1965年蔡氏首次在国内应用国产笼球型瓣膜施行二尖瓣替换术获得成功后,近10年来,心脏人工瓣膜替换术在我国广泛开展,随之而来的育龄妇女换瓣术后妊娠分娩问题受到临床的重视。迄今为止,国内已有董氏,张氏、罗氏、林氏等报道心脏瓣膜替换术后妊娠分娩的处理共34例,其中生物瓣19例、进口机械瓣2例、国产机械瓣13例。我院自1984年5月以来,应用国产碟瓣换瓣后妊娠14例,足月妊娠分娩活婴12人,现总结报告如下

伍联近

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中山医科大学学报 1 9 8 8年第 9 卷第 2 期应 用 国 产 侧 倾 碟 型 瓣 换 瓣术 后 妊 娠 14 例 报 告伍联近童萃文苑惠然麦惠成王泰来钟佛添孙培吾罗红鹤( 第一附属医院心脏外科1 9 6 5年蔡氏首次在 国内应用国产笼球型瓣膜施行二尖瓣替换术获得成功后,近 功年来,心脏人工瓣膜替换术在我国广泛开 展,随之而来的育龄妇女换瓣术后妊娠分娩问题受到临床的重视。迄今为止,国内已有董氏,张氏、罗氏、林氏〔`一摇 〕等报道心脏瓣膜替换术后妊娠分娩的处理共 3 4例,其中生物瓣 19 例、进 口机械瓣 2 例、国产机械瓣 1 3例。我院自1 9 8 4年 5 月以来,应用国产碟瓣换瓣后妊娠 14 例,足月妊娠分娩活婴 12 人,现总结报告如下:为 2 1一 3 C秒,即为正常对 J限值的 z / 2一 1倍。直至分娩前 2 4 ~ 4 8小时停服新抗凝片,改服潘 主丁,每天 3 次,每次 25 m g; 阿斯匹林,每天 1次,每次 0.59。分娩后 2理一 4 8小时无明显出血倾向,则停服潘生丁及阿斯匹林,垂新服用新抗凝片,方法同上。用上述抗凝方法处理,分娩时出血量为 90 一叨 Cm l 无大出血现 象。分娩后进行超声心动图复在,均未发现有左房血栓,病人亦无脑栓塞偏瘫。临 床 资 抖术前 已婚 4 例,术后结婚 10 例,年龄 2 3一3 岁。1吐例中行二尖瓣替换术 1 例,主动脉瓣替换术 2 例,二尖瓣和主动脉瓣双瓣替换犬 1例,全部应用国产侧倾碟型瓣,替换的二尖瓣为 26 ~ 3 0号,主动脉瓣为 2 ~ 24 号,妊娠距换瓣手术时间为 8个月一 4 年 3 个月,孕期心功能 I 级 1 例,I 级 2 例,l 级 1 例。12 例足月妊娠分娩, 1 例术后心功能皿级及 低 蛋 白 血症,妊娠至 3 6周因死胎而 行引产术,另 1 例术后心功能 l 级,妊娠 3廷周 因细菌性心 内膜炎严重心衰抢救无效死亡。换瓣后 12 例足月妊娠产妇,在本烷分娩 6例,院外分娩 6 例。1 0例经阴道分娩, 2 例因孕妇及胎儿情况异常而行剖宫产。本组娩 出女婴 4 人,男婴 s 人,婴儿 身 长 吐6~ 5凌c m,体重 2.7~ 3.2k g,全部健康无畸形。妊娠期抗凝方法与术后抗 凝方法相同,全部服用新抗凝片,每天 1 m g,凝血酶元 时 间讨 论一、妊娠条件 患心脏病的妇女妊娠分娩存在着一定的危险性,换瓣术后的妇女,虽然心功能及 血流动力学得以改善,但人工瓣膜植入的妇女妊娠分娩仍存在较大的危险性。山于外科技术的进步,人工瓣膜的改进,抗凝治疗和妊娠期的处理不断改善,只要严 格 掌 握 指征,在妊娠期给于严密的监护,母婴的并发症发生率可明显减少,所以不少换瓣术后的育龄妇女是可 以妊娠的,根据木组 1 4例的经验,换瓣术后妊娠需 考虑 以 卜因索。1.术后心 功能 换瓣术后的妇女心功能得到良好的恢复,心脏有足够的储备能力来承受l公于妊娠后而带来的额外负担,心功能差者则不然,有人分析心功能与妊娠死亡率的关系时指 出〔 5 , , 心功能 I 一 五级者,死亡率为 。,而皿~ W级者,死亡率则为 5 ~ 6 %。本组孕期心功能 I 级 1 例、五级 1 例 ( 另 1 例并发心内膜炎死亡 ),妊娠分娩过程顺利,而 1 例心功能皿级的病人妊娠 36 周发现死胎而行引产术,DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1988. 0037尽管本组病例数很少,但我们认为术后心功能仍为 l 一 W级者不宜妊娠,即使 已怀孕亦应立即中止妊娠。2.营养状 态 换瓣术后的妇女,虽然血流动力学及心功能得以改善。但这类病人病史往往较长,术前可能存在不 同程度的贫血、低蛋白血症,甚至肝功能损害,此等情况差未能改善将会影响心功能的恢复,对 妊娠分娩亦十分不 利,本组发生死胎的 1 例,与其营养状态差有密切关系。因此换瓣术后需要妊娠的妇女,血红蛋 白、血清蛋 白量应矫正在正常范围内,而且肝功能恢复正常,妊娠及分娩过程才较安全。二、国产碟型瓣与妊娠 换瓣术后需要生育的育龄妇女,是选用机械瓣或生物瓣存在着不少争议〔 5 〕 ,生物瓣具有中央血流,无需长期抗凝治疗,血栓栓塞率低等优点,其妊娠过程如同正常一样,并可娩 出健康婴儿,因此不少作者认为青年妇女选用生物瓣优于机械瓣。但由于生物瓣的耐久性存在一定的缺点,预期再手术率拍年后为 30 %,故耍告知病人若干年后有可能再做换瓣手术〔 6 ’ 。机械瓣耐久性较好,但需要长期抗凝治疗,在使用香豆素类特别是华法林抗凝治疗时,对孕妇及胎儿有较高的并发症,可能出现 > 40 %妊娠失败及 同 时 存 在) 5 %婴儿畸形的危险。