本文观察了20例检测作维持性血液滤过（HF）和血液透析（HD）病人及8例作非透析疗法的尿毒症患者的血清甲状腺激素的浓度,发现大部分患者血清T3、T4的水平显著降低,少数处正常低值,同时伴有TSH浓度的明显升高,而rT3的均值在正常范围。按不同年龄和不同治疗方法分组观察比较,各组间无显著差异。而根据治疗时间长短分组比较,在持续治疗1～2年组血清T3的均值较接近正常范围,有统计学意义。研究说明:尿毒症病人存在甲状腺功能降低（甲减）,但血液净化中各种疗法对病人的甲状腺功能无特别影响

纪玉莲

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中山医科大学学报 1 9 8 7年第 8卷第 4期血液净化病人甲状腺功能的观察纪玉莲 沈清瑞 朱兰英 李仕梅(第一附属 医院肾内科 )徐钟源 郑惠贞(基础核医学教研室 )提要 本文观察了 2 0例检测作维持性血液滤过 (H )F 和血液透析 (H D ) 病人及 8例作非透析疗法的尿毒症患者的血清甲状腺激素的浓度,发现大部分患者血清 aT、T`的水平显著降低,少数处正常低值,同时伴有 T S H 浓度的明显升高,而 r几 的均值在正常范围。按不同年龄和不同治疗方法分组观察比较,各组间无显著差异。而根据治疗时间长短分组比较,在持续治疗 1一 2 年组血清T3的均位较接近正常范 围,有统计学意义。研究说明:尿毒症病人存在甲状腺功能降低 ( 甲减 ),但血液净化中各种疗法对病人的 甲状腺功能无特别影响。关健词 血液滤过 血液透析 尿毒症血液滤过 (H F ) 和血液透析 (H D ) 是治疗慢性肾功能衰竭 (c R )F 常用的血 液 净 化 方法。H D 和腹膜透析 ( P D ) 对血清中各种激素浓度的影响 ( 包括甲状腺激素 ) 晚近 已有 不少报道,国外学者还报道了 C R F 病人用单纯 H F或长期 H F 治疗后血清甲状旁腺激素的浓度有明显降低,由于 H F 使胃泌素、胰岛素和多肤抑胃素出现明显丢失“’ 。为了解 H F 是否影响CRF 患者血清甲状腺激素的水平,本文 对 4例单纯 H F 和 8 例 H F一 H D 交替治疗的患者进行了 T: 、 T 4 、 T S H 和 r T。的血清度测定,并与单纯 H D 组、尿都症非透析疗法 组 ( 下称非透析组 )作对照,同时观察不同年龄、、不同治疗时间各组患者的血清甲状腺激素的变化。表 1 临 床 资 料组别性别男…女年龄 ( 岁 ) 治疗时间 ( 月 )H F组 2 6~ 4 5( 3 4。2 5 士 7。8 9 )3 2~ 5 6( 48。0 士 1 0。9 5 )H F一H组3 5~ 6 7( 5 4。0 士 8。9 4 )7 ~ 4 1( 1 5。7 5 土 1 2。82 )H D 组 2 7~ 5 6( 3 7。3 8 土 8。8 8 )1 0~ 4 8( 2 2。1 3 士 1 2。1 1 )D非透析组 36~ 7 3( 49 士 1 2。7 1 )孟峡,自llse. I侣乃刀了撇一48临床资料与方法本研究对象 28 例均为晚期尿 毒 症 患 者,c r 在 10 m l/ m in 以下。原发病中除 5 例为动脉硬化肾、1 例多囊肾外,其余均为慢性肾小球肾炎,具体临床资料见表 1。上述患者中大部分 ( 86 % ) 在临床上有脸色苍白,水肿,乏力,肢冷畏寒、皮肤干燥等贫血和甲状腺功能减退的症状和体征,尤其是年轻的和持续 印。 治疗时间超过 2 年以上的患者临床表现似乎更明显。因而,本文除按不同治疗方法进行比较外,还根据不 同年龄分为2 6~ 3 5岁、 3 6~ 4 5岁, 4 6岁 以上 3组和持续治疗时间的长短分为 7 ~ 12 月组、13 ~ 24 月组、25 月以上及非透析疗法 4 组,观察不 同年龄、不同治疗时间 以及不同治疗方法对患者甲状腺功能的影响情况。所有观察对象均无服用已知能影响 甲状腺功能 的药物。用直接免疫放射法( R I A ) 测定 H F 或 H D 治疗前病人血清 T3 、T `、T s H 和 ` T : 的浓度。结那例尿毒症虑者果T 。、T , 水平明显 降 低DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1987. 0069。3忍`(与正常对照组比较 P< 0.01 ) 见表 2。其中血 2例在正常范围,只占 7.14 %。