肿瘤外科的切除和修复是矛盾的统一,没有切除就无谓修复,成功而有效的修复不仅大大地减轻了病人苦痛,也促进了对肿瘤更广泛更彻底的切除。 以中线为基蒂的胸三角皮瓣(Deltopectoral flap)是用于头颈修复的最大皮瓣,它自1965年Bakamjian报告以来,国外已广泛使用[3,5,6],但国内文献乃少见使用报告,1979.10～1981.10月,我们共使用胸三角皮瓣10例,皆为癌瘤根治术后大面积缺损的修复,9例用于头颈颌面部,1例用于胸腹部。本文总结其经验并结合文献对胸三角皮瓣的应用进行讨论

廖仿荣

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第 4 卷 第 2 期1 9 8 3年中 山 医 学 院 学 报 V o 。 1 4A C T A A C A D E M I A E M E D I C IN A E Z HO N G S H A NN o。名19 8 3用胸三角皮瓣修复癌瘤术后大面积缺损廖仿荣赖国强区深明陈直华曾宗渊陈福进(附属肿瘤医院头颈科)肿瘤外科的切除和修复是矛盾的统一,没有切除就无谓修复,成功而有效的修复不仅大大地减轻了病人苦痛,也促进了对肿瘤更广泛更彻底的切除。以中线为基蒂的胸三角皮瓣 ( De l ot p e o ot r al f l a )P 是用于头颈修复的最大皮瓣,它自 1 9 6 5年 Ba k a m ij a n 报告以来,国外已广泛使用 〔 3,5, 6 〕 , 但 国 内文 献 乃少 见 使用报告, 1 9 7 9.1。一 1 98 1.10 月,我们共使用胸三角皮瓣 10 例,皆为癌瘤根治术后大面积缺损的修复, 9 例用于头颈领面部, 1例用于胸腹部。本文总结其经验并结合文献对胸三角皮瓣的应用进行讨论。一、胸三角皮瓣的制取皮瓣界限:上界为锁骨下缘,下界为左右乳头连线上 2一 3指,通过腋前褶与锁骨的平行线,内界为 1~ 4肋胸骨旁 1一 2厘米,外界为三角肌区前外侧缘。切开皮肤、皮下,在三角肌膜及胸大肌膜表面分离。在三角肌区及胸大肌外侧有来自肌肉的动脉穿支,切断结扎。在近胸骨旁处 2 厘米,小心勿损伤胸廓内动脉的穿支。仔细止血 后,移 植 皮瓣,或制成岛状皮瓣使用。胸前伤口 游离植皮,加压包扎。二、一般资料 (见表 l )本组 10 例中,男 6 例,女 4 例,年龄最小 23 岁,最大 70 岁,均为较晚期肿瘤,其中额下腺癌 3例,腮腺癌、腮腺面神经鞘瘤恶变、牙眼癌、口颊癌、下颇骨纤维肉瘤、头皮癌、胸腹壁纤维肉瘤各一例。手术方式:行肿瘤联合根治术 6 例,肿物广泛切除 4 例。10 例胸三角皮瓣修复中、一例与前额皮瓣合用修复 口颊洞穿性缺损,一例与舌瓣合用修复口颊洞穿性缺损。合并应: 6 例皮瓣愈合良好。两侧有 0.5厘米左右的边缘坏死,但对修复无影响,两侧皮瓣有较大坏死。修复结果: 1 0例修复中, 9 例成功, l 例失败。下面列举典型病例 3 例:病例 10,男,62 岁 (图 1,本文图见附页 )DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1983. 0024中 山 医 学 院 学 报右领下肿物3。年,近 2 月来迅速增大,1 9 8 1年 9 月 17 日以领下腺混合瘤恶变收人院。体检一般情况好,右领下肿物 1忍义 15 厘米,结节状,活动差,上界接下领骨下缘,下界近锁骨,内界到中线,外界在斜方肌前缘,肿物基底宽、半固定,皮肤潮红,粘连。10 月20 日在气管内全麻下切除从瘤 (右颈清扫 ) 用胸三角皮瓣修复,胸壁伤口游离植皮。术后情况良好,7 日拆线.伤口一期愈产~病例 3,女,67 岁 (图 2 )方耳下肿物 10’年,近一年来肿物泼烂,迅速增大,经仲物活检为腮 腺 鳞庙。80 年 8 月 2 1日人院体价:一侣 决,苍白贫血,右耳下肿物 14 又 10 厘米,菜花状,恶臭,表面多处溃 烂,有 脓 性分泌物,质硬,卜 丈尚可活动,右颈多个 1一 1.5厘米淋巴结、硬、活动。入院经抗 感 染,矫 正 贫 血后,8尹门2 7日价’几管内麻下行腮腺肿物广泛切除加右颈淋巴结清除术,胸三角皮瓣修复,胸前伤口植皮,手术啊汗弓, 、长后病人恢复良好,除皮瓣远端。.5厘米坏死外,其余良好。术后 病 理为腮腺低分化月泉理从’摘门 6,男,5 6岁 (图 3 )`胸部纤维肉瘤 9 年,经多次切除后局部复发,1 9 8 0年 3 月 19 日入院体检:一般情况正常。下胸与上腹剑突处肿物 8 又 g 厘米,表面溃烂,硬,肿物与肋骨及胸部下部固定。肿物周围约 1 5 又 1 0厘米植皮区。4 月21 日在硬膜外麻下行肿物广泛切除,并切去周 围植入皮肤,切去右第 7、8 肋软骨,切去剑突,腹膜外的脂肪一一清除。用胸三角皮瓣修复,术中顺利。术后伤 口感染,皮瓣边缘有小部分坏死。讨 论一、动脉造影表明胸三角皮瓣主要供血来自胸廓内动脉的 1 一 4 肋间穿支,以第 2肋间穿支较为粗大,它们从胸骨旁约 1 厘米处从胸大肌穿出,进入皮下与锁骨呈平行方向行进,在三角肌沟处及三角肌中段与胸肩峰动脉的胸大肌支及三角肌支的皮肤穿支吻合,形成一个丰富的静脉与动脉伴行的血管网 〔” 〕 。 