国内罗氏〔 ” 认为,如缺乏诸如 st Ju de 氏瓣等,生物瓣则可作 为 首选。然而在国内的 34 例总结中〔` ’ , 19 例应用生物瓣的产妇,产后发生脑栓塞 3 例,发生率为1 6%,因此如何预防产后脑栓塞应引起重视。本院换瓣病人多数应用上海医疗器械研究所制作的侧倾碟型瓣,对需要生育的妇女,若术后血流动力学得到良好的改善,心功能为 I、I 级者,均可耐受妊娠分娩全过程。14 例妊娠病人中 12 例足月娩出活婴,婴儿健康无畸形,产妇无分娩大出血,无脑栓塞,分娩后心功能和怀孕前相同,大多数母子安全。只有 2 例不顺利,其中 1例发生死胎, 1 例发生心内膜炎心衰死亡,我们认为上述情况为换瓣手术与妊娠共通性问题,与国产侧倾碟型瓣无内在特殊联系。根据我们的经验,初步认为应用国产侧倾碟型瓣换瓣术后的病人需要生育者,在严密监护下是可 以顺利妊娠分娩的,而 且多数母子安全,但例数尚少,有待今后积累资料。三、抗凝方法 在妊娠期间血液中大多数凝血因子增加,特别是在妊娠末期更为明显,故对应用机械瓣的妊娠妇女要特别 重视抗凝治疗,而抗凝治疗引起的自然流产、早产、死胎及胎儿出血、胎儿畸形等 已有许多报 道〔 7’8 ’ ,因而妊娠期如何进行抗凝治疗已成为大家关心的问题之一,大致有两种方法,( 1) 全部应用口服香豆素类抗凝剂,但香豆素类抗凝剂,特别是华法林可 出现华法林综合症 ; ( 2) 肝素与香豆素类抗凝剂交替使用,即妊娠早期及妊娠最后 3 周应用肝素,其余时间应用香豆素类抗凝剂,但应用肝素不大方便,而且亦可发生死胎、早产及流产。本组 14 例均用国产新抗凝片,其特点作用比双香豆素快,排泄也快,服药后 24 ~ 4 8小时产生最高效力,停药后 即迅速降低,在 48 小时内凝血酶元时间恢复正常水平。本组病例每天口服新抗凝片 l m g,凝血酶元时 间 在 21 ~ 30秒,为正常对照值的 1 / 2~ 1倍,全组病例无异常情况出现,这由于亚洲人 ( 或中国人 ) 与欧美人在血凝机制上可能存在差异性有关,故用药量较少。用药量大小与胎儿畸形发生率高低可能有内在联系,本组病例胎儿无畸形恐与用药少有直接关系。张氏〔“ ’认为妊娠期要求凝血酶元时间延长为正常对照的 2 倍左右,我们认为过分延长凝血酶元时间会导致孕妇及胎儿出血的危险,而且胎儿出血是胎儿死亡的主要危险,故抗凝剂的用量要恰当掌握。四、分娩处理 换瓣后的妇女一旦妊娠,应与产科医生共同合作对孕妇进行 严 密 的 监护,监护项目主要是心功能、凝血酶元时 间及胎儿发育情况。最好在预产期前 1 ~ 2 周住院候产,分娩方式可经阴道分娩,或剖宫产加绝育手木。张氏 〔2 〕认为,一般情况下心功能 I 级,孕期经过良好,胎儿及产科情况无异常者,可经阴道分一3 6娩,若心功能在 W级以_L,有胎儿及产科指征者可行剂宫产及绝育术。而林氏〔` ’认为分娩方式以剖宫产为宜,并同时行绝育术。本组 12 例只 2 例因胎儿及产科有异常情况而行剖宫产,其余 1 0例经阴道分娩,全部母婴安全。剖宫产增加产妇的创伤,还可 以引起出血和感染。故无异常情况者还是经阴道分娩为妥。由于换瓣病人多来自各省市,要使每个换瓣后妊娠妇女回本院分娩实属困难,为此我们用咨询指导办法加以解决,并与分娩所在医院的产科医生密切联系,使病人安全渡过妊娠分娩。本组 1 2例足月分娩者,有 6 例 在 外 院 分娩,产妇及婴儿均安全。但外院设备及技术力量确不能解决此复杂的病情者,仍 需 回 院分娩,以策安全。参 考 文 献〔 1〕 董蕴华。侧倾碟型瓣置换后 分娩三例报告。中华心血管病杂志 2 9 8 5 ; 1 3, 8 6。2[ 〕 张 共,等。心脏瓣膜换术后 的妊娠处理 ( 附 12例报告 )。 `卜华医学杂志 1 9 8 5 , 65’ 6 5 d33[ 〕 罗征样,等。心脏瓣膜替换术后妊娠 10 例报告。胸心血管外科杂志 1 9 8 6 , 2’ 9 80〔 4〕 林佑善,等。心脏瓣膜置换与妊娠— 附二尖瓣生物瓣置换术后分娩 9 例报告。中国 循 环 杂 志1 9 8 6 ; 1 : 1 6 8。〔5j 欧租康综述。心脏瓣膜置换与妊娠。国外医学心血管疾病分册 1 9 8 5 ; 3, 1 6 30[ 6 ] B e e k e r R M三 I n t r a e a r d ia e s u r g e r y i n P r e g n a n tw o m a n.A n n T h o r a e S u r g 1 9 8 4 ; 3 6 : 4 5 3。〔7〕 L u t z D J, e t a l·P r e g n a n e y a n d i ts e o m P l i e a t i o snf o l l o w i n g e a r d i a e v a lv e P r o s th e s i s.A m J o b s-t e t C y n e e o l 1 9 7 8 ) 1 3 1 : 4 6 0。[ 8〕 H a l l J G, e t a l.M a t e r n a l a n d f e t a l s u q u e l a e o fa n t i e o a g u l ti o n a n d p r e g n a n e y.A m J M e d1 9 8 0 ; 6 3 : 1 2 2。