为了了解八十年代风湿热的特点,本文总结了本院近4年来175例患者的临床和实验室资料,并与作者在六十年代所观察到的病例进行分析比较,着重对各项检查在诊断风湿活动的敏感性和价值进行评价和讨论。材料和方法病例选择本组病例来自本院内、儿科住院和风湿病专科门诊患者,共175例。年龄4～65岁。男44例,女131例。初发风湿性心脏炎48例,复发性心肌炎2例,风心病并风湿活动81例,风湿性关节炎44例。其中102例符合65年Jones修订标准,73例初诊为疑似风湿热

余步云

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中山医科大学学报 1 9 85年第 6卷第 4拐风 湿 热 活 动 性 的 诊 断余步云 郑慧贞 杨贤招 王焕珍 陈国庆第三附属医院内科 )为了了解八十午代风湿热的特点,本文总结了本院近 4 年来 1 75 例患者的临床和实验室资料,并与作者在六十年代所观察到的病例进行分析比较,着重对各项检查在诊断风湿活动的敏感性和价值进行评价和讨论。超声心动图检查 用M、B 型结 果一、临床表现见表 1:表 1 17 5例风湿热的临床表现材 杆 和 方 法病例选择 本组病例来自本院内、儿科住院和风湿病专科门诊患者,共 1 7 5例。年龄 4一“ 岁。男 4 4例,女 1 31 例。初发风湿性心脏炎48 例,复发性心肌炎 2 例,风心病并风湿活动名1例,风湿性关节炎4 例。其中10 2 例符合 6 5年 OJ ens 修订标准,73 例初诊为疑似风湿热。全部病例均经临床、化验室检查和治疗追踪,最后确诊为风湿热或风湿性心脏炎,且无合并症者才列为统计对象。观察方法 本组病例系由风湿病专科医师负责观察,在治疗前同时取血检验各种特异性炎症指标、非特异性炎症指标和免疫指标,以及进行心电图、胸部 X线和超声心动图检查。治疗后,每隔 4 周复查上述项目一次,至风湿活动控制或病情静止为止。少数病情改善较快钓,第一次复查间隔为 2 周。化验室检查项目和方法 1.非特异性炎症指标:血沉 ( E S R )、血清糖蛋 白电泳 ( 改 良的醋酸纤维膜电泳法 )。2.特异性炎症指标:扰链球菌溶血素“ 0 ” ( 抗链“ 0 ” )、咽拭子培养。3.免疫指标:① 免 疫球蛋 白: I g G、gI M、地 A ( 琼脂单向扩 散 法 ); ② T 淋 巴细胞转化率 ( 植物血凝 素刺 激 法 ) 多 ③循环免疫复合物 (C I C )、用聚乙二醇 ( P E G一 6 0。的比浊法; ④ 补体: C H6 。( 溶 血法 ),C。( 凉脂单向扩散法 )。例数月往ùOJ几八0,1,l内白Od了242073689叔23发热其中:高热中等热低热多关节炎关节痛心脏炎充血性心力衰竭环形红斑皮下结节本组病例以发热、关节和心脏表现为主。发热 97 例,其中低 热 ( 3 3 ℃以下 ) 占 75 %。7 3.4%有关节症状,多数表现为轻症的关节炎或关节痛,一般只同时侵犯 2 ~ 3 个大关节,呈典型的游走性痛,局部轻度肿胀和压痛,仅少数同时伴皮肤灼热、潮红和活动障碍。心脏炎中,多数表现为轻度至中度 的心肌炎,70 %表现为不同程度的进行性心功能减退。充血性心力衰竭仅占2 0.4%,以心功能 皿级居多。环形红斑和皮下结节少见。本组病例与切年代我们所观察的另一组病例一`作比较,临床表现有较大 的 变 化 ( 见表2 )。表现为:① 皮 下 结节和环形红斑显著减少; ②发热没有过去那么常见且多呈低热 ,③ 关节 症 状从过去以关节炎占多数转变为关节 痛较 多见; ④心脏炎程度比过去减轻,充DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1985. 0054血性心力衰竭比过去少见。表 2 八十年代 与六十年于瓷风湿热临床表现比较 ( % )发热多关节炎心脏炎环形红斑皮下结节6 2~ 6 5年组( 1 5 1例 )8 0~ 8 4年组( 1 7 5例 )7 0。8 8 8.7 8 9。4 4。8 7。45 6。0 3 4。0 7 3。0 1.7 1-二、化验室检查:(一 )非特异性炎症指示: 二终组 1 57 例中,有 I 7G 例血沉加速,占6 1.1%,与的年代比较,其阳性率有较大幅度下降。见表 3。本组有 1 31 例治疗前同时取血测定血清糖蛋自和血沉。 a 糖蛋 白增高者 9 例 (占 7 5.6% )。血沉加速者 8 0例 ( 占6 1.1% )。血沉加速及 /或a 糖蛋 白增高者 1 17 例 ( 占 89.3% )。经统计学处理, a塘蛋白在检测风湿活动性万面较血沉表 3 八十年代与六十年代风湿热血沉、粉蛋 白、抗链“ 0 ” 阳性率 比较a 糖蛋白检查例数加速例数检查例数油数 蕊黍抗链` ·O ”效价升不心例数6 2一 5 5年组( 1 5 1例 )8 0一 8 4年组( 1 7 5例 )1 5 1 1 2 81 7 5 1 0 78 4。8 1 5 11 3 11 1压 了6。2 1 1 7 3。丁压。9 1 3 万 6 3 4 7.0敏感 ( P < 0.0 5 )。血沉和糖蛋白联合应 用作为检测风湿活动指标比单项俭查阳性率明显提高。本组有 1 5例风心病心力衰竭并风湿活动患者,仅 2 例有血沉加速,13 例有a糖 蛋 白增高,说明在心力衰竭和激素治疗的情况下, a糖蛋 白在判断风湿活动性方面优于血沉。