甲状腺手术后各种合并症的防治,已有不少经验与论述。然而,近年来我们发现甲状腺手术后因粘连引起系列症状不少,部分患者症状严重以致需要手术治疗,这种合并症并非少见,可以预防而又易被忽略。现将我院在最近收治的11例患者,因本症而需再次手术的治疗情况和对本症的防治体会介绍如下

潘立恩

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中山医科大学学报 1 9 8 7年.第 8 卷第 1 期甲 状 腺 外 科 术 后 粘 连一个需要外科处理的问题潘立恩 区庆痴( 孙逸仙纪念医院外科甲状腺手术后各种合并症的防治,已有不少经验与论述。然而,近年来我们 发现 甲状腺手术后因粘连引起系列症状不少,部分患者症状严重 以致需要手术治疗,这种合并症并非少见,可以预防而又易被忽略。现将我院在最近收治的 1 例患者,因本症而需再次手术的治疗情况和对本症的防治体会介绍如下。临床 资抖 与 方 法一、对象从 1 9 7 9年 10 月至 1 9 8 3年 10 月共收治因甲状腺手术后粘连,产生症状而需要手术的病例有1 例,其中 5 例首次手术在本院施行,占同期甲状腺手术病例总数 ( 8 4 3例 ) 的 0.59 %,余6例首次手术在外院施行,病例情况见附表。二、临床症状与体征本组病例,不同程度地表现有吞 咽时局部牵扯感,不愿多讲话,声调变细、甚至声嘶,怕吃过硬食物,吞咽时粘连部疤痕受牵扯而上下移动,或见粘连部皮肤明显凹陷,个别严重的可出现呼吸困难。三、治疗方法临床症状较轻,患者尚能忍受,一般只给予物理治疗。症状较重,经 3 个月观察,物理治疗又无效的,考虑再次手术治疗。术前准备 颈部皮肤应无感染病灶,对有呼吸困难的病例需作气管照片,了解气管是否受压及狭窄。麻醉方 法 除个别气管有狭窄者,须考虑使用气管内麻醉外,一律使用局麻或局麻加神经安定镇痛麻醉。手术方 法 按原手术切口 入路,先切除原切「l皮肤疤痕,再按层切开,特别注意在粘连最紧,疤痕组织最多处,松解粘连,术中嘱患者作吞咽动作,了解粘连松解是否彻底,粘连松解彻底者,患者均觉症状立 即消失,否则继续探查,直至基本解除症状并将疤痕彻底切除为止,然后按照正常解音J关系,正 确 分 层 缝合,一般伤口 内只短期放置胶片引流。全部病例出院时症状消失,随访至今最长18 个月,最短 7 个月,无复 发现象。讨 论甲状腺手术后可引起甲状腺周围组 织不同程度的粘连,然而并非凡是有粘连就会产生症状。我们对 1 15 例 甲状腺外科手术后患者进行复查,发现 5 例有不 同程度的粘连,其中28 例是无自觉症状的,对有轻微 自觉症状的也无需手术治疗。对因症状明显而需手术处理者,为了明确病灶位置,本组除例 10 外,全部使用局 部 麻醉,术中除根据吞咽活动时局部牵拉最明显的部位寻找病灶之外,还根据术中当切除或松解该部疤痕后检查症状是否解除而定位 ` 按本组手术所见,除了气管周围粘连可以 引 起 症 状外,其他层次之间发生粘连,如粘 连位 置 不当,加上疤痕挛缩亦可引起吞咽时相对部份组织活动方向不协调,而致发生牵扯现象及不适症状,当松解粘连或切除局部疤痕时,患者自觉症状可立即消失,现针对本合并症的病因及有关防治问题讨论如下:甲状腺手术后感染 甲状腺手术应严格遵DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1987. 0016、70表 再 次 手 术 治 疗 病 例 介 绍病例 诊 断结节性甲状腺肿继发甲亢结一、丫性甲状腺肿 继发甲亢首次术式 伤 口合并症主要症状 再 次 手 术 所 见 手术效果双侧次全切除良 好双侧次全切除颈前压迫感间发声嘶与窒息感皮肤随吞咽移动牵拉痛有两针缝线将上段颈白线与气管软骨缝合,局部疤痕粘连右叶残留腺体与前肌群疤痕粘连 良 好(右侧 )结节性甲状腺3 月中双侧次全切除左结节性甲状腺肿左叶次全切除术后 5 个月线痰感染,愈合后疤痕粘连,吞咽牵拉感左侧皮肤牵拉感痛颈白线与气管粘连,有多个线头 良 好左侧皮下组织颈阔肌与胸骨舌骨肌疤痕粘连良 好5 甲状腺囊腺瘤 腺瘤摘除 吞咽牵拉感痛 右叶腺体与前肌群粘连 良 好(右) 术术后半年感染 右上胸骨舌骨肌与与颈阔肌疤6 甲 亢’次全切除 颈部压迫感 痕粘连,内有 1.5 x l 厘米胶 良 好声 嘶 片遗留影响吞咽了 左甲状腺腺瘤 腺瘤摘除 皮肤牵拉感 顶白线与气管壁枯连 良 好声 嘶8 结节性甲状腺 术式不详月中9 右甲状腺囊肿 囊肿摘除颈部压迫牵拉感影响呼吸,间端坐呼吸伤口压迫梗塞感良 好良 好甲状腺肿10 继发甲亢双侧次全切除气管切开双侧次全切除颈部压迫感皮肤牵拉呼吸吞咽困难进行性加重吞咽牵拉感痛颈白线与气管壁粘连,腺体与前肌群粘连右侧腺体与前肌群及右胸锁乳突肌内侧疤痕粘连甲状腺切面外侧缘被缝于气管前疤痕挛缩,甲状腺余部压迫气管,_导致气管狭窄,软化良 仔有一针缝线将颈白线切 口两侧上下斜向缝合距离有 2 厘米多良 好状腺甲性!