P r e g n a n e y i n 1 4 P a t i e n t s F o l lo w i n g C a r d i a e V a l v eR e P l a e em e n t s o f S l o P i n g D i s e rPo s t h e s e sWu L i a n j i n Y u a n H u i r a nS u n P e i w u T o n g C u iw e n M a i H u i e h e n g( D i v i s i o n C a r d i a e S u r g e r y,t h e F i r s tWa n g T a il a iZ h o n g F o t i a n L u o H o n g h eA f f i l i a t e d H o s P i t a l )A b s t r a C tT h i s a r t i e l e P r e s e n t e d 1 4 w o m e n w h o u n d e r w e n t e a r d i a e v a l v e r e P l a e e m e n t o f h o m e -m a d e s l o P i n g d i s e P r o s t h e s e s a n d u l t i m a t e l y b e e a m e P r e g n a n t.A g e r a n g e d f r o m 2 3 t o 3 3.F o u r P a t i e n t s h a d g o t m a r r i e d b e fo r e v a l v e o P e r a t i o n,a n d 1 0 P a t i e n t s g o t m a r r i e s a f t e rt h e o P e r a t i o n.M i t r a l v a l v e r e P l a e e m e n t i n 1 1, a o r t i e v a l v e r e P l a e e m e n t i n Z, a n d b o t h v a l v er e P l a e e m e n t i n J.E i s h t m o n t h s t o 4 a n d a q u a r t e r y e a r s l a t e r,t h e y b e e a m e p r e s n a n t.T h e f i r s ts r a d e o f c a r d i a e f u n c t i o n i n 1 1,t h e s e c o n d i n Z, a n d t h e t h i r d i n 1.A l l o f t h e m t o o k o r a la n t i e o a g u l a n t ( S i n t r o m ) u n t i l 2 4 t o 连8 h o u r s b e fo r e d e l i v e r y.T w e l v e p a t i e n t s h a d f u l l一 t e r md e l i v e r y a n d t h e i r b a b l e s w e r e a l l i n n o r m a l.o n e h a d t o h a v e a s u e t i o n 一 e x t r a e t i o n i n t h i r t y -s i x w e e k s o f P r e g n a n e y a s t h e d e a t h f e t u s be i n g r e e o g n i z e d.One w h o h a d s e v e r e e a r d i a e f a i l-u r e d u e t o b a e t e r i a l e n d o e a r d i t i s d i e d i n t h i r t y 一 f o u r w e e k s o f P r e g n a n e y.T h e a u t h o r s e m P h a s i z e d t h a t t h e m a jo r i t y o f P r e g n a n t w o m e n w h o u n d e r w e n t e a r d i a ev a l v e r e p l a e e m e n t o f h o m e一m a e d s l o P i n g d i s c P r o s t h s e s w o u l d g e t s a f e d e l i v e r e a n d n o r m a lb a b i e s u n d e r s t r i e t e a r e.

应用国产侧倾碟型瓣换瓣术后妊娠14例报告

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