心腔内粘液瘤约占心脏原发性肿瘤的50％,是所有心脏肿瘤中最为重要的,这不仅是因为它在心脏原发性肿瘤中最为常见,而且一经作出诊断并行外科治疗,便可望完全治愈。随着诊断技术的提高和临床经验的积累,使较多的患者能较早得到诊断和外科治疗。我科自1980年1月至1983年1月手术治疗心脏内粘液瘤7例,现报告如下

方大维

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第 5卷 第 4期 中山医学院 学 报19 84年 A C T A A C A D EM I AE M ED! CI HA E Z HO N G S HA HV o l.5,N o.41 9 84外科治疗心腔内粘液瘤 7 例报告方大维 王泰来 伍联近 麦惠成 钟佛添 苑惠然( 第一附属医院心肚外杆 )心腔内粘液瘤约占心脏原发性肿瘤的 50 %。 〕,是所有心胜肿瘤中最为重要的,这不仅是因为它在心脏原发性肿瘤中最为常见,而且一经作出诊断并行外科治疗,便可望完全治愈。随着诊断技术的提高和临床经验的积累,使较多的患者能较早得到诊断和外科治疗。我科 自19 8。年 1 月至 1 98 3年 1 月手术治疗心脏内粘液瘤 7 例,现报告如下。$l 床 资 朴1。性别与年龄 本组 7 例,男 3 例,女 4 例 , 年龄拍岁至钊岁,平均36 岁。2.病史 最长者 2 年,最短者 4 个月,平均 10 个月。发病早期症状虽不尽相同,但主要是劳累后心慌、气短和头晕,同时发现心脏杂音,初诊为“风湿性心脏病”,其中 3 例诊断为二尖瓣狭窄,3 例诊断为二尖瓣狭窄并二尖瓣漏。病情发 展 快,短 期 内( 2 个月至 1 年,平均 6个月 ) 症状明显加重。2 例有反复发作的一过性晕厥,平卧休息后自行缓解。本组病例无体循环栓塞史。3。体征 人院时,心功能 n 级者 1 例,瓜级 4 例,扮级 忿例。7 例均 有 心 胜 杂音,6 例心尖区有舒张期隆隆样杂音,其中 3 例伴有柔和的收缩期杂音,1 例在胸骨缘第三、四肋间有柔和的收缩期杂音。有 6例的心脏杂音可随体位而改变, 3 例可闻拍落音。4。X线检查 7 例心胜轻度至中度增大,心胸比率 0.5至 0.6 7 ( 平均 0.的 ),6 例有不同程度肺癖血,1 例肺纹理减少和变小。5.超声心动图检查 本组病例术前均进行了此项检查,以明确诊断。6 例左房内见浓密的异常回声并随心室舒缩而改变,二尖瓣前叶呈“城墙样 . 改变 , 1 例于右房内见浓密的异常回声,在心脏收缩和舒张时,随二尖瓣而上下摆动。6.化验室检查 4 例血沉明显增快,抗“O ” 均属正常 , 血清白蛋白 207~ 4。2克%,平均 3.6克 % , 血清球蛋白 2.2~ 5。4克%,平均 3.5克%。了。手术方法 胸骨正中切 口,体外循环结合主动脉根部插针注冷停跳液保护心肌下施行直视手术。1 例右房粘液瘤作右房横切口 , 左房粘液瘤 6 例中,2 例作左右房横切口, 1 例经房间沟切开左房,然后再横切右房,切 口呈倒 L形,其余 3 例纵切右房,再经右房纵行切开房间隔,沿瘤蒂附着处外周切除包括卵圆窝在内的部分间隔,全整地取出瘤体,然后用大量生理盐水冲洗房、室腔。全部病例均用直接缝合法修补房间隔切口。DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1984. 0057中 山 庆 学 院 学 报 匕卷8.肿瘤部位 1 例位于右房,其蒂附着在右侧卵圆窝处 ; 6 例位于左房,其中 4例附着在左侧卵圆窝处,1 例附着在房间隔的前下缘近二尖瓣环处,1 例附着在房间隔的后下缘。9.肿瘤性状 全部均有蒂,蒂直径。.5 一 1.5厘米,瘤体软、脆、胶质状,除 1 例呈串葡萄状外,其余 6 例呈分叶状的单一肿块,并有较完整的包膜,肿瘤大小自20 克至1 5。克,平均 59 克。瘤体病理切片为粘液瘤。10.手术结果 6 例康复出院,1 例术中发生脑栓塞,于术后30 小时死亡。1.