体外循环心脏直视手术阻断主动脉血流期间,心肌处于缺血状态,若无有效的保护措施,随着缺血时间的延长,心肌能量的耗竭,无氧代谢产物的堆积及酸中毒等可造成心肌不同程度的损害。临床上常见的术后低排综合征等严重并发症与术中心肌保护不当有密切关系。而低排综合征又是术后常见的死亡原因之一,死亡率达90％。因此,心

张尚礼

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第 1卷 第 1期 中山 医 学 院 学 报1 9 8。 年 A C T A A C A D E M I A E M E D I C I N A E Z H O N G S H A NV o l.1,N o1 9 8 0体外循环心脏道祝手术应用冷停跳液灌注冠状动脉保护心肌(附 5 0例心肌温度监 刘结果 )第一附属医院麻醉科心外科张尚礼 陈秉学 谭洁芳林志华 崔社夔王泰来 方大维体外循环心脏直视手术阻断主动脉血流期间,心肌处于缺血状态,若无有效的保护措施,随着缺血时 间的延长,心肌能量的耗竭,无氧代谢产物的堆积及酸中毒等可造成心肌不同程度的损害。临床上常见的术后低排综合征等严重并发症与术中心肌保护不当有密切关系。而低排综合征又是术后常见的死亡原因之一,死亡率达 90 % ①。因此,心肌保护的好坏是直接关系到预后与病人生命的重要问题。自 1 9 7 8年 3 月至 1 9 7 9年 6 月,我院在 90 例体外循环心脏直视手术中应用冷停跳液主动脉根部灌注冠状动脉以保护心肌,并观察了其中 50 例的心肌温度变化,现报告如下。给 床 资 料心烷性氟氧天后甲90 例中男 49 例,女 41 例。年龄最小 6 岁,最大 49 岁。先天性心脏病 62 例,脏病 28 例。病种与手术名称见表 1。全部病人均采用气管内插管小剂量吗啡、及肌肉松弛剂复合麻醉。表 1 90 例 心 脏 病 手 术 名 称 分 类 表先天性心脏病手术名称室间隔缺损修补术房间隔缺损修补术肺动脉瓣狭窄切开术四联征根治术主动脉窦瘤破裂修补术例数1 71 272 42后天性心脏病手术名称称二 尖瓣狭窄直视扩 张术二尖瓣置换术主动脉瓣置换术主动脉舞及二尖瓣着换术例数42 031合 计 62 合 计 2 8DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1980. 00191 1 6 中 山 医 学 院 学 报 1卷基 本 方 法冷停跳液的准备与配方 取冷藏的乳酸林格氏液约 40 。毫升,无菌操作下 倒 人广 口的静脉输液瓶内 (该瓶的输液管末端连接一个 2 厘米长的 16 号针头 ),并加人停跳液配方的其他 药物,完全排出输液管内的气体。为了使瓶内液体温度保持 在 4OC,可 加入少量无菌冰块 (用消毒的乳酸林格氏液制成 ) 至瓶 内总液量为 5 0 毫升,此即 为 一个剂量的冷停跳液。将灌注瓶挂至高于心脏平面 1 0 ~ 1 10 厘来处 (相当于 70 ~ 80 毫米汞柱的压力 ) 备用。本组病例使用的停跳液配方见表 2。表 2 停 跳 液 配 方 ( 一 个 剂 量 )药 物 名 称 剂 量氯化钾硫酸镁5 拓碳酸氢钠注射液5 0拓苟萄糖液地塞米松乳酸林格氏液0.9 6 克0.7 2 克4 0 毫升2 5 毫升6 毫克加至 5 0 0毫升(本停跳液的 p H 为7.50 渗透压二 3 9 6毫克分子渗透压 /升 )灌注操 作:体外循环开始后,即行血流全身降温至鼻咽温度为 30 ~ 3 1OC 时阻断升主动脉血流,左房减压,随后于主动脉根部 (阻断处的近心端 ) 插入灌注针。首次灌注剂量是 根据 病者的年龄及心胜大小而定,一般成人约 3 0 ~ 4 0 毫升,小孩 20 0一 30 0毫升。此外于心脏表面放置小冰袋以协同降温。待心脏停跳后即可进行心内操作。如病者为主动脉瓣关闭不全作瓣膜置换术,于主动脉根部灌注时需轻压左心室流出道以促使灌注液进人冠状动脉。如灌注效果不佳,则应在切开主动脉后再行左、右冠状动脉擂管灌注。经灌注后的心脏约 于 1 分钟内迅速停跳,表面及心肌切口颜色苍白、肌肉松弛。