由于皮瓣的基蒂有并排的动脉,皮瓣的长度达肩的前外侧部可以不用延迟而安全使用。瓣长与蒂宽比可超过 2: 1 , 用它可以修复从颧弓以下的下面部及颈部缺损,也可用于颈部食管及咽的重建 〔 5, 6 〕,皮瓣可以从下颁切口 进入 口腔,贡建 口底。在 口颊全层缺损时用额部皮瓣修复口 腔粘膜,用胸三角皮瓣修复皮肤。也可将胸三角皮瓣远端反褶进人口 腔修复粘膜缺损,对 口底、舌、下领皮肤广泛切除病人可同时使用双侧胸三角皮瓣进行修复 〔3,5 〕。对于颈部组织缺损可作成岛状皮瓣重建。胸三角皮瓣位于头颈之外,可以不受头颈癌瘤先前’治 疗 的 影响。在需要时,可以通过延迟手术的方法将皮瓣延长至肩脾后或上臂上二分 之 一 以 修复面上部或头部缺损。与其他皮瓣相比,胸三角皮瓣具有更多优点,前额皮瓣虽然有良好的供血,是鼻再造的首选材料,但它修复的面积较少,术后在前额留下明显的疤痕。肩胸皮瓣血供也较好,可提供较宽皮瓣,但 这皮瓣长度较短,瓣长与蒂宽之 比 要 小 于2 : 1,只能用于修复颈部缺损 〔“ ’ 4 〕 。 由于胸三角皮瓣具有较多的长处,使它成了 头颈部大面积缺损修复的支柱,并逐渐取代了其他皮瓣的使用 〔“ 夕。在一 般 情况下,胸三角皮瓣不必延迟可以安全使用,但当皮瓣长要延长时,在皮瓣远端反褶成锐角使用时,皮用胸三角皮瓣修复癌瘤术后大面积缺损 的瓣要覆盖较锐利的骨面时,或病人年老体弱,动脉硬化影响皮瓣供血时,要考虑对皮瓣进行延迟手术 〔“ 飞 。本文 10 例皮瓣全部未延迟。(二 ) 胸三角皮瓣的主要合并症是皮瓣的坏死和感 染,G in g r a s s报 告 n 例 有 合 并 症的病例,其中 7 例有皮瓣部分坏死, 3例感染, 1 例皮肤脱落7 〕 , 坏死可能导致 感 染,而感染后更进一步加重了坏死发生。癌瘤大块切除加上大块皮瓣的移植,伤面大、组织损伤重,_巨伤口往往通至口 腔,增加了感染的机会,术前加强口 腔清洁,消除口 腔感染病灶,术中操作细致,仔细止血以防术后 出血及血肿形成,术后良好伤 口 引流及抗菌素的使用都是必不可少的。皮瓣坏死的原因可能是皮瓣缝合过于紧张或损伤皮瓣根部血管或皮瓣扭转等。手术时皮瓣必需保持一定宽度,根部应含有 3一 4条肋间血管,在胸骨旁操作时勿伤之,术后尽量取得病人合作,保持一定体位,尽力减少由于头部的活动使皮瓣过于牵拉,必要时用绷带缚扎以减小头部过分活动。本组皮瓣有较大坏 死 病 例 共 2例, 1 例 (病例 1 ) 在术后第 8 天由于气管套管损伤皮瓣蒂部所致。另一例 (病例 6 )为伤口 积液感染而 引起。胸三角皮瓣适应力强,存活率较高,在术前、术中、术后各个环节认真注意,它的并发症是可 以减少或预防的。(三 ) 需要使用胸三角皮瓣修复者,都是肿瘤巨大,浸润广泛,皮肤大面积累及的病人,对这样的晚期病人单纯使用手术治疗要获得良好效果是难的。为提高治愈率,必需根据条件及病人情况加用放射治疗或化学治疗。本组病例一般情况一一~一一一.一一一- . 侧 . 口 . . . . . . 的 . 甩 ,病例 性别 年龄 诊断 皮瓣类型前额皮瓣与胸三角皮瓣合用胸三角皮瓣岛状皮瓣胸三角皮瓣合并症皮瓣部分坏死肉维纤及累骨泛领广下肤性皮发、复瘤巧Q勺é1 女手术方式下额骨全切除下额皮肤 口底广泛切除牙跟癌联合根治术4 05 6复发性右下领牙跟癌皮肤累及右腮腺癌、右颈淋巴结转移右领下腺癌下胸部复发性纤维肉瘤肿物广泛切除颈淋巴清扫术领下腺癌联合根治术肿物广泛切除胸三角皮瓣胸三角皮瓣复发性 左 颗 头 皮癌、颈淋巴结转移头皮癌联合根治术 胸三角皮瓣皮瓣远端 0.5厘米坏死无皮 瓣边缘感柒,小部分坏死伤 口 积液感柒皮瓣大片坏死无70 左腮腺面神经鞘瘤恶性变肿物广泛切除 胸三角皮瓣右口颊癌、颈淋巴转移口颊癌联合根治术 舌瓣与胸三角瓣合用复发性右领下腺癌右领下腺混合瘤恶变肿物广泛切除领下腺癌联合根治术胸兰角皮瓣岛状皮瓣胸三角皮瓣女男另6O 中 山 医 学 院 学 报参 考 文 献〔 1 〕 B a k a m j i o n V Y : A t w o 一 s t a g e I n e t h o d p h a r y n g o e s o Ph a g e a l r e e o n s t r u e ti o n w i th a p r i -m a r y P e e t o r a l s k i n f l a p P l a s t i e a n d r e e o n s t r u e t i o n,S u r g e r y 3 6 : 1 7 2,19 6 5〔 : 〕 L e v i n e L A e t a l : F l a p r e e o n s t r u e ti o n i n p a t i e n t s w i t h h e a d a n d n e e k e a n e e r.L a r y n-g o s C o P e 8 9 ( 3 ) : 4 7 3,1 9 7 9〔 3 〕 w i l s o w