随访结果 6 例术后存活的病人,经 5 个月至 3 年 5 个月的随访 ( 平均随访时间为 16 个月 ) 情况良好,均能参加全日班工作或学习,未发现复发征象。讨 论心腔内粘液瘤的准确发病率尚不清楚,据估计,在 35 0例诊断为二尖瓣疾病的病人中,有 1 例实际上是枯液瘤 〔` 〕粘液瘤可发生在心脏的各个腔室,但以左房 多见,约 占7 5%,其次为右房和右心室,亦有多发性心腔粘液瘤的报道。, “ 〕。 本组 6 例 在 左 房,1 例在右房。心腔粘液瘤临床上表现为血循环障碍,栓塞或体质改变,但没有一个症状或体征是粘液瘤患者所特有的。肿瘤的大小和部位是决定临床表现的主要因素,左房粘液瘤的临床症状和体征与风湿性二尖瓣病变极为相似。本组 6 例左房粘液瘤患者,初诊时 3 例误诊为二尖瓣狭窄,另 3 例误诊为二尖瓣狭窄合并二尖瓣漏,可见本症的早期诊断比较困难,尽管如此,经详细的病史和细致的体格检查玉可以找到诊断的依据。左房粘液瘤一旦出现症状及体征,说明瘤体较大或瘤蒂较 长或部位靠近二尖瓣,引起通过二尖瓣的血流障碍,产生与二尖瓣疾病相似的症状及体征,但心尖区舒张期隆隆样杂音较为短促,为非渐性增性,增泣较局限,第一心音常增强,有时舒张期可听到与二尖瓣开放拍击音相~致的肿瘤拍落音 ( 当舒张期肿瘤通过二尖瓣口时的高调音 ),心尖部有时还可听到柔和的收缩期杂音。G er bo de 二3 〕 报道 亨例左房粘液富中, 3 例闻及心尖区收缩期杂音,术中证 实属于二尖瓣环扩大引起的尖瓣关闭不全。当病人体位改变时,这些体征可有改变。本组 6 例左房粘液瘤,心尖区均可闻及舒张期隆隆样杂音,其中 3 例伴有柔和的收缩期杂音 , 4 例杂音可随体位而改变; 3 例可闻拍落音。左房粘液瘤患者大多没 有 风 湿 病史,其病程上与一般风湿性二尖瓣疾病相比进展较快,改变体位有时可终止发作。本组病程均在二年以内,平均 5 个月病情便迅速恶化,导致心力衰竭。这些可作为鉴别诊断上的参考。超声心动图是一种无创性的检查诊断手段,对心胜粘液瘤的诊断,精确可靠,简便安全。有人报告 , )其阳性率达 98 %,且无假阳性,因此多数病例均可在术前确诊。本组病例全部在术前进行了此项检查,无误诊。左心房粘液瘤的超声心动图特征是:( 1 )左房出现浓密的异常回声,并随心室的舒缩而摆动, ( 2 )二尖瓣前叶曲线常呈 城 墙 样改变。二尖瓣的舒张关闭E 一 f斜率降低 ; ( 8 )心室舒张时,在二尖瓣口处可见异常回声。右心导管和心血管造影术虽可对心腔拈液瘤的部位、形状、大小和活动度提供诊断6 卷 外科治疗心腔内枯液瘤 7 例报告 6 7依据,但由于擂心导管或高压下注射造影剂时,可能引起瘤块脱落,造影剂在左房腔内可能被肺静脉回流的血液所稀释而产生假阴性的结果,加上检查需特殊设备操 作 较 复杂,目前基本上已被超声心动图所代替。心腔内粘膜瘤在组共学上属良性肿瘤,但在临床上却表现为病清发展快,时刻威胁病人的生命。H ib en r氏等 二̀ 〕报告心脏粘液瘤诊断后因等待手术期间 有 8 %死 亡。手 术切除肿瘤的效果良好,M a y等 :“ 〕报告即使合并有较严重肺高压的病例,手术切 除 后 仍可使肺高压和所合并的肺部病变得到恢复。因此,心腔内粘液瘤一经诊断明确,就应尽早手术治疗。心腔内粘液瘤的手术摘除,一般都在体外循环心内直视下施行。心腔切口视肿瘤的部位而定。左房粘液瘤的心脏切 口,各家报告不一。本组 6 例左房粘液瘤,其中 2 例作左房横切口,查明病变情况及粘液瘤附着的部位后,再向上横行切开右房 , 1例经房间沟切开左房,探明瘤体情况后,向上横行切开右房,切 口呈倒 L形;另 3 例则采用纵切右房,经右房用手指探房间隔,在瘤蒂附着处扣 及质体较硬隆起,避开瘤蒂纵行切开房间隔,整块取 出肿瘤。本组左房粘液瘤采用了三种不同的切 口,我们认为经右房切开房间隔途径较为有利,其优点是:( 1 )可以同时探查右房或右室,如另有肿瘤或肿瘤通过卵圆孔病人右房时,可一并摘除 , ( 2 )切开房间隔瘤蒂往往在其附近的一侧,便于较广泛地切除瘤蒂及其周围间隔组织; ( 3 )切口的缝合关闭方便省时。