血清 r T:的~ 清 T:显著降低者 ( < 正常均值一 sI D ) 2 4例,浓度变异很大,高于正常、正常和低于正常者占总 数的 8 5.7 % ; T ` 显著降低者 18 例,占 各约 1 / 3病例,但均值在正常范围,与正常对6 4.2 8% , 与 T3 、 T ` 相反, T S H 水平却有明 照组比较无显著差异。显升高 ( 与对照组比较 P < 。.0 1 )。邹例中仅表 2 尿毒症病人血清甲状腺激素浓度与正常对照组比较}T a n g / m l T’ 卜g /d l { T S H uU / m lr aT n g / d ln = 4 9 n 二 5 3 n 二 5 3n = 3 7正常对照组 3 7一 5 3尿毒症组二*二1。1 7 士 0。5 6( 0。5~ 3。8 )0。4 0 士 0。2 4( 0。0 5~ 0。95 )8。0 8 士 3。7 4( 1。7 5~ 1 3 )4。1 5 士 1。3 6( 2。2~ 8。6 )4。8 3士 2。1 3( 1,6~ 1 0。5 )2 9。9 6士 1 4。9 2( 3~ 6 0 )2 3。07 士 5。8 0( 1 2。7~ 3 6。1 )2 5。65 土 2 0。7 0( 4。5~ 1 09。11 )< 0。0 1 < 0。0 1 < 0。0 1 > O。05表 3 H F一H D 交替治疗组 T3降低相对较轻,但与另外 3 组比较无显著差异 ( P > 0.0 5)。H 。 组血清 T`降低比 H F一 H D 组明显些,但也无统计学意义 ( 表 3 ),然而 T S H升高却较另 3 组明显 ( P < 0.0 5)。血清 rT。水平 4 组中无显著差异。表 3匕户H F 组H F一 I ID组H D组非透析组不同疗法病人血清甲状腺激素浓度比较T : n g / m l0。3 4 士 0。1 20。5 7 士 0。2 70.3 2 土 0。1 60。3 2 士 0。2 2T’ 卜g /d l3。7 8 土 1。1 64。4 9 士 1。1 43一5 1 士 0.6 34。6 5 士 1。97T S H U u /m l r .T n g /d l2 6。3 土 9。06 1 7。5 3土 6。8 32 6。0 土 1 7。7 0 2 2。3 6土 1 5。373 9。3 3 土 1 4。6 3.2 6。4土 1 2。4 72 3。5 8土 1 5。2 535。08 士 31。7 3注: 帝与另外 3组 比较P < 。.0 5非透析治疗以及 H F 或 H D 治疗持续时间的长短分组结果 ( 表 选 ),治疗 13 ~ 24 月组病人血清 T3较非透析组、7 ~ 王2月组和 25 月以上组降低幅度小 ( P < 0.01 ),而血清 T` 、T S H 和 r T。的浓度各组比较无明显统计学意义。表4 不同治疗时间患者血清甲状腺激素浓度的比较非透析组几 n g / m le。3 2 士 0。2 2T’ 拼 s/ dl T S H U u / m l_ 一——一}- -——4。6 5 士 1。9 7 2 6。4 0 土 1 2。4 7r几 n g / d l3 0。0 8士 2 1。737 ~ 1 2月组 e。2 1土 0。1 7 3。3 3 土 0。69 2 9。55 土 22。2 5 19。7 2 士 11。521 3~ 2 4月组> 2 4月组C。6 9士 0.之2 石。卫8 士 1。王5 3 1。97士 16。1 6 29。2 7士 1 8。73C。3 6 士 0。1 3 3。9 5 士 0。8 5 32。34 土 1 1.7 5 17。96土 9。4 4. 阅 . . 曰曰 . . . 口 . . . . 口月 . . . 曰 . . . . . . ` 到` ~` 国` 巴一一一“ . . . 侧 . .一. 写 . . . . . `自 . 户 , . . . . . . . . . . 户臼 . 。曰 , . . 抽 . . 湘 . 幽醉 . . `翩 ,` ,~闰 ~~ 及. ` 资 公r州 . . . . . “ , .资~ . .田 . ` . , 习 . 曰 . . . . . . ` . 翻. . 曰.目 . . . .曰-曰注: * *与 1 3~ 2 4月组比较P < o。0 1.3选各年龄组比较 ( 表 5 ),所测血清各种甲 状腺激素浓度较接近,相互比较无显著差异。