeding in general practice. Fam Pract 2017;34:673-8.3. NICE-Guideline Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG 88). London/Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018.De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.Van den Brink MJ, Beelen P, Geomini PM, Dekker JH, Bongers MY,  Berger MY. Spiraal of ablatie bij hevig menstrueel bloedverlies? Huis-arts Wet 2021;64(5):14-7. DOI:10.1007/s12445-021-1107-1.Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Groningen: dr. M.J. van den Brink, huisarts, m.j.van.den.brink@umcg.nl; dr. J.H. Dekker, huisarts en universitair hoofddocent; prof. dr. M.Y. Berger, hoogleraar Huisartsgeneeskunde. Universiteit Maastricht en Máxima Medisch Centrum, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Veldhoven: dr. P. Beelen, huisarts; dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog; prof. dr. M.Y. Bon-gers, gynaecoloog, hoogleraar Gynaecologie Onderzoeksschool Grow. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie en lichamelijke klachten, en heeft een negatieve invloed op welzijn, seksualiteit en werk.  Foto: Shutterstock

   University of GroningenSpiraal of ablatie bij hevig menstrueel bloedverlies?van den Brink, Marian; Beelen, Pleun; Geomini, Peggy; Dekker, Janny; Bongers, Marlies;Berger, MarjoleinPublished in:Huisarts en WetenschapDOI:10.1007/s12445-021-1107-1IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2021Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):van den Brink, M., Beelen, P., Geomini, P., Dekker, J., Bongers, M., & Berger, M. (2021). Spiraal of ablatiebij hevig menstrueel bloedverlies? Huisarts en Wetenschap, 64(5), 14-17. https://doi.org/10.1007/s12445-021-1107-1CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 24-12-202414OnderzoekHUISARTS EN WETENSCHAP mei 2021De hormoonspiraal en endometriumablatie zijn 2 veelgebruikte behandelingen bij hevig men-strueel bloedverlies. Omdat de hormoonspiraal minder invasief is en geen onomkeerbare wer-king heeft, onderzochten we in een gerandomiseerde non-inferioriteitstrial met 270 patiënten of starten met een hormoonspiraal niet onderdeed voor starten met endometriumablatie. Na 24 maanden was in de groep die startte met endometriumablatie het gemiddelde bloedverlies lager en de kans op een vervolgbehandeling kleiner. Maar het percentage vrouwen dat tevreden was en het bloedverlies uiteindelijk onder controle kreeg, was vergelijkbaar.Ongeveer 30% van de vrouwen in de vruchtbare levens-fase heeft last van hevig menstrueel bloedverlies.1 In de huisartsenpraktijk is de incidentie beduidend lager (ge-middeld 9,3 per 1000 vrouwen per jaar), want niet iedere vrouw bezoekt haar huisarts voor dit probleem.2 Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie en lichamelijke klachten, en heeft een negatieve invloed op welzijn, seksualiteit en werk. Het is ook een veel-voorkomende reden om de gynaecoloog te bezoeken.3,4 Meer dan 10% van de verwijzingen naar de gynaecoloog heeft als reden hevig menstrueel bloedverlies, maar bij slechts een minderheid wordt een onderliggende oorzaak gevonden zoals intracavitaire myomen, poliepen of een stollingsstoornis.3 De medicamenteuze behandelingsop-ties zijn hormonaal (anticonceptiepil of hormoonspiraal) of niet-hormonaal (NSAID’s of tranexaminezuur). De NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies adviseert de keus te laten afhangen van de voorkeur van de vrouw en de karakteristieken van de behandeling.5 Een andere, in de tweede lijn veel toegepaste behandelop-tie is endometriumablatie, waarbij het slijmvlies aan de binnenkant van de