肝手术中处理肝静脉的方法,至今仍以Goldsmith等提出的论点为依据,即肝静脉应与其引流的肝叶同时保留;倘若结扎肝静脉,所属的肝叶应予以切除,否则肝组织将发生坏死。然而,最近区庆嘉与Hermann指出,肝静脉阻断的后果取决于其受阻塞的范围与程度,由于循环代偿的作用,肝静脉阻断不一定引起所属肝段坏死。作者曾通过动物实验证明,在结扎狗的左外侧叶肝静脉并切除该叶上三分之一后,剩余部分仍能存活

区庆嘉

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生也医学遍堂报 1丝互生签旦壁里兰鳖选 择 性 肝 部 分 切 除 术-— 结扎肝静脉保留所属肝段的临床应用区庆嘉 周修静 何天琪( 第二附属医院 外科 )肝手术中处理肝静脉的方 法,至 今仍 以G o l d s m i t l , 等川提出的论点为依据,即肝静脉应与其引流的肝叶同时保留 , 倘若 结 扎 肝静脉,所属的肝叶应予以切除,否则肝组织将发生坏死t Z ’ “ 〕。然而,最近区 庆 嘉 与 He r m ann指出〔心’ 6 ’ ,肝静脉阻断的后果取决于其受阻 塞的范围与程度,由于循环代偿的作用,肝静脉阻断不一定引起所属肝段坏死。作者曾通过动物实验证明〔“ 〕 ,在结扎狗的左外侧叶肝静脉并切除该叶上三分之一后,剩余部分仍能存活。这是由于肝静脉结扎后局部肝动脉血可经门静脉返流和结扎叶与相邻肝叶之间通过粘连形成了肝静脉侧枝循环,起着代偿作用所致。该部组织虽可发生水肿变性为主的改变,但在 4 ~6 个月后其形态基本上恢复正常。作者认为,在结扎肝静脉时,所属肝区的肝动脉和门静脉分支必须完整保留,至少留有一条肝静脉主干,以保证门脉回流畅通,这是安全结扎肝静脉不可缺少的先决条件。据此,我们在 1 9 8 2年 3 月至 1 9 8 4年 7 月为 8例肝癌患者施行了切除术,术中结扎了受累的肝静脉同时保留所属肝段的正常肝组织。术后经过比较顺利,没有发生肝坏死。这种术式既不同于常规的肝叶切除术,又不 同于单纯的局部切除术,我们称之为选择性肝部分切除术。现报告如下:临 床 资 料木组共 8例,其中 7 例为原发 性 肝 细 胞癌, 1 例属于结肠癌的肝转移,各例均经病理切片证实。男性 6 例,女性 2 例,年龄 29 岁至即 岁,平均 4 4.8岁。例 6为直径 4c m 的 原 发性小肝癌,例 8 为直径约 4c m 大的来自结肠癌的肝转移病灶,其余 6 例为直 径 超 过 sc m 的原发性大肝 癌 (大小从 l o X 1 0 X 5 ~ 2 2 X 1 2 X1 cm )。术中所见与手术处理如下:手术经过 例 1、 2、3 和 4 均为右叶肝癌,累及左内侧叶的右缘。例 2 和 3 患肝为姐弟,两例均合并明显的肝硬化。例 2 妊娠 9 个月,先行剖腹产,随即切除肝内病灶。这 4例都作了右侧肝叶切除术,包括左内侧叶右缘在内,结扎切断肝中静脉,保留左内侧叶的大部分。例 5 肝癌病灶位于左叶,累及正中裂,而且合并肝硬化,作了包括右前叶左缘的左侧肝切除,切断肝中静脉,但保留右 叶前 的大 部分。例 6肝癌合并肝硬化,肿瘤位于右后叶上部,累及右前叶上部右侧,施行包括右后叶上部与右前叶上部右侧在内的肝部分切除术,术中结扎切断右肝静脉,保留右后叶下部。例 7肝癌位于右前叶,累及左内侧叶右缘并侵及右隔顶部,施行包括右前叶,左内侧叶右缘与右隔 顶 部 的 整块切除,结扎切断肝中静脉,保留左内侧叶的大部分,双侧余肝作对端缝合,中用带蒂的大网膜填塞止 血。例 8为 升 结 肠癌的肝转移癌,两个直径为 4c m 大的转移灶分别于右肝上部和左内侧叶上段右侧,先行右半结肠切除,然后作包括右前叶上段与左内侧叶上段右侧在内的切除和肝中静脉结扎,保留左内侧叶的大部和右前叶的下段 ( 图 1 ~ 3 )。上述各例肝切除时都在常温下连续阻断第一肝门血流,以减少术中出血。阻断时间最短 19 分钟,最长 6 2分钟。例 2、3、5 和 6 合并有肝硬化,阻断时间分别为 3 5、5 9、62 和 3 0分钟。全DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1985. 0022意的是,各组织切片中均可见到一些肝细胞核肥大与双核肝细胞 ( 图 4 ),说明了这部分肝细胞仍有再生的能力。出院后追查 例 3 与例 5 术后 2 个月上腹再度出现包块,并有大量腹水,估计肝癌已复发,再过一个月死亡。例 1 术后一年,经过超声波检查证实肝内有结节,随后再次剖肝,术中见左内侧叶与左外侧叶均有 多 发 结 节,诊断为肝癌复发,行肝动脉结扎 术,术 后 辅 以FT 一2 07 化疗,迄今一年半,全身情况尚好,无不适症状。