与60 年代比较,虽然风湿热的临床表现有某些变化,但 a 糖蛋自增高的阳性 率 未 见 减少,见表 3。(二 )特异性炎症指标:本组有 1 34 例测定抗链“ 0 ” , 其中63 例有效价升高,占 47 %。7 1例作咽拭子培养,有 4 例检出乙型溶血性链球菌,占 5.6%。与 6 0年代比较,抗链“ o ”阳性率从 7 3。5%下降至 47 % ( 见表 3 )。咽拭子培养与过去的阳性率 2 5.4% 〔” 比较也有明显下降。(三 )免疫指标:对 50 例风湿性心脏炎患者进行了循环免疫复合物的检查,检出率为 6 %。3 2 例侧定了 免 疫 球 蛋 白,gI G 增 高 占动.4%,I gM增高占 53.1%,gI A增高占4 6.9%。在动态观察中,免疫球蛋白增高出现的顺序先为 I gM,继为 殆 G 和 I g A。I g M 增商的时间较短,有时在 gI G 上升至高峰时 gI M 已下降至正常。在迁延型风湿活动的病例以 犯 G 增高为主。1 8 例测定了补体,C3下降或 C H。 。上升分别为 2止.2 %。C H。 。下降者 占 1 1.1%。补体 检查由于例数较少,有待进一步观察。2 8例测定了 T 淋巴细胞转化率,肠%有转化率的下降。全组均值低于正常人均 值 ( P <。.05 )。至恢复期和静止期, T 淋巴细胞转化率回复正常。经统计学处理,C I C 是上述各项免疫指标中较为敏感 的 ( X, = 3.2 5理,p < 0.0 5 )。C l c的增高能反映风湿活动性的高低和 病 情 的 轻重,心衰时仍保持其敏感性,有时可测出亚临床型病例,在监测病情和指导治疗方面较血沉敏感。C I C 与血沉联合应用测定风湿活动的阳性率可增至 82 %3 〕。三、心电图、x 线和超声心动 图 检 查 结果 :本组 12 5 例作了心电图检查,具有心肌炎或心包炎心 电图改变的有 5 例 ( 占4 % )。其中传导阻滞27 例,值得注意的是 P一R 间期延长仅 n 例。窦性心动过速 19 例。室性和室上性早搏 17 例 ( 其中室性早搏 10 例,房性早搏 4例,交界性早 搏 3 例 )。有 S T一 T 的 改 变 25例,Q T 延长 5 例,低电 压 2例。10 1 例作了胸部 X 线 检 查,只 21 例 ( 占2 0.8% ) 有心肌炎及 /或心包炎的 x 线 征。5 6例作了超 声 心 动 图 检查,15 例 ( 占2 6.8% ) 有心肌炎及 /或心包炎改变。此 15 例中,7 例的 X 线和超声心动图结果 一 致。6例 X 线 阴性,但超声心动图有明显的心 肌 炎或心包炎表现,且随临床病情改善而显示心脏逐步缩小,临床恶化时心脏又增大。余 2 例X线有心脏增大,但超声心动 图在正常范围。由此看来,超声心动图是较 x 线敏感的。讨 论近年来风湿热临床表现和化验室检查 的敏感性与叻年代比较有较大的变化。轻症和不典型病例增多,皮下结节、环形红斑、舞蹈症少见 ( < 1.7 % ),发热、多关节炎和心脏 炎 的表现也较轻。传统的检验方法 如血 沉、抗 链“ o ” 和咽拭子培养的阳性率有较 大 幅 度 下肆。因此,提高风湿活动早期诊断水平是 目前风心病研究中巫待解决的问题。迄今为止由于缺乏特异性的检验方法,临床表现特别是多关节炎和心脏炎仍然是诊断风湿活动的重要依据。根据本病近年来的临床特点,对疑似病例,应注 意:①系 统 地 探测体温,以发现低热; ②详 询 病 史 及细致检查 以发现轻症的关节炎或关节 痛; ③检 查 有 无心脏炎的存在,对短期内出现进行性心功能减退和不明原因心力衰竭的风心 病 患 者 应排除风湿活动的可能; ④确定有无近期链球 菌感 染史。本组各项检查结果 ( 阳性率 ) 是:非特异性炎症指标中以糖蛋白较敏感 (7 5.6% )` ’ ,血沉次之 (6 1.1 % )。免疫指标中以 C I C 较 敏 感6 6% ),免疫球蛋白次之 (帕.9一 59.4 % )。器械检查中以心电图较敏感 ( 4 % ),超声心动图次之 ( 2 6.8 % )。应根据病情适当地选择有关检查项 目。对疑似风湿活动的病例开展多项目、多指标的联合检查,可提高阳性率。如同时测定糖蛋白和血沉,阳性率可达 8 9.3%。同时测定血沉和 C I C,阳性率可达 82 %,这对 风湿活动的诊断是有较大帮助的。应该指出,所有上述检查项 目都是非特异性的,因此在应用和判断时须结合临床表现并排除其它疾病,以免误诊。根据上述结果,特异性 链球菌感染指标如抗链“ O ” 和咽拭子培养的阳性率是最不令人满意的。由于近年来风湿热表现的不典型,当检测时抗链“ O ” 的高峰期常已过,故测出的效价往往不高〔 5 」。由于 诊断和取材时间的延误以及抗生素的广泛使用,咽拭子培养的阳性率甚低仁“ ’ ,作为反映链球菌感染指标 的 意 义 不大。因此,测定效价维持时间较长的特异性链球菌抗体如抗 D N A 酶 B,以及联合应用多种链球菌抗体测定方法 ( 如抗链球菌透 明质 酸酶、抗链激酶等 ),或作抗链球菌酶玻片凝集试验,可有助于对风湿热的诊断。今 考 文 献1[ 」余步云,等。风湿病活动过程临床表现和实验室检查的变化。内部资料,1 96 6。〔2〕 胡治琦,等。急性风湿热 321 例次的临床分析。中华内科杂志 1 9 8 1多 2 0 ( 1 ), 1 1。