首次剂量灌注完毕后暂时夹住灌注管,如阻断主动脉血流时间较长者则过 30 分钟后再灌注。心肌温度监侧 主动脉血流阻断前将测温计的针状探头插入室间隔肌肉 内 2.5 ~ 3厘米,并作为测定心肌温度的依据。灌注前先测定基础温度,灌注开始后连续测定心肌温度并作记录。心肌温度监测的 目的在于了解降温效果与』乙肌温度的变化。观 察 结 果本组进行心肌温度监测的 5 0例中,灌注首次剂量的时间平均 为4.6 士 1.2分 ( 3 ~ 9分 ) ; 灌入的液量平均为 3 60.0 士 3 0毫升 ( 2 0 0一 4 30 毫升 );平均每 分 钟 灌 人 液 量为74.8 士 12 毫升 ; 灌注前心肌温度平均为 26.1 士 2.6“C ; 灌注停止时心肌温度平均为 1 4.9士3.1’C ; 灌注停止后平均在 3.6 士 0.15 分钟 ( 2 ~ 6 分 ),心肌温度继续下降 至 最 低为1期 体外循环心脏值视手术应用冷停跳液灌注冠状动脉保护心肌 1 1 71 1.9士 2.4oC ( 6一 1 4“C),持续低温 ( 15OC以下 ) 的时 间 为 15.5 士 5.3分 钟 ( 1 0 ~25 分 )。灌注前后心肌温度实际下降 14.0士 。.6“C。结果详见表 3。本组 90 例手术中主动脉血流阻断的平均时间为 4 5 士 10 分钟 ( ls 一 91 分 ),开放主动脉阻断封后心脏 自动复跳的有 43 例,电击除顺复跳 41 例,开放循环后发生心脏膨胀需行左心转流后复跳的 5 例 (为原来心脏功能较差的后天性心脏病 ),心脏复 跳 困 难 1 例(原因与手术操作及灌注不当有关 )。术后仍需用少量药物 (异丙肾上 腺 素 或 多巴胺等 ) 支持循环功能的有 16 例,发生低排综合征的 6 例 (其中 2 例经治疗恢复 )。表 3 50 例冷停跳液首次灌注剂量的时间、灌人量、分钟灌入量及心肌温度变化灌注时间(分 )灌 入 量(分钟灌入量 )(毫升 )灌注前心肌温度(“C )灌注停止时心肌温度 (“C )灌注后 心月几最低温度 (“C )心肌涅度下降值(。C )例数3 一 5 3 6( 4.2 士0.8 )37 4士 3 0( 8 9 土 15 )2 5 8 士 1 4.8 士 3.4 1 1.7 士 3.5 1 4.0 士 26 一 7( 6.3 土0.2 )8 3 5 2 士 3 1 2 6.3 士( 5 6 士 1 2 )1 5.0 士 2.5 12 2 士 1.9 1 3.9 士 18 一 9 6 3 6 4士 2 9 2 6.0 士 1.3 1 5.3士 3.4 1 2.0 士 1,2 1 4.0 士 0.2( 8.4 士 ( 4 4 士 5 )0 )合计3 一 9 5 0 3 6 0 士 3 0 2 6.1 士 2.6 1 4.9 士 3.1 1 1.9 士 2.4 1 4.0 士 0.6( 4.6 士 ( 6 4.8 士 1 2 )1.2 )注:①本表数值是首次量灌注后的结果,为平均值 士 标准差。②心肌温度下降值是灌注前与灌注后心 肌最低温度的差数。③灌注时间的不同对 心肌温度下降的影响无显著差异讨 论一、体外循环心脏直视手术期间保护心肌的目的是防止因缺氧而造成心肌功能与组织结构的损害。心脏是耗氧高的器官,对缺氧的耐受性较差。即使是正常的心脏,常温下短暂时间的缺氧也可引起心肌损害。据 K u b e r 等的观察,主动脉血流阻断后冠状动脉内血氧分压迅速降至 5 毫米汞柱以下,心肌氧储备在 8 秒钟 内耗尽②。Bre l s c h n e i d e r等发现心肌“实际生存时间”的极限 (即当心肌三磷酸腺普含量低至正常的70 % 的时间;1 1 8 中 山 医 学 院 学 报 1 卷又称 t一 A T )P,常温下心肌缺血停跳为 10 分钟,深低温 15“C为朽 分钟③。对 有 病 的心脏,术前已存在不同程度的病理生理改变,如血掖动力学异常,心 脏 扩 大,心 肌肥厚,瓣膜功能不全,冠状动脉病变等,其对缺氧的耐受性自然要比正常的心脏差,尤其是病变严重或需要较长时间阻断主动脉血流的手术,如缺血期间 心 肌 未 得 到 良 好 的保护则更容易发生心肌缺氧 (血 ) 性损害。