节结肿守无菌操作,防止感染发生,感染以后易继发城 疤痕组织增生和粘连,如例 3,首次手术后伤口感染,历经 5 个多月,共刮出或组 出线头 50多个,伤 口愈后 出现明显的疤痕粘连与临床症状,后经再次手术获得治愈。异物遗留 例 6 术后感染,历时半年才愈合,继后出现明显的粘连症状,严重影响日常活动,再次手术,发现在疤痕粘连最严重的部位,有一小块胶 片遗留,故对 甲状腺手术后拔除引流时,要检查引流物是否完整。误将颈前组织缝合于气管壁上 例 1 甲亢术后第四天出现声嘶,以后相继出 现 发 音 困难,吞咽不顺,甚至每月 2 一 3 次间歇发生呼吸困难,历经一年两个月保守治疗无效,再次手术发现颈白线被缝在气管前壁上,局部疤痕组织也多,当牵动该线结时,患者 即 发 生 症状,并有窒息感,经剪除该线结并分离粘连后症状顿即消失。因此,除非有特别指征 ( 如气、 管软化、塌陷等 ),气管不应与周围组织缝合固定在一起。颈 白线切 口未缝合、缝线脱落或切口对合不良缝合 颈白线切口不缝合或缝 合 线 结 松脱,可致气管壁直接与浅表的颈阔肌及皮下组织愈合,引起症状 (例 7,8 )。例 n 发现颈白线的缝合线不、在同一水平上,有一针缝线将颈白线切口两侧上下斜向缝合,距离有 2 厘米之多,引起严重牵拉症状,拆除缝线后症状立即消失( 拆出线长为 6 厘米 )。故缝合颈白线时要将切缘对合 良好,线结要牢固可靠。缝合残 留甲状腺腺体方法不当 将腺体切面外侧缘缝在气管前壁上,可因切面与气管间血肿形成,甲状腺腺体肿胀与气管前侧方形成的疤痕,压迫气管,引起严重症状。例 10 第 1次术后 1 5 小时因呼吸困难而需作紧急气管 切开,长期带气管套历时 12 个月,后经第 2 次手术,发现 甲状腺切面外侧缘被缝在 气 管 前 侧方,气管受肿大的甲状腺余部和疤痕压迫狭窄软化,经松解疤痕与切除部分甲状腺余部,停留气管套作支架 6个月治愈。正确的 甲状腺切面缝合方法见附图。残留腺体与其前面肌 群 体 粘 连 例 2、5、9 , 均为残 留腺体与其前面肌群粘连,其原因可能为:①术后伤口渗血,引流不畅,血肿机化可引起粘连与疤痕挛缩。②首次手术时甲状腺前肌群横断面过低,部份断离面接触残留腺体导致粘连。缝合层次对合错误 本组例 4 将颈阔肌与胸骨舌骨肌缝合,以致引起症状。气管切开 本院曾遇到两例在首次手术期间作过气管切开术,术后均发生疤 痕 粘 连 症状,由于患者对其症状尚能忍受,故未再次手术,说明气管切开术可以引起粘连,若症状严重可作手术治疗。八气、甲状腺残留腺体图A B 为正确缝合点A C 为错误缝合点小 结本文报告的 n 例 甲状腺术后粘连引起系列症状而需手术治疗的患者的临床治疗经验,并对产生本合并症的原因作了分析。本合并症临床上并不少见,应予重视,甲状腺手术时严格 的无菌操作,彻底的止血,正确的解剖与缝合,杜绝异物遗留和术后引流通畅等,是防止术后疤痕粘连的有效措施,临床症状明显者,可再次手术治疗。A d h e s i ons F o l l o w i n g S u r g e r y of t h e T h yr o i d 一a P os t o P e r a t i v eP r ob le m o r i e tD e d S u r ig e a l M a n a g e m e址saPn L i e n O u Q i n g j i a( D a P a r t m e n t o f S u r g e r y,S u n Y a t s e n M e m o r i a l H o s P i t a l )A b s t r a e tA d h e s i o n s f o l lo w i n g s u r g e r y o f t h e t h y r o i d a r e n o t u n e o m m o n.T h e y m a y r e s u l t i na s e r i e s o f s y m P t o m s i n C l u d i n g d r a g g i