baarmoeder wordt weggebrand. Deze procedure is minder ingrijpend dan een baarmoederver-wijdering en kan in dagbehandeling plaatsvinden. Zwan-gerschappen na een endometriumablatie zijn zeldzaam, maar niet onmogelijk. Omdat de kans op extra-uteriene graviditeit, vroeggeboorte en placenta increta is verhoogd, is aanvullende anticonceptie noodzakelijk.Uit onderzoek is gebleken dat een hormoonspiraal sig-nificant minder bloedverlies en een hogere kwaliteit van leven geeft dan orale medicatie.4,6 Over de effectiviteit van een hormoonspiraal ten opzichte van endometriumablatie is echter minder duidelijkheid. Onderzoeken leverden te-genstrijdige resultaten op met betrekking tot bloedverlies, tevredenheid en vervolgbehandelingen. Die onderzoeken waren bovendien relatief klein, met een korte follow-up-duur en een hoog risico op attrition bias (selectieve uitval).7-16 De hormoonspiraal heeft als voordeel dat hij reversibel is, minder invasief en gemakkelijk toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Daarom wilden wij onderzoeken of de strategie starten met een hormoonspiraal bij hevig menstrueel bloedverlies wel of niet onderdoet voor de strategie starten met endometriumablatie.METHODEInclusie en interventiesOns onderzoek, de MIRA-trial, was een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek met een niet-inferioriteits-design in 26 ziekenhuizen en omliggende huisartsenprak-tijken in Nederland. Uitgenodigd werden vrouwen bij wie op basis van de Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC [figuur 1]) hevig menstrueel bloedverlies was vastge-steld.17 Inclusie vond plaats via de huisarts of de gynae-coloog. Omdat endometriumablatie een contra-indicatie is voor zwangerschap, includeerden zij alleen vrouwen ≥ 34 jaar zonder kinderwens. We excludeerden vrouwen met abnormale cervixcytologie in de afgelopen 5 jaar, een Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Beelen P, Van den Brink MJ, Herman MC, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2021;224:187.e1-10. Publi-catie gebeurt met toestemming.Spiraal of ablatie bij hevig  menstrueel bloedverlies?Marian van den Brink, Pleun Beelen, Peggy Geomini, Janny Dekker, Marlies Bongers, Marjolein Berger15mei 2021 HUISARTS EN WETENSCHAPduidelijk vergrote uterus bij vaginaal toucher of intracavitaire myomen of poliepen bij transvaginale echografie.De deelnemers werden gerandomiseerd in een groep die start-te met een levonorgestrel afgevende spiraal (Mirena®, geplaatst door de huisarts of gynaecoloog) en een groep die startte met endometriumablatie (NovaSure®, onder spinale, lokale of alge-hele anesthesie uitgevoerd door de gynaecoloog).18,19 Tijdens de follow-upperiode mochten de vrouwen een vervolgbehan-deling ondergaan.Metingen en analyseVoorafgaand aan de behandeling en na 3, 6, 12 en 24 maanden bepaalden we de PBAC-scores en vulden de deelnemers een aantal vragenlijsten in. De primaire uitkomstmaat was verschil in bloedverlies na 24 maanden, uitgedrukt als PBAC-score, waarbij een verschil ≤ 25 punten zou aantonen dat starten met een hormoonspi-raal niet inferieur was aan starten met endometriumablatie. De analyse gebeurde volgens het intention-to-treatprincipe met p < 0,05 als grens voor significantie.Secundaire uitkomstmaten waren:	■ gecontroleerd menstrueel bloedverlies (PBAC-score ≤ 75)	■ patiënttevredenheid, gemeten op een 5-punts likertschaal	■ kwaliteit van leven, gemeten met de Short Form Health Survey (SF-36) en de ziektespecifieke Menorrhagia Multi- Attribute Scale (MMAS)	■ seksueel functioneren, gemeten met de Female Sexual Function Index (FSFI) en de Female Sexual Distress Scale (FSDS)	■ vervolgbehandelingen (chirurgisch of medicamenteus)	■ directe medische kosten van interventie, vervolgbehande-lingen en ziekenhuisopname, en (in)directe niet-medische kosten zoals arbeidsverzuim18RESULTATENVan de 645 vrouwen die een uitnodiging ontvingen, stemden er 270 (41,9%) in met deelname. Van deze 270 startten er 132 met de hormoonspiraal (gemiddelde PBAC bij aanvang 616) en 138 met endometriumablatie (gemiddelde PBAC bij aanvang 630). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 45 jaar, de mediane duur van de menstruatieklachten was 12 maanden [tabel].Na 24 maanden was de PBAC-score van 247 vrouwen (91%) beschikbaar. In beide groepen was de hoeveelheid bloedverlies sterk afgenomen. De gemiddelde PBAC-score was 64,8 in de spiraalgroep en 14,2 in de ablatiegroep (verschil 50,5 punten; 95%-BI 4,3 tot 96,7; p = 0,87). Het menstrueel bloedverlies daalde sneller in de ablatiegroep. In de spiraalgroep had 87% na 24 maanden een PBAC-score ≤ 75 punten bereikt, versus 94% in de ablatiegroep (relatief risico (RR) 0,93; 95%-BI 0,85 tot 1,01) [figuur 2].In de spiraalgroep lieten 49 vrouwen (39%) de spiraal tijdens de follow-upperiode verwijderen. Bij 44 vrouwen (35%) in de spiraalgroep waren ≥ 1 vervolgbehandelingen nodig (orale medicatie, endometriumablatie en/of baarmoederverwijde-ring), in de ablatiegroep gold dit voor 27 vrouwen (20%; RR 1,77; 95%-BI 1,17 tot 2,68). In de spiraalgroep onderging 7% van de vrouwen een baarmoederverwijdering, versus 10% in de endometriumablatiegroep (RR 0,70; 95%-BI 0,31 tot 1,56).Wat betreft patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksu-eel functioneren werd na 24 maanden geen significant verschil gevonden tussen de beide groepen.Figuur 1Een ingevulde Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)Een score > 150 wijst op hevig menstrueel bloedverlies, een score < 150 wijst op normaal menstrueel bloedverlies; een score ≤ 75 wijst op gecontroleerd bloedverlies.WAT IS BEKEND?	■ De hormoonspiraal en endometriumablatie zijn 2 veel-gebruikte behandelingen bij hevig menstrueel bloedver-lies als medicatie ongewenst of niet effectief is.	■ Onduidelijk is welk van beide behandelingen het meeste effect heeft.	■ De hormoonspiraal kan door de huisarts worden ge-plaatst. De behandeling is omkeerbaar, minder invasief en heeft een anticonceptieve werking. Dit in tegenstel-ling tot endometriumablatie.WAT IS NIEUW?	■ Zowel een hormoonspiraal als endometriumablatie brengt het bloedverlies bij de meeste vrouwen onder controle; endometriumablatie doet dat sterker en snel-ler.	■ Na plaatsing van een hormoonspiraal is vaker een vervolgbehandeling nodig om het gewenste resultaat te bereiken, maar patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en seksueel functioneren zijn na 24 maanden even goed als na endometriumablatie.	■ Starten met een hormoonspiraal is goedkoper.16 HUISARTS EN WETENSCHAP mei 2021De totale kosten per patiënt bedroegen na 24 maanden € 2285 in de spiraalgroep en € 3465 in de ablatiegroep (gemiddeld € 1180 minder; 95%-BI € 2097 minder tot € 1111 minder).20BESCHOUWINGBeide behandelingen geven goede resultatenZowel starten met een hormoonspiraal als starten met endome-triumablatie leidt tot een sterke daling van menstrueel bloed-verlies, bij vergelijkbare scores voor kwaliteit van leven en pati-enttevredenheid. Beide methoden brachten na 24 maanden het bloedverlies bij een meerderheid onder controle (PBAC-score ≤ 75). De gemiddelde PBAC-score was bij endometriumablatie na 24 maanden weliswaar 50 punten lager dan bij een spiraaltje, maar