心脏所受的损害主要是心内膜下心肌缺血后水肿、坏死或梗塞等④。据文献报道及我们的观察,心肌缺氧性损害临床表现为:①心脏复苏困难 (非手术操作因素所致 ),少数左心室肥厚者可发生心肌缺血性挛缩的“ 石样心 ”,左心室形成硬块无收缩,各种方法均不能使心胜复跳⑤; ②复苏期心脏膨胀或复跳后心缩无力; ③心肌顺应性降低 ; ④冠状血管扩张,由于心内膜下血流增 加 反 应 性充血,心脏表面颐色暗红失去光泽 ⑥; ⑤术后心功能不稳定,低排综合征或需要较大剂量的强心升压药支持心胜及维持血压等。但上述这些临床现象并非心肌缺氧性损害的特有表现,其他因素如手术操作不当或错误,心胜畸形未纠正,原来心肌功能已甚差以及复苏处理不当、心脏引流不畅致膨胀等也可造成,因此应加以分析,但有时颇难区别。二、保护心肌的措施是多方面及综合性的,但心脏缺血期间的保护尤为重要。目前认为应用冷停跳液主动脉根部灌注冠状动脉较为合理⑦ ⑧。从本组 90 例的初步观察,我们亦持有同样的看法。采用这一方法较我们过去所用的保护心肌方法 (如心脏表面降温,单纯冷冻乳酸林格氏液主动脉根部灌注冠状动脉 ) 有如下的优点:①心肌缺氧性损害显著减少,临床疗效提高。过去 (统计 17 。例资料 ) 体外循环心脏直视手术后心 肌 功能不全导致的低排综合征26 例 ( 15.2 % ) ; 死亡 (与心肌功能有关 ) 24 例 (1 4.1% )。本组9 0例中术后低排综合征 6 例 ( 6.7 % ),死亡 4 例 ( 4.4 % )。( x“测验 0 0 1 < P < 0.0 5 )。②使心脏快速降温与快速停跳,心肌松弛,避免心肌缺氧性停跳。从表 3 可 见 用 4“C的停跳液灌注 4.6 士 1.2分钟心肌温度即可降至 1 4.9’C左右,最后达到 1 1.9’C 的深低温。从心电图观察,当主动脉血流阻断后立即从主动脉根部灌注冷停跳液则心跳或室颤迅速停止,心电图显示为直线 (见图 )。由于停跳液中含一定浓度的钾、镁离子,导致心脏产生迅速的停跳,心肌松弛⑤ L。心肌快速降温与快速停跳能避免停跳前产生室颤,减少心肌降温至停跳过程中能量的消耗,对心肌保护有利。③冷停跳液心肌保护的方法较为合理有效,可使心肌代谢在缺氧期间最大限度地降低以致停止。因为心胜表面降温法不能使整个心脏快速而均匀地降温,心 内膜下温度常不能达到深低温 0 。,阻断主动脉血流时心肌纤颤时间长,甚至心脏停跳前心 内膜下能量已耗尽⑧,故常发生心内膜下的心肌损害,现已甚少单独应用。采用冷冻乳酸林格氏液主动脉根部灌注的方法在心脏降温效果方面可达到心胜深低温的目的,虽能有效地降低组织代谢率而起保护作用,但仍不能使组织代谢最大限度地降低,即使温度降至 O“C,代谢也未停止,细胞的 离 子 交换仍在进行,仍有能量的消耗。,因而对心胜的保护仍感欠佳。在心肌功能差、能量储备低及长时间主动脉血流阻断音尤其是这样。而应用冷 停跳液除低温降低代谢率外,还因其所含的钾、镁离子使心矶细胞离子交换甚微,心肌“瘫痪” , 代谢甚低以致停止。有实验证明对纤颤的心胜用冷生理盐水进行灌注使其温度从 37OC降至 2’C,则每 1 0 克心肌的分钟耗氧量从 6 毫升降至 2 毫升;而采用药物停跳结合同样 低 温 (2“)C,则每 10 0 克心肌每分钟耗 氧仅为 0.3毫升⑧。文献报告应用心脏深低温 ( 1 5“C以下 ) 结合1 期 体外循环心脏道视手术应用冷停跳液灌注冠状动脉保护心肌 1 1 9药物停跳方法可使心 肌耐受缺氧时间显著延长至 1 20 分钟而无心肌损害。n. , . . 门 . . ~曰民户、 洲 , 妇砂 . . 峨侧户口、一D一一~一一气 , . ~ 口户怕、 . 尸气目内 . 、 内自声` 尸皿小沪` 门月目、 ~ 产~ 、 尸~ 、 目图 注射冷跳液后的心电图观察三、灌注中应注意的问题。为了达到较好的心肌保护,需注意:①灌注液的温度必须是 4’C 才能保 证心肌的深低温。为此我们常在灌注瓶内加人少量无菌冰块。