表 5 不同年龄组患者血清甲状腺激素浓度 比较n g / m 1 T 一 林 g / d l T S H U u /m l2 6~ 3 5 (岁 )3 6~ 4 5 (岁 )> 4 5 ( 岁 )0。3 3 士 0。1 6 3。3 3 士 0。78 3 4。5 1士 1 4。4 60。2 9 土 0。2 2。6 9 士 1。7 4 2 4。4 7 土 1 1。7 60。5 2 士 0。2 6 4。3 3士 1。2 6 3 1。4 3 士 1 7。0 7r T 3 0 9 / d l2 5。6 0 士 1 5。0 42 3。1 8 士 1 2。7 22 7.9 0 士 2 8。1 3讨 论本文 28 例尿毒症病人中有 8 5.7%出现血清T : 非常显著降低,6 4.2 8 % T`明显降低,而T S H 显著升高,出现一个低 T3 、 T ` 和 T S H升高综合征。C R F 时导致甲状腺功能的异常,表现了甲状腺功能低下的特点〔“ 3 。尽管许多报道不很一致,但都认为 T3的降低是存在的。许多作者报道了 C R F时血清 T`有明显下降〔’,“ , 毛’ ,且其降低幅度随病情加重而增加〔奋’ 。但 D u n n〔 a J认为:血肌醉与尿毒氮不直接影响 甲状 腺 功能, ’肾脏病 的特殊类型与严重的甲状腺功能低下 之间无 明显关系。iL m 〔“ ’等人解释 C R F 病人T : 降低的主要因素有二方面,其一可能是垂体功能异常, T s H对 T R H 的反应减弱和延迟 ; 其二可能是尿毒症损害了周 围性 .T 转化为 T3 〔“ 一 6 。T ` 的降低还受许多因素影响,如尿毒症时体内酚类、叫垛等代谢产物的堆积,以及透析治疗中抗凝剂的使用,抑制 甲状腺素与蛋 白质 的结合〔“,毛, “ ’ 。 C R F 时 低 T:的 生理意义 尚不清,组织里 T:水平低可能是尿毒症综合征的一个组成部分t 7 ) 。本文 28 例患者 T s H 明显升高。 T s H 的升高被认为可能是由于 C孙咐 T sH 的清除减慢所致,也可能是由于 T3降低所引起的一种反馈性增高￡̀ ’ 。sT H升高是诊断甲减的最有用指标。本文观察到 C R F 患者 r T。的变异度很大,有正常的,有偏高,也有降低者。文献报道,尿毒症时由于 rT:过多地进入细胞内,故rT3可不恒定升高,可为偏高,正常,或偏低’〔 . ’ 。 包括尿毒症在内的许多非甲状腺疾病 ( 如心肌梗塞、肝硬化等 ) 均可 以出现 T3下降、r T : 明显升高,但尿毒症时 r T。的升高往往不恒定,升高的幅度也不及其他疾 病 大, r T 3对于鉴别尿毒症抑或原发性甲减的低 T`综合征有一定临床意义。刊。 是目前 治疗尿毒症的主要方法,H F 也已证实对尿毒症的治疗有效〔` 。 ’ 。本文根 据 几 种不同疗法分组比较,观察到各种疗法之间甲状腺激素的浓度差异不 明 显 ( P > 0.0 5 ),其中H F、H D 两组与非透析组之间甲状腺激素 ( 尤其 T:) 的水平很接近,说明上述几种疗法对甲状腺功能影响不大,这种观察结果与国外的许多报道相一致。D u n n 〔8 〕通过一系列试验认为:H O 病人血清 T3 、 T S H 和BT G 在 动一静脉间的浓度梯度差很小 ( 微不足道 ),说明这些物质通过 H D 的膜的量极少 ( 微不足道 ),提示这些物质的减少不是 由于 H D 的影响。G Onr ez一P a m A 等〔 s] 对 8例 H D 病 人进 行甲状腺 激素测定认为;H D 对血 清总的和游离甲状腺激的浓度无明显影响。B i s a z z i R 等〔` 〕对 9 例CR F 病人作单纯 H F 治疗前、治疗期间以及治疗后进行总的和游离甲状腺激素、T S H 和BT G 的观察,发现它们的血清水平没有出现重要变化,同时他们还注意到在这些病人的血滤液中可检测到一定数量的 rF`( 1,7 士 0.I gP/ 5m l,皿a n 士 S E )、F T : ( 0.7 士 0.O3gP / sm l )、T s H ( 1.5 土 。.ZU u/ sm l),但血滤液中 却 没 有发现可检测到的总的甲状腺激素 ( T T` 、T: )和 BT G。这些发现与 S c h n e i d e r 和 s t r e i c he r的结果相一致。上述资料提示游离甲状腺激素和 T S H 可以通过滤过膜,但它们的血清浓度并不受影响。文献报道 H D 治疗后甲状腺功能的变化与疗程的长短有关,透析数周后血清 rT。 