近十几年来,膝关节镜技术在一些国家已经普及。最近几年来,其他关节的关节镜术也在迅速发展。据美国1985年底的不完全统计,膝关节镜术已进行了375,069例次;而肘关节仅1,569例次,相差悬殊。这因为一方面肘关节镜术开展较晚;另一方面与肘关节的解剖特点有关,周围多重要神经,血管而操作较困难。国内尚未见公开报道。我院自1987年初开展这项新技术,经过一年多来的实践,结合我国实际情况,作了若干改进,简化了操作步骤,今介绍如下。 临床资料 本组8例共10个肘关节,男2例,女6例。均为典型的多发性类风湿性关节炎。年龄自24～61岁,平均43岁。病期2～13年,平均5年2个月。均行关节镜下滑膜切除术,经过顺利,无并发症。术后随诊最短2个月,最长1年,平均半年。疗效属“优”者

徐锦森

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.72、 .中山医科大学学报 1 98 8年第 9卷第 3 期介绍一种新开展的关节镜技术— 肘关节镜术徐锦森 韩士英 谢君鹤 王巧民( 第一附属医院 骨科近十几年来,膝关节镜技术在一些国 家 已 经 普及。最近几年来,其他关节的关节镜术也在 迅 速 发展。据美国工9 8 5年底的不完全统计 l1[,膝关节镜术已进行了 375,06 9例次 , 而肘关节仅 1,569 例次,相差悬殊。这因为一方面肘关节镜术开展较晚 , 另一方面与肘关节的解剖特点有关,周围多重要神经、血管而操作较困难。国内尚未见公开报道。我院自1 9 8 7年初开展这项新技术,经过一年多来的实践,结合我国实际情况,作了若干改进,简化了操作步 骤,今 介 绍 如下。临 床 资 朴本组 8 例共 10 个肘关节,男 2 例,女 6 例。均为典型的多发性类风湿性关节炎。年龄自2,1 ~ 61 岁,平均 43 岁。病期 2 ~ 13 年,平均 5 年 2 个月。均行关节镜下滑膜切除术,经过顺利,无并发症。术后随诊最短 2 个月,最长`1 年,平均半年。疗效属“优”者 2例 , “ 良”者 3例 , “ 可 ” 者 3例 ,“差”者 2 何。疗效评定按三项指标划定:①疼痛减轻 50 % 以上者得2 分,不足 50 %者 1 分,不减轻者 O分 , ②消肿 50 %以上者得 2 分,不足 50 %者 1 分,不消肿者 0 分 , ⑧关节活动度增加 30度 以上 者 得 2 分,10 ~ 2 9度 者 1分,不足 10 度者 O分。三项相加得 5 ~ 6 分者为“优” ,3 ~ 4 分者为“良” , 1 ~ 2 分者为“可 ”, 。 分为“差 ”。无 1 例术后活动度有减少者。讨 论一、肘部简要解剖肘关节的前外侧有挠神经和前臂外侧皮神经 ; 前内侧有脸动、静脉和正中神经,皮下有前臂内侧皮神经 , 后内侧有尺神经 , 后外侧有前臂背侧皮神经。二、肘关节镜术的具体操作方法一般用臂丛麻醉,取平仰卧位。患肢伸出在手术台旁,肩关节外展 90 度,上臂高位处绑好 充 气 止 血杭 暂时不充气而备用。上臂中部用特制的固定架或小型的大腿固定架固定 , 常规消毒铺巾后,肘关节屈曲9 0度,用手指牵引套 ( F i n g e r t r a p s ) 套 住 第 2 ~5 指中的任何两个手指作垂直向上牵引,牵引力约 2~ 3 k g。也可以用较短的前臂背侧夹板固定前臂的远侧 1/ 2段和腕关节作垂直向上牵引。如果没有 这一 套固定架等设备,可在肘部加一张小 手 术 台,屈 肘 90度,由助手扶持腕部而不作牵引,一样可以进行各种操作。在肘关节后外方,尺骨鹰嘴上 2 c m、脸三头肌腔之外侧缘处,用 18 号针头向着鹰嘴窝内穿刺,进入关节囊后,用生理盐水约 30 m l 注入关节腔,使关 节 囊膨胀。如果注入的液体能较易地回抽出来或 自动回硫入注射器内,即表示针头确实在关节腔内。同时用手指也能在肘关节的前内侧和前外侧摸到膨 胀 的 关 节囊。前内侧入路是在胧骨内上裸的远侧 2 c m 和 前 方2 c m 处 ( 指在肘关节伸直位时 ),相当于屈肘 90 度时咏突的前内方 ( 图 1 )。用刀切开皮肤,然后用尖锐的套针对着关节中心点方向穿刺,至关节囊时,换稍钝之圆锥形套针芯,然后继续穿入关节囊,这样可以防止刺伤关节面的软骨。见有液体 自镜鞘溢出时,即示 已进入关节内,可插入关节镜进行检查 (图 2 )。如欲仔细观察或拟施行镜下手术时,则应再另作第二个入路,即前外侧入路。此入路在肘伸直位时,相当于外上裸之远侧 Z c m 和前方 I c m 处,也即在 屈 肘9 0度时的脸挠关节的前外方 ( 图 3 )。用同样方法插入套针,然后插入探针进行检查 , 也可以插入刨刀进行滑膜切除术或插入钳子取出游离体 ; 当然也可插入其他手术器械进行相应的手术。此时可改成由关节镜鞘的开关灌水,而 由手 术 器械出水。拔除后外侧之18 号进水针头。这里我们作了一些改进,即利用高挂的盐水瓶,让液体 自然地流入关节内,但至少要高出肘部 1.5m 以上,效果很好。这样可免除了助手不 停地挤压盐水管或用注射器不停地注入盐水 的 麻 烦。oJ hn son 21[ 介绍了另一种方法作前外侧入路。我们感觉这个方法比较安全而简单,是值得推荐的、 在有条件的地方,不妨一试。