J S P : M a j o r f l a P i n t h e r e e o n s t r u e ti o n o f d e f e e t s o f t h e h e a d a n d n e e k,c a n e e r o f 土h e h e a d a n d n e e k.A m e r i e a n E l s e v i e r P u b l i s h i n g C o I n e,N e w Y o r k,2 9 7 5〔 4 〕 A r i y a n S;T h e p e e t o r a l m a j o r m y o e u ta n e o u s f l a p,P la s t R e e o n s t r S u r g e r y 6 3 ( 1 ) : 7 3,1 9 7 9〔 5 〕 B a k a m j i a n V Y : M a j o r f l a p i n h e a d a n d n e e k S ur g e r y,C a n e e r o f t h e H e a d a n d N e e k,A m e r i e a n E ls e r i e r p u b li s h i n g C o I n e,N e w Y o n k 19 75〔 6 〕 陈日亭:三角胸皮瓣 (综述) 国外医学 (口腔医学分册 ) 6 ( 2 ):58,19 79〔 7 〕 G i n g r a s s R P : C o m p l i e a ti o n w i th t h e d e l t o 一 p e e t o r a l f l a p.P l a s t R e e o n s t r S u r g4 9 : 5 0 1,1 972W i t h D e l t o P e e t o r a l F l a P R e P a i r L a r g e D e f e e t so f C a n e e r D i s s e e t i o nL i a o F a n g r o n g O u S h e n m i n g Z e n g Z o n g y u a nL a i G u o g i a n g C he n Z h i h u a C h e n F u ji n( A f f i l ia t e d T u m o r H o s P i t a l,Z h o n g S h a n Me d i e a l C o l l e g e )A b s t r a C tF r o m O e t o b e r 1 9 7 9 t o O e t o b e r 1 9 5 1, 1 0 e a s e s w i t h l a r g e d e f e e t sr e P a i r e d w i t h d e l t o p e e t o r a l f l a P w e r e P e r f o r m e d i n o u r h o s P i t a l.9 C a s e SW e f e C a f C l fl o m at h e e h e s t w a l l。o f t h e h e a d a n d n e e k, 1 e a s e r e e u r r e n t f i b r o s a r e o m a o fA l l C a s e S W e r e I n t he a d v a n e e d s t a g e.6 e a s e s w e r em a l e s,C a s e S4 C a s e S fe m a l e s.、 V e r es u e e s s f u l, lT il e a g e r a n g e d f r o m 2 3 t o 7 0.A m o n g t h e xl, 9e a s e f a i l e d。WeP r o v i d et h i n k t h a t t h e d e l t o P e e t o r a l f l a P w i t h i t s e x e e l l e n t b l o o d s u p p l y月工牛r.óOa r e l i a b l e a n d e f f e e t i v e m e t h o d o f i m m e d i a t e r e e o n s t r u e t i o nl a r g e d e f c e t o f t h e h e a d a n d n e e k.T h e p a P e r a l s o d i s e u s s e d t h et l l e f l a P.U S e

用胸三角皮瓣修复癌瘤术后大面积缺损

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