例 2、4、6、7 与 8 迄今术后分别达 16、4、 9 、 7 与 20 个月,一般情况尚良好。讨 论黔 病灶切除迄今仍是治疗肝癌的首选方法。然而,目前的切除率仍然很低,主要是因为早期诊断相当困难,此外又与手术方式有关。 `现,行的常规肝叶切除术是以肝的血管大体解剖分掌布为基础的,切除范围往往要包括大量的正常i肝组织,因而患者未能耐受。肝硬化患者的肝! 的可切除量更有限,故耐受能力更差。许多作几者都强调指出,肝硬化患者在切除病灶时应尽.可能保留较多的正常肝组织,但如何才能保留较多的正常肝组织,尚缺乏具体的办法。一些作者曾提倡多作局部切除术〔。 , ” 。 在肿瘤较小而且位置比较表浅时,局部切除术施行较易,、但对位置深在的大肿瘤,局部切除术中血管损`伤所致肝组织坏死的危险性仍不能忽视。珑 -k再iaI vO 通过狗的实验表明L. ’ ,肝血管结扎所致卜肝坏死范围若超过全肝的 1。一 1 5%,可导致动’物于术后 1 ~ 2 天内死亡。但是,许多资料表卜明「̀ ’ ,在一定条件下肝血管损伤后不一定都发{生肝组织坏死,在一定条件下肝血管损伤后有, 一定的代偿能力。为了在切肝时能最大限度地产保留尽可能多的正常肝组织,在设计肝切除术髦_式时,这种代偿能力也应考虑予 以利用。这类肝切除的方法既不同于常规的肝叶切除,也与单纯的局部切除有别,我们认为称这种手术为! 选择性肝部分切除术比较合适。就肝 静脉 而言,虽然过去有过结扎肝静脉并保留所属肝段成功的病例报告仁̀ ’ ,但尚无可靠的理论依据,因此这种术式难以广泛地被接受。作者曾通过动物实验,阐明了结扎肝静脉后所属肝段能继续存活的机理和条件“ ’ ,但尚缺乏充分的临床证据。从本组 8 例术后一早期的临床情况和 5 例术后肝穿刺活检的结果看来,选择性肝部分切除术能保留较多的正常肝组织而又安全可靠。如按常规的屏叶切除术,例 ,、2、3、4、5与 8只宜行肝三叶切除,例 6 应作 右 半 肝 切除。但对于例 2、 `3、5和 6 来说,因都合并有肝硬化,这样的大块切除病人实难耐受。过去遇到此种情况,多需放弃手术。再者,常规的肝三叶切除术切除的范围达余肝的80 ~ 90 %,只有无肝硬化的患者才能耐受,而且技术要求也特别高, 一般术者较难掌握 , 如果肝癌接近正中裂而累及肝中静脉时,择性部分肝切除术式,可延长切线至正对侧,将肝中静脉和病变部分包析派内这样可以保留大部分左内侧叶或右前叶的正常肝组织,无需作三叶切除。手术实践证.明这种方法除了安全可靠之外,还比三叶切除简单,可以作为常规肝切除术的补充,进一步提高肝癌的切除率。奋 考 文 献〔 1〕 G O协日m i t h N A e t a l : T h e s u飞 i c a l a an to·m y 讲 r t a i n i v g t o l iv e r r e se e i o t n.S u gr G yn·.e c o l O b s t e t`10 5: 3 1 0,1 95 7[ 2〕 aH dr y K J: T h e h e Pa t i e v e l n s.A u s t N ZJ S u r g 4 2 : 1 1 , 1 9 72[ 3〕 H o bS I叮 M : I n t r a·h e P a t i e a n a t o m y : A su-gr i c a l e v a lu a t i o n.B r J s ur g 4 5 : 63 5,1 9 58[遵〕 ou QJe t a l: T h e r of e o f h eP a t i e v e i n s泣n I iv e r o P e ar t i o n s. s u gt e叮 95: 38 1,1 984〔5」区庆嘉等:肝静脉在肝外科中作用 的 新 概念,中山医学院学报 公 40 1 98 3〔幻 汤钊献:试论我国肝疡外科治 疗 的儿 个 间题。中华外科杂志 2 0 : 6 5,2 982〔7〕 蔡中仁,肝癌的外科治疗现况。中华外科杂志 20 : 118, 1 95 2.4 0.