het brede 95%-betrouwbaarheidsinterval van dit gemid-delde overschreed onze vooraf bepaalde non-inferioriteitsmar-ge van 25 punten. Dit betekent dat de vergelijking inconclusief is: we hebben geen non-inferioriteit, maar ook geen inferioriteit van de spiraalstrategie kunnen aantonen.Vrouwen die startten met de hormoonspiraal hadden bijna 2 keer zo veel kans op een vervolgbehandeling als vrouwen die startten met endometriumablatie. Toch maakte het spi-raaltje bij bijna driekwart van de deelnemers in deze groep een chirurgische ingreep overbodig en verschilde het aantal baarmoederverwijderingen niet significant met dat in de ablatiegroep. Daarbij toonde onze kosteneffectiviteitsanalyse aan dat starten met een hormoonspiraal, ondanks het hogere percentage vervolgbehandelingen, goedkoper is dan starten met endometriumablatie.Sterke en zwakke puntenSterke punten van ons onderzoek zijn dat er zowel eerste- als tweedelijnscentra aan deelnamen, dat onze onderzoekspopu-latie groter en de follow-upduur langer was dan die in eerdere onderzoeken, en dat relatief weinig deelnemers uitvielen. Wij willen hier benadrukken dat deze trial een pragmatische opzet had, waarin niet zozeer 2 interventies als wel 2 strate-gieën zijn vergeleken. Dit weerspiegelt de dagelijkse praktijk, waarin vrouwen de spiraal kunnen laten verwijderen en een vervolgbehandeling kunnen ondergaan.Een aandachtspunt is dat een meerderheid van de uitgeno-digde vrouwen niet wilde deelnemen aan het onderzoek, vaak omdat ze al een duidelijke voorkeur hadden voor een van TabelPatiëntkenmerken bij aanvangKenmerk Hormoonspiraal Endometriumablatien 132 138Gemiddelde leeftijd (SD)  44,7 (4,6)  45,3 (4,9)Gemiddelde BMI* (SD)  27,5 (5,4)  27,8 (5,8)Vaginale bevallingen 0  25 (20%)  23 (17%) 1  15 (12%)  26 (19%) > 1  84 (68%)  87 (64%) Keizersnede  30 (23%)  23 (17%)Baarmoederoperaties myomectomie   7 (5,3%)  11 (8,0%) polypectomie   4 (3,0%)   5 (3,6%)Mediane duur hevig menstrueel bloed-verlies, maanden* (IQR) 12,0 (6,0-28,0)  12,0 (5,0-24,0)Behandeling in de voorgeschiedenis† hormonaal  54 (41%)  52 (38%) niet-hormonaal  26 (20%)  30 (22%)Anticoagulantia‡   5 (3,8%)   2 (1,4%)Dysmenorroe*  89 (73%)  87 (67%) mild  22 (18%)  14 (11%) matig  38 (31%)  36 (28%) ernstig  29 (24%)  37 (28%)Gemiddelde PBAC-score, punten (SD) 616,3 (524,3) 630,0 (551,8)Cijfers zijn n (%), tenzij anders aangegeven.SD = standaarddeviatie; BMI = body-mass index; IQR = interkwartielafstand;  PBAC = Pictorial Blood Assessment Chart.* Waarden ontbreken bij sommige vrouwen.† ≥ 1 behandeling mogelijk.‡ Plaatjesaggregatieremmer of vitamine K-antagonistFiguur 2Resultaten MIRA-trial17mei 2021 HUISARTS EN WETENSCHAPbeide behandelingen. De aanvangskenmerken van degenen die niet deelnamen waren grotendeels vergelijkbaar met die van de deelnemers. In een ander onderzoek toonden we aan dat het aantal vervolgbehandelingen in de groep die zelf koos voor hormoonspiraal of endometriumablatie niet significant verschilde van de vrouwen die dit lieten afhangen van de randomisatie.21 Het percentage deelnemers dat in onze trial na een spiraaltje toch een ablatie of baarmoederverwijdering onderging (27%), was hoger dan in een eerdere trial die de hormoonspiraal vergeleek met orale medicatie: daarin had na 2 jaar 10% en na 5 jaar 20% een chirurgische vervolgbe-handeling ondergaan.22,23 Dit verschil is te verklaren door het verschil in vergeleken behandelingen. De deelnemers aan ons onderzoek hechtten waarschijnlijk minder belang aan een conservatieve behandeling, want al bij de randomisatie was hun kans op een endometriumablatie 