手术摘除肿瘤的最大危险之一是栓塞,因为瘤体质软且脆,极易碎裂。为避免发生体循环或肺循环栓塞,要求手术操作轻柔,不作心内手指探查,右心房粘液瘤应经右心房高位和低位切 口分别插上下腔静脉引流管,以防碰碎肿瘤。摘出瘤体后,应仔细检查有无残留的瘤组织,并用大量生理盐水冲洗心腔并吸净。K ab b in 佗“ 〕主张 多加 滤网,以减少微小瘤栓塞造成检塞的机会。心腔内粘液瘤虽属良性肿瘤,但有些术后可致复发叮7 , “ 〕 , 复发不仅可在同一心腔,也可在其它心腔内二。 , 。〕。术后复发的时间,可在术后 6 个月到 90 个 月之后〔` 。 〕。因此,不管手术如何彻底,也要作短期和长期随诊,复发的原因可能是:( 1 )原发病未切除干净 , ( 2 )周围瘤栓栓塞,而且就地生长 ; ( 3 )瘤组织心内种植;( 4 )另有肿瘤病灶。因此,许多作者针对复发原因提出了各种预防措施,其中最为重要而有效的措施是把肿瘤及其蒂部一并切除。瘤蒂所附着的心房间隔或心内膜以及心肌组织,亦强调 要 彻 底 切除,甚至需要切除整个卵圆窝,必要时用涤纶布修补房间隔缺损。本组病例采用瘤蒂周围切除包括卵圆窝在内的部分房间隔,均可直接缝合而不用补片修补,随访期内未见复发。参 考 文 献〔 1 〕 G ibb o n , s : S u r g e r y o f t五e C h e s t。8 E d, p 1 4 5 4, 19 7 6〔 2 〕 A n d e r s o n S T : A e a s e o f b i a t r i a l m了x o m a s s u e e e s s f u l s o r g i e a l r e m o v a l.JT h or a e C a r d i o v a s e S a r g 5 9 : 7 6 8, 1 9了0〔 s 〕 .eGr b o d e F e t a l; S u r g i e a l rn a o a 琴e贝 e n t o f t u m o r s o f t h e h e a r t,S o r g e r y e l 哭94一 1 9 67中 山 医 学 院 学 报 5 卷〔 4 〕 薛淦兴等 : 心腔内粘液瘤50 例诊治经验。中华外科杂志 1 1, 6 5 9, 1 9 8 2〔 5 〕 杨爱莲 : 左心房粘液瘤 ( 诊断及切除成功的一例报告 )。广州地区医药卫生学术报告资料, 1 9 8 0〔 e 〕 K a bb n i 5 5 C o o l e了 D A : A t r i a l m y x o m a s廿 r g i e a l e o n s i d e r a t i o n.J T ho r a eC a r d i o 丫 a s e S u r g 6 5,1 9 7 3〔 7 〕 B a h l o P e t a l: R e e u r r e n t l e f t a t r i a l m y x o m a。C i r e u l a t ion 4 0: 6 7 3,1 9 6 9。〔 8 〕 Z a e k a i A H e t a l: R e e u r r e n e e o f le f t a t r i a l m y x o m a。J C ar d i o v a s e Su r g1 5 : 4 6 7,1 9 7 4〔 9 〕 肯明弟 : 右心室粘液瘤术后心房复发一例报告,中华外科杂志 19 ( 5 ), 3 0 6,19 8 1〔1 0〕 R i e il a r d s o o J V e t a l : S u r g i e a l t r e a t m e n t o f a t r i a l m y l o m a.A n T h or a cSu r g 2 8 : 3 5 4,19 7 9

外科治疗心腔内粘液瘤7例报告

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