〔 3〕 余步云,等。循环免疫复合物在风湿活动过程的变化及其在诊断上的意义。待发表。4[ 〕 余步云,等。血清糖蛋白电泳诊断低活动性风湿热的探讨。全国风湿病学专题学术会议论文汇编 1 9 5 3 , 第 7 8页。〔5」 K e l l e y WN, e t a l,T e x t b o ok o f R h e u ma-t o lo g y,V o l 1.p 1 3 0 6 , S a u n d e r s oC.P ih l a一del hP 边.1 9 8 1。[ 6〕 A m er je a n H e a r t A s s o c达 t io n.J o n e s C r it e r i a(R e v js e d ) f o r G u i d a n e e i n t h e D j a g n o s j so f R h e u m a t至e F e v e r.C, r e u la t i o n 1 9 8 4.6 9 ( 1 ): 2 0 4 A..5 1 。D i a g n o s i s o f A e ivt it i e s o f R h e u m at i e F e v e rY u B u y u n Z he n g H u i z h e n Y a n g X i a n z h a o(De P a r t m e n t5 1 1Wa n g H u a n z h e n C h e n G u o q i n go f I n t e r n a l Me d i e i n e,T h i r d A f f i l i a t e d H o s P i t a l,aY t一s e n U n i v e r s i t y of M e d i e a l S e i e n e e s )A b s t r a e tI n o r d e r t o s t u d y t h e f e a t u r e s o f r h e u m a t i e f e v e r i n t h e 1 9 8 0’ s , e l i n i e a l m a n i f e s t a-t i o n s a n d l a b o r a t o r y f i n d i n g s o f 2 7 5 e a s e s o b s e r v e d d u r i n g t h e P a s t 4 y e a r s w e r e s u m e du P i n t h i s a r t i e l e.I n e o m P a r i s o n w i t h a g r o u P o f 1 5 1 P a t i e n t s o b s e r v e d i n t h e 1 9 6 0’s,i tw a s f o u n d t h a t t h e s v m p t e m s o f乙f e v e r, a r t h r i t i s ` a n d c a r d i t i s w e r e l e s s o b v i o u s t h a n b e f o r e·Oce u r a n e e s o f e r y t h e m a m a r g i n a t u m, s u b e u t a n e o u s n o d u l es a n d S y d e n h a m,5 e h o r e a w e r el e s s e o m m o n ( < 1.7% ).I t w a s a l s o f o u n d t h a t t h e P o s i t i v e r a t e s o f l a b o r a t o r y f i n d i n g s b e e a m eo b v i o u s l y 10 w·T h e s e n s i t i v i t y o f a c u t e p h a s e〕e a c t a n t s, e v i d e n c e s o f s t r e p t o e o e e a l i n f e e t i o n s,d让f e r e n t l m m U n e i n d e x e s a n d V a r i o U s i n s t r u m e n t a l e x a m i n a t i o n s W e r e d i s e u s s e d.I t 宜si n d i e a t e d t h a t i t w i l l b e h e l p f u l i f s e v e r a l m e t h o d s o r v a r i o u s i n d e x e s a r e u s e d t o g e t h e rt o d e t e e t t h e a e t iy i t y o f s u s P i e i o u s e a s e s·

风湿热活动性的诊断

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