他是利用肩关节镜技术中常用的 w is s in g er 氏棒,即在前内侧入路的关节 镜 做 完DOI : 10. 13471 /j . cnki . j . sun. yat -sen. univ (med. sci ) . 1988. 00707 4后外侧入 路图 4 后外侧入路在,不能作后内侧入路。但如果要在关节后间隙做手术,则可在适当的部位另加辅助切 口,必要时甚至可以通过脓三头肌腔 t”。由于肘关节腔比较窄小,故如作镜下手术,常需将止血带充气,因即使少量渗血也可使视野不清。当 镜 检 或 手术完毕后,要用盐水冲洗干净关节腔。`最后,每个入路均应缝合一针,这对伤口愈合有利,改变了过去我们不缝合入路伤口的做法,这是通过实践比较而近年来改进的。三、肘关节镜检查的适应证肘关节镜技术的历史较短,其适应证尚在发展之中。我们参考文献。 ~4 },并结合 自己的经验,提出下列情况 可作为适应讯 ①关节内游离体, ②关节内异物 , ③剥脱性骨软骨炎 ; ④类风湿性关节炎的早、中熟 非手术疗法无效者, ⑤诊断不明之肘关节疾患而保守治疗效不佳者等。四、肘关节镜检查之禁忌证其禁忌证基本上同膝关节镜检查 s1[:①全身或肘关节附近皮肤或软组织有感染者 ; ②凝血机制有障碍而未控制者 ; ③其他系统有严重疾患 ; 如 严 重 冠 心病、糖尿病而未控制者 , ④关节已严重粘连或已强直者 ; ⑤关节囊严重撕裂者卜,因液体易外渗而不宜做此检查。五、肘关节镜检查和镜下手术之并发证肘关节镜术的并发证较多 见,如 A dn er w s 等闭报告 24例肘关节镜检查中 ( 有 12 例同时施行了镜下 手术 ),结果有 1例发生暂时性正中神经麻痹。他们认为是由于局部麻醉药外渗所造成。G u hl 01[ 报告 45 例中有 1例挠神经感觉麻痹,但在逐步恢复中。L y cn h[ 4)的 20 例、共 21 个肘关节 镜 术 中,有 3 例 发 生 并 发 症( 15 % )。其中 1 例为暂时性挠神经麻痹,24 小时恢复,另 1 例为暂时性正中神经麻痹,7 天恢复 , 第 3例为前臂内侧皮神经损伤后神经瘤形成,后行神经瘤切除术,并将残端包埋在肌 肉 内而 愈。c as s ce l s[, 1的办公室收到 ( 1例不可恢复性尺神 经 损 伤 ) 的 报告,系在镜下行肘关节磨削成形术 ( A b r as io n ar t h or-p l a s t y ) 时损伤的。L y cn h 等4[J 还测量了肘部重要神经、血管与关节镜鞘的距离 ( 指在前内侧和前外侧入路时 ),发现打服关节囊后,其距离明显增长。如挠神经在打服前相距仅 4 m m,打胀后,相距 n m m ; 正中神经自 4 m m增长至相 距 14 m m 多 脸 动 脉 自 9 m m 增 长 至 1 7m m( 图 5 )。认为打胀关节囊后穿刺较安全。因此,怎样才能使神经、血管损伤的并发症减少肚动脉前外侧入路脸动脉前内侧入路 前内仅心 的外侧入路图 5 肘关节打胀后与打服前比较到最低,这是应该继续研究和探讨的重要课题。我仃认为下列六点措施十分重要:①穿刺时 ( 包括擂入套乍l·) 要屈肘 90 度,,这样可使肘前之重要神经、血管前移而离开关节更远些 ; ②术前画出脸动脉在肘前的搏·7 5·动位置 , ③插入套针的位置尽量要摸得准一些,而且要根据患者个子的大小、身体的肥瘦而作适当调整 ;④插入套针时一定要先打胀关节囊 , ⑤穿刺的方向必须对准肘关节的中心点 , ⑥皮下组织尽啧羹避 免 用 刀切,以减少皮神纷的损伤,可先用小止血钳分开一些皮下组织,然后才用前述的方法插入套针。总之,肘关节镜技术还在发展之中S[],也是一种很有用的检查和治疗手段,但是由于解剖上的特点,还存在着潜在性的危险。所以我们认为要掌握好肘关节镜检查的适应证,而且要严格按照上述六项措施来操作,即可较安全地开展这项新技术。参 考 文 献仁1〕 S m 飞11 N C.C o m P l i e a t i o n s i n a r th r o s e o P y : t h ek n e e a n d o t h e r j o i n t s.A r t h r o s e o p y 1 9 8 6 : 2 ( 4 ):2 J 3。〔2〕 Jo h n s o n L L.A r t h r o s e o Pi e s u r g e r y : P r i n e i P l e sa n d P r a e t le e.「3 r d e d.S t.L o u i s : T h e C.V.M o s b y C o m P a n y 1 3 8 6; 1 15 6 一 1准7 3。〔3」 A n d r ews J R,C a r s o n WG.A r t h r o s e o Py o f t h ee l b o w.A r t h r o s e o P y 1 9 8 5 ; 1 ( 2 ), 9 7-仁凌」 L y n e h G J, e t a l.N e u r o v a s e u la r a n a t o m y a n de l b o w a r t h r o s e o P y : i n h e r e n t r i s k s.A r t h r o s e OP y1 9 8 6,2 ( 3 ) : 1 9 1.