50%. Dit benadrukt dat onze resultaten vooral generaliseerbaar zijn naar de groep vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies bij wie orale me-dicatie onvoldoende effect heeft of ongewenst is, en die geen kinderwens meer hebben.Implicaties voor de praktijkDe NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies bespreekt wel be-handelingen die de huisarts kan voorschrijven, zoals medicatie of een hormoonspiraal, maar geeft vrijwel geen informatie over andere behandelopties, zoals endometriumablatie. Eerder onderzoek van onze onderzoeksgroep liet zien dat vrouwen de keuze tussen een hormoonspiraal en endometriumablatie er voornamelijk laten afhangen van de vraag of de behande-ling hormonen bevat.24 Omdat endometriumablatie effectief is bij hevig menstrueel bloedverlies, maar duidelijk andere behandelkarakteristieken heeft dan een hormoonspiraal, is het belangrijk vrouwen ook in de huisartsenpraktijk goed te informeren over de indicaties, de uitvoering en de te verwach-ten effecten van endometriumablatie.CONCLUSIEOnze resultaten kunnen huisartsen helpen het gesprek aan te gaan over de te verwachten effecten van 2 veelgebruikte be-handelstrategieën bij hevig menstrueel bloedverlies. Zowel een hormoonspiraal als endometriumablatie leidt tot aanzienlijke vermindering van het bloedverlies bij vergelijkbare patiënt-tevredenheid en kwaliteit van leven. Bij een spiraal is het gemiddelde bloedverlies na 24 maanden iets hoger en de kans dat een aanvullende ingreep nodig is groter. Daar staat tegen-over dat de spiraal een goedkopere, omkeerbare en minder invasieve behandeling is die de huisarts gemakkelijk zelf kan starten. Belangrijk is ook om het hormonale, anticonceptieve effect te bespreken, zodat de vrouw tot een weloverwogen keuze kan komen. ■LITERATUUR1. Fraser IS, Mansour D, Breymann C, et al. Prevalence of heavy menstrual bleeding and experiences of affected women in a Eu-ropean patient survey. Int J Gynaecol Obstet 2015;128:196-200.2. Van den Brink MJ, Saaltink AL, Groenhof F, et al. Incidence and treatment of heavy menstrual bleeding in general practice. Fam Pract 2017;34:673-8.3. NICE-Guideline Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG 88). London/Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018.De volledige literatuurlijst staat bij dit artikel op www.henw.org.Van den Brink MJ, Beelen P, Geomini PM, Dekker JH, Bongers MY,  Berger MY. Spiraal of ablatie bij hevig menstrueel bloedverlies? Huis-arts Wet 2021;64(5):14-7. DOI:10.1007/s12445-021-1107-1.Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Groningen: dr. M.J. van den Brink, huisarts, m.j.van.den.brink@umcg.nl; dr. J.H. Dekker, huisarts en universitair hoofddocent; prof. dr. M.Y. Berger, hoogleraar Huisartsgeneeskunde. Universiteit Maastricht en Máxima Medisch Centrum, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Veldhoven: dr. P. Beelen, huisarts; dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog; prof. dr. M.Y. Bon-gers, gynaecoloog, hoogleraar Gynaecologie Onderzoeksschool Grow. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.Hevig menstrueel bloedverlies kan leiden tot ijzergebreksanemie en lichamelijke klachten, en heeft een negatieve invloed op welzijn, seksualiteit en werk.  Foto: Shutterstock

https://pure.rug.nl/ws/files/1077916606/s12445-021-1107-1.pdf

Spiral or ablation for heavy menstrual bleeding?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Maastricht University Research Portal

Maastricht University Research Portal

ARTS repository - University of Groningen

ARTS repository - University of Groningen