[ 8〕 M i kh a i 1O v C A : T h e s e qu e l a e to l i g a t inoo f h Pea t i e s e g m e n t a l v e s e si i n t h e e xP e-r im e n t a n d t h e i r s u rg ie a l im PO r t a n e e.V es t n K h i r 1 07 :2 7,1 97 1S el e c it v e aPr it a l H e Pa it e R e s ec it o n T h e C il n ica l P r叔e it e e o f H e孙 t i eV e in U ga iot n W l th P娜 S e rva t l o n of ist D ar l n a ge S e目赶e n to u Q i n g jl a 劝ou X iu ji n g eH T ia n q i( De p a r tm e n t of S u铭e r y,S e e o n d A f 主l i a t ed H o s p i t a l,Z h o n g。加 n M ed i c a l OC l le g e )F o r t h e P u r Po s e of P r e s e vr i n g a s m u比 n o r m a l l i v e r t i s s u e a s P o s s ib l e 主n o r de r t oI n e r ea s e t h e r e s e e t a b i l i t y r a t。 戈n p a禽i . t s w i t h m a l i g n a n t tu m o r s,t h e a u t h o r , p e吐 o r m记s e s m e n t a l h e P a t i c v e i n l i g a t l o n w i t h P r es er v a t i o n o f i t s d r a i n a s e a r e a i n a g r o u P o全 e i s五 te as 昭.T h e t e r m“ 吕e l e e t i v e 孙 r t i a l 址 Pa t i e r es e e t i o n”加 5 b e e n us e d t o d e n o t e t h i s m e t h o dof o P e r a t i o n w h i e h 15 d i价r e n t f r o m the r o u t i肚 he Pa t i e l o b e e t o m y a s w e l l a s t址 s im P l e` ’l o c a l r e s e e t i o n i n t心r m s of u t i l i z主n g th e e a Pa bi l i t y of e i r e u l a t or y e o m训 n s a t i o n Of t h el i v e r a f t er v a s e u l a r i n ju r y.A l t h o u g h t h e r e m o t e r es u l t s of th e o eP r a t i o n一emra i n t o b e f o l l o w e d, n o eom Pl ie a t i·o n s w e r e f o u n d t o b e r e la t e d t o t h e n ec r o s i s o f t h e i n v o l v e d s 己g m e n t s.N e e d l e ib o P s y oft he re l e v a n t a r e a i n f钾 e P a t ie n t s r ve ea l e d S u r v iy a l of the i n v o ly e d se g m e n t s.T h e r e s u l t so f t h e s e e a s e s i n d i e a t e t h a t i t 15 a s a加 a n d r e l a t i v e l y s im P l e P r o e e d u r e i n h e aP t i e r e se -e t i o n a n d e a n b e u s e d a s a n a l t er n a t主v e t o r o u t i n e h e P a t i e l o b e c t o m y f o r t r e a tm e n t ofl i v e r t u m o r s i f e e r t a i n P r e er q u i s i t主es a er m e t·

选择性肝部分切除术——结扎肝静脉保留所属肝段的临床应用

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