②灌注应及时迅速,当主动脉血流限断后立即进行,以缩短缺血期心肌纤颤的时间,使心肌尽快停跳。③应保证灌注畅通,保证灌注的速度及量,如灌注畅通一般成人在 3 一 5 分钟可灌入 3 0 0 毫升以上,并 使心 脏 快 速 降 至 深 低 温(1 5“C以下 ),如灌注不 畅 常 因灌注针的位置不当 (过深或过浅或针口被血管壁堵塞 ) 应及时调整。至于灌注压 1 0 0~ 1 1 0厘米水柱 (约 7 0~ 8 0毫米汞柱 ) 的压力是足以使主动脉瓣关闭及灌注液进 入冠状动脉 及 心 肌 各层。有报告过大的灌注压力有可能引起心肌水肿的发生惬。④防止灌人空气,灌注前除彻底排出管内气体外,灌注管应不漏气,暂停灌注时应夹紧灌注管。对于心肌温度的监测,从本组 5 0例的初步应用表明:对较复杂的心索直视手术,在观察心肌温度是否下降至理想的程度有一定的指导意义。小 结本文介绍了 90 例体外循环心脏直视手术采用冷停跳液灌注冠状动脉保护心肌的方法和临床效果,同时报告了其中50 例的心肌温度监测的结果。临床结果表明我们采用这个方法保护心肌是确实的、有效的,心肌降温迅速,停跳快。一般成人如在 3 一 5 分钟内灌入 5 0 0 ~ 4 0 0毫升、小儿 2 0 0~ 3 0 0毫升的液量则可使心肌温度降 低 至 1 2~ 1 5“C,心肌瘫痪,并持续 15 一 20 分钟的时间。由于术中心脏得到较好的保护,手术的死亡率和术后的合并症亦有所降低。本文还提出灌注中应注意的问题。1 2 0 中 山 医 学 院 学 报 1 卷参 考 文 献① 尚德延泽:心脏手术时的心肌保护问题。国外医学 参 考 资料 (外 科 学 分 册 )6 : 2 5 7 , 19 7 6·② E o g e l m a n R 入1, e t a l:T h e s i g n i f i e a n e e o f m u l t i d o s e e a r d i o p l e g i a a n d五y p o t h e r m i a i n m y o e a r d i a l p r e s e r v a t i o n d u r i n 毯 i s e h e m i a a r r e s t。J T h o r a eC a r d i o v a s e S u r g 7 5 : 5 5 5, 2 9 7 8③ B l e e s N, e t a l:I n t r a o P e r a t i v e m y o e a r d i a l p r o t e e t i o n b y e a r d i o p l e g i a i n五y p o t h e r m i a.J T h o r a e C a r d i o v a s e S u r g 7 5 : 40 5, 1 9 7 8④ E n g e l e m a n R M, e t a l:T h e e f f e e t o f n o r m o t h e r m i a a o o x i e a r r e s t a n dv e n t r i e u l a r f i b r i l l a t i o n o n t h e e o r o n a r y b l o o d f l o w d i s t r i b u t i o n o f t h ep 19.J T h o r a e C a r d i o v a s e S u r g 6 9 : 8 5 8, 1 9 7 5⑤ M a e g r e g o r D C, e t a l:I s e h e m i a e o n t r a e t i o n o f t h e l e f t v e n t r i e l e 一 pr o -d u e t i o n a n d p r e v e n t i o n.J T h o r a e C a r d i o v a s e S u r g 7 0: 9 4 5 , 1 9 7 5⑥ N e