n g f e e l i n g a n d d i s e o m f o r t i n s w a l l o w i n g,h o a r s e n e s sa n d e v e n d y s p n e a.I n e e r t a i n p a t i e n t s,t h e S y m p t o m s a r e 5 0 s e v e r e t ha t l ys i s o f a d h e s i o n sa n d r e m o v a l o f s e a r s a r e r e q u i r e d.T h i s r e P o r t d e s e r i b e s t h e e l i n i e a l e x P e r i e n e e s o fs u gr i e a l t r e a t m e n t f o r e le v e n v a t i e n t s w i t h s e v e r e S y m P t o m s s e e o n d a r y t o a d h e s i o n sr e s u l t i n g f r o m r e s e e t i v e s u r g e r y o f t h e t h y r o i d.T h e e a u s e s a n d P r e v e n t i v e m e a s u r e s o ft h i s e o m P l i e a t i o n a r e d i s e u s s e d·州卜卜卜.卜卜.十月叫卜.刁~ 叫~.月叫.十闷 .闷叫州卜 ~ 妇叫曰 , 十.~卜叫~.叫卜.衬一卜卜.卜十心 小十月卜十`州卜 , 卜.曰叫.叫卜.刁叫曰叫.十曰 , 卜闷 .十, .十闷 , 卜州卜.十j .冲一`十闷.十d .十二 十.卜十.曰一( 上接 63页 )( N i c k t r a n s l a t i o n ) 法作“ , p 标 记。进 行 核 酸杂交实验时,首先用非标记的鱼 精 D N A 与硝酸纤维素膜上的 D N A 进行预杂交,以结合 非特异性 D N A。然后加入“ Z P 标记的胰 岛素 原基因探针或肌球蛋白重链基因探针作特异性杂交。杂交 溶 液 含 F ic o l l,p v p,B S A, 5 0 % 甲酞胺及 10 %硫酸葡聚糖,放 射 性 强 度 为 l x1 0? c p m / 1 o m l,于 4 2℃杂交 2 4小时。杂交后的硝酸纤维素膜经洗涤、干燥,作 放 射 自显影( 加增强屏,于 一 80 ℃曝光 )。曝光后的 X 光片经显影、定影及冲洗而得放射自显影杂交图谱。结果,几种限制性内切酶对三种组织的长链 D N A 的消化作用良好,在琼脂 糖凝胶电泳中,能形成均匀涂布状图谱。从核酸杂交的放射自显影图谱上看,胰岛素原基因与肌球蛋白重链基因能与各种限制性内切酶消化后的胰岛细胞、肝细胞及心肌细胞的 D N A 进 行杂交,杂交带一般为 1 一 3条。肌球蛋白重链基因的杂交带比胰岛素原基因的杂交带稍强。曾使用的 D N A 限制性内切酶有: E co R I、B a m H I、H i n d l、H i n f l、H a e l、B g l l、H P a 亚、M sP I 等 8 种。不同的内切 酶 对 同 一 种细胞D N A 的酶切杂交图谱表现不一样,这 是 由于不 同的内切酶选择切 口 的 D N A 顺 序 不 同所致。但同一种内切酶对三种不同组 织 D N A 的酶切杂交图谱基本一样。表明同一种内切酶所切出的活性基因片段与同种非活性基因片段的长度一样,所使用的几种限制性内切酶酶切的方法,未能发现活性的胰岛素原基因及肌球蛋白重链基因与相应的非活性基因的 D N A 顺 序的差异。在原核细胞,D N A 结构较为 简单,且无组蛋白与之结合。至今己查明原核细胞基因表达的调控,是在转录水平上进行的,主要由基因结构本身来调节控制,并通过一些调节蛋 白参与作用而完成的。而在真核 细 胞,其 D N A数量庞大,且有组蛋白及非组蛋白与之结合而构成精致而复杂的染色质。因此真核细胞的基因表达调控复杂得多。一般认为真核细胞的基( 下转 7 5页 )

甲状腺外科术后粘连——一个需要外科处理的问题

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