〔5〕 徐锦森,等。膝关节镜的临床应 用。广 东 医 学1 9 3 5 ; 6 ( 8 ), 9。仁6〕 G u h l J F.A r t h r o s e o Py a n d a r t h r o s e o Pi e s u r g e-r y o f t h e e l b o w.o r t h o P a e d i e s 2 9 8 5 ; 8 : 1 2 9 0.〔了〕 C a s s e e l l s SW.C o m m e n t o n : n e u r o v a s e u l a ra n a t o m y a n d e l b o w a r t h r o s e o Py : i n h e r e n t r is k s.A r t h r o s e o P y 1 9 8 6 ; 2 ( 3 ) : 1 9 0.〔8」 徐锦森。北美洲关节镜协会 1 9 8 6年年会L概况。中华外科杂志 1 9 8 7 ; 2 5 ( 9 ), 5 5 2。A N e w A r t h r o s e o P i e T e e h n i q u e—E lb o w A r th r o s e o P yX u J i n s e n H a n S h i y i n g X i e J u n h e Wa n g Q i a o m i n g(D e P a r tm e n t o f o r t h o P a e d i e S u r g e r y,F i r s t A f f i l i a t ed H o s P i t a l )A b s t r a C tE lb o w a r t h r o s e o P y 15 a m o r e d i f f i e u l t n e w t e e h n i q u e.I t h a s b e e n P e r f o r m ed i n e i g h te a s e s ( t e n e l b o w s ) in o u r h o s P i t a l s i n e e 1 9 8 7.T w o e a s e S a r e m a l e a n d S IX f e m a l e.T h e a g ew e r e 2 4 t o 6 1 y e a r s o l d,w i t h t h e a v e ar ge o f 4 3.T h e e l i n i e a l e o u r s e r a n g e d f r o m 2 y e a r s t o1 3 y e a r s a t a n a v e r a g e o f 5 y e a r s a n d 2 m o n t h s.A l l w e r e s u f f e r e d f r o m r h e u m a t o i d a r t h r i t i s,a n d a r t h r o s e o P i e s y n o v e e t o m y w a s P e r fo rm e d i n a l l t h e s e e a s e s.T h e r e il a v e b e e n fo l l o w ed u Pf o r 2 t o 1 2 m o n t h s w i t h t h e a v e r a g e o f 6.T h e r e s u l t s a r e a s f o l l o w s : e x e e l l e n t i n 2 e l b o w s,g o o d 3,f a i r 3 a n d P o o r 2.T h e a r t h r o s e o P i e t e e h n iq u e,i n d i e a t i o n s, e o u n t e r i n d i e a t io n s a n d e o m P l i e a t i o n s o f t h e e l b o wa r t h r o s e o P y, a s w e l l a s t h e P r e v e n t i o n f o r e o m P l i e a t i o n, a n d 5 0 o n,w e r e d e s e r i b ed i n d e t a i l.k e y w o r d s : E l b o w a r t h r o s c o Py A r t h r o s e o P i e s y n o v e e t o m y R h e u m a t o i d a r t h r i t i s

介绍一种新开展的关节镜技术——肘关节镜术

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