l s o n R L, e t a l:Im p r o v e d m y o e a r d i a l p e r f o r m a n e e a f t e r a o r t i e e r o s sc l a m p i n g b y e o m b i n i n g P h a r m a e o l o g i e a r r e s t w i t h t o p i e a l h y p o t h e r m i a.C i r e u l a t i o n 5 4 : ( S u p p l 3 ) : 1 1 1 9 7 6⑦ 胡小琴等:体外循环下心肌保护方法的探讨。心脏血管疾病 6 : 2 7 2, 1 9 7 8⑧ E b e r t P A, e t a l:A s p e e t s o f m y o e a r d i a l p r o t e e t i o n.A n n a l s T h o r a eS u r g 2 6 : 4 9 5, 1 9 7 8⑨ R o e B B, e t a l:M yo e a r d i ; 1 p r o t e e t i o n w i t h e o ld is e h e rn i a p a t a s s i u m -i n d u e e d e a r d i o p l e g i a.J T h o r a e C 压 r d i o v a s e S u r g 7 3 : 3 6 6, 1 9 7 7垂 He a r s e D J, e t a l:M yo e a r d i a l p r o t e e t i o n d u r i n g i s e h e m i a e a r d i a e a r r e s t—T h e i m p o r t a n e e o f m a g n e s i u m i n e a r d i o P l e g i a i n f u s a t e s.J T h o r a eC a r d i o v a s e S u r g 7 5 : 8 7 7,1 9 78@ Se o t t W C, e t a l:L i m i t o f m 了 o e a r d i a l p r o t e e t i o n 二 i t h p o t a s s i u m e a r -d i o p l e g i a.A n n a l s T h o r a e S u r g 2 6 : 5 0 7, 1 9 7 8L 5 t s l e s Q R, e t a l:T h e e f f e e t i v e n e s s o f t o p i e a l e a r d i a e h y p o t h e r m i a.JT h o r a e C a r d i o v a s e S u r g 7 3 : 1 7 6,1 9 7 7L 夏穗生综述:供移植用脏 器 的 保 存。国 外 医 学 参 考资 料 (外科学分册 )5 : 2 3 1 , 1 9 7 7@ A da m s P X, e t a l:C l i n i e a l e x p e r i e n c e u s i n g p o t a s s i u m 一 i o d u e e de a r d i o p l e g i a w i t h h y p o t h e r rn i a i n a o r t i e v a l v e r e p l e e e m e n t.J T h o r a eC a r d i o v a s e S u r g 7 5 : 5 6 4, 1 9 7 8

体外循环心脏直视手术应用冷停跳液灌注冠状动脉保护心肌(附50例心肌温度监测结果)

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