可上升,原来降低的 T: 、 T ` 可升至正常,而长期(透析数月至数年 )后 H D 后血清 T3 、 T ` 可再降低,并伴 T S H 过高,提示有甲减或亚临床型甲减的存在〔` ’ 。本文根据 H F 或 H D 治疗时间一长短分组资料显示:在治疗 6 ~ 12 月和 24 月以上患者 T3 、 T ` 水平有显著降低,但与非透析组比较无显著差异,而治疗 13 一2 4月组的血清 T3较为接近正常低值,其均值与上述 3 组比较有明显统计学意义 ( P < 0.0 1 ),治疗 13一 24 月组病人单项 T。降低较轻的情况其原因尚不清楚。D u n n[8 ’认为:长期 H D 治疗者 T`没有降低,但不是所有研究结论均如此 ; 在相隔犯个月或更长时间的相同一组 病 人, T : 和T ` 有相类似的降低 ; H D 的最大影响是 在 开始治疗的 6 个月内,且在第一年后,甲状腺的功能渐倾向于稳定。文献还报道 单 纯 H F 治~ 疗病人从开始 H F 治疗至持续治疗后的 5 到 20个月内,血清 T。和 T`水平有持续降低。综合上述研究看来,单纯 H F 或 I刃。 均可使游离甲状腺激素通过治疗的膜而丢失,但由于很微量,对血清甲状腺激素水平无重大影响,如H F 或 H D 治疗一年后,患者血清甲状腺激素仍持续降低,应考虑是否同时存在丘脑一垂体一甲状腺轴功能低下症。在观察病人中,我们还注意到 H F 或 H D的年轻患者出现甲减的临床症状较多,而年纪较大者则相对不明显,通过分组比较资料呈示2G ~ 3 5岁组 T。水平确实比45 岁以上患者有所降低,但比较无显著差异 ( P > 0.05 )。结合临床病因考虑, 4 5岁以上组患者多数是以动脉硬化肾脏损害为主,且也多为治疗一年左右时间,一般情况相对较好,故贫血,衰弱等症状表现不突出。说明 T。的水平与年龄无重要关系。尽管 C R F 病人低 甲状腺激素水平的生理重要性尚不清楚〔日 〕 , 甲状腺功能 的实验室检测数据有许多异常,但绝大多数病人的临床甲状腺功能是正常的。参 考 文 献〔I J B i g a z z i R, e t a l.T h y r o i d f u n e t i o n i n P a ti e n-ts w 主th e h r o n l e r e n a l f a i l u r e su b m i t t e d t oh e m o f i l t r a t i o n.B l o o d P u r i f i e a t i o n 1 9 8 4 ; 2 , 2.口〕 冯凭,等。慢性肾功能衰竭的内分泌功能紊乱。天津医药 1 9 5 5 ; 1 3: 2 5 2.〔3〕 G o r n e z 一 P a m A, e t a l.F u n e t i o n o f t h e h y P 0 t卜a l a m o 一h y P a Ph y s i a l一 t h yo i d a x 呈5 i n c h r o n l cr e n a l f a i lu r e·C l i n i e E n d o e r i n o lo g y 1 9 7 9 , 1 1 ,5 67。口 〕 胡仁明,等。慢性肾功能减退时甲状腺激素变化及其临床意义。上海第二 医学院学报 1 98 4 , 如4 6 4。〔5〕 L jm V S, e t a l.T h y r io d dy s f u cn t i o n i n e h r o范er e n a l f a i lu r e : A s t时 y o f t h e P i t u it a r y一 t h y r o i da X is a dn P e r i p h e a l t u r n o v e s k i en t i c s o f thyr o x -i n e o f a n d t r i io d o t h y r o n i en.J C l i n Ivn e s t1 9 7 9 ; 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血液净化病人甲状腺功能的观察

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血液净化病人甲状腺功能的观察

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