The authors after having made a brief synthesis of the syndrome, report the case of a patient affected with cerebellar hemiplegia due to Haemorrhage which they could follow. The patient with a cerebellar disturbance developed hemiplegia of the right half of the body, which appeared in an acute form preceded and followed by a sudden semicomatose condition.Facultad de Ciencias Médica

Alurralde, Mariano

Sepich, Marcelino J.

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

HEMIPLEJIA CEREBELOSA POR HEMORRAGIAPORMARCELINO J. SEPICH y MARIANO ALURRALDEEl término hemiplejía cerebelosa introducido por vez primera en la literatura por Pineles y Mann para describir una hemi­plejía cerebelosa homolateral que diferenciaban de la hemiplejía piramidal por el hecho de afectar uniformemente todos los mús­culos en lugar de predominar sobre ciertos grupos musculares y ser además cruzada, por la ausencia de contracturas, etc., concepción ésta que dió lugar a numerosas controversias, pues producía una verdadera confusión entre una hemiplejía motriz y los fenómenos motores de origen cerebeloso.Es así cómo más tarde Pierre-Marie y Foix han individuali­zado bajo el nombre de hemiplejía cerebelosa a ciertos síndro­mes caracterizados por el déficit unilateral de la función cerebelosa.Los motivos que lian inducido a estos autores para designar los liemisíndromes cerebelosos con el nombre de hemiplejía ce­rebelosa están fundados en la significación etimológica de ese vocablo que significa lesión de la mitad del organismo de tal suerte que la hemiplejía cerebelosa está constituida por el con­junto de síntomas que traducen el déficit unilateral y homola­teral de la función cerebelosa.La hemiplejía cerebelosa puede ser determinada por un gran número de lesiones que afectan en forma unilateral el cerebelo o sus vías de conducción • en unos casos, los más frecuentes de 152la literatura médica, se tratan de síndromes a marcha progresi­va en los cuales los síntomas cerebelosos están asociados a otros de localización y sobre todo a los de hipertensión endo- craneana que los relegan al segundo plano, a este grupo perte­necen los tumores, abscesos, quistes, etc., en donde la hemiple­jía cerebelosa es consecutiva al desarrollo de la neoformación en el cerebelo o en sus conductores, pedúnculos, eventualidad ésta frecuente en los tumores del ángulo pontocerebeloso.Al lado de éstos existen otros síndromes menos frecuentes de comienzo brusco en los cuales los síntomas cerebelosos son sen­siblemente aislados y puros, siendo ellos consecutivos a lesio­nes arteriales, hemorragias o reblandecimiento • estos casos clínicos son los más apropiados para estudiar la hemiplejía cere­belosa indudablemente, siempre que la destrucción se limite a los hemisferios cerebelosos sin atacar la protuberancia, pues es sabido que las lesiones del vermis o adyacentes a los pedún­culos cerebelosos en su inserción pontina traen una sintomato- logía más compleja.La feliz coincidencia de haber podido seguir un enfermo que presentaba una hemiplejía cerebelosa de comienzo brusco con­secutivo a una hemorragia unilateral del hemisferio, observa­ción ésta bastante rara, es lo que nos ha decidido a presentar este interesante caso, cuya historia clínica es la siguiente :J. A., de 45 años de edad, boliviano, soltero, empleado de farmacia.Ingresó a la sala el 15 de agosto de 1929 ocupando la cania nú­mero 2.Antecedentes hereditarios: Padre vive y es sano ; actualmente de 60 años : madre fallecida a los 20 años de una neumonía.Antecedentes personales: A los 8 ó 10 años lia padecido de difteria , escarlatina y más tarde, a los 14 años, fiebre tifoidea. A los 18 fue operado de apendicitis. Muy fumador y bebedor en especial cerveza, vino, etc. No ha tenido venéreas. Paludismo adquirido en las fron­teras del Brasil a los 30 años, forma terciana.Enfermedad actual: Se inicia hace 20 días en forma brusca con un fuertísimo dolor de cabeza localizado en la región occipital. Estas cefaleas se intensifican con los movimientos, cambios de posición, los153 —estornudos, los esfuerzos musculares. A ello se añaden vómitos fáciles. Con este motivo solicita una ambulancia a este Hospital para ser trasladado a nuestra sala. Al ingresar a ella entra en un estado semi- comatoso permaneciendo así durante 3 días. Al salir de él se encuen­tra que sus cefaleas se intensifican nuevamente, agregándose a ellas alteraciones en la visión puestas de manifiesto por visión nubla­da, etc.Estado actual (16 de agosto de 1929) : El enfermo se encuentra en estado semicomatoso, facie, vultuosa ; respiración estertorosa : pul­so, 90 ; respiración, 20 por minuto ; los párpados semicerrados y los miembros en resolución completa, no existiendo convulsiones.Tres días más tarde, a raíz del tratamiento instituido (enema-drás­tico, etc.), el enfermo sale de su estado anterior, consiguiéndose en- ronces recoger los datos que anteceden.En estas condiciones es posible realizar un examen neurológico un poco más profundo ; así por la inspección, se comprueba que es un sujeto en muy mal estado de nutrición, con algunas cicatrices acró­micas en ambos miembros inferiores, piel pálida, desarrollo piloso normal : panículo adiposo normal.La palpación de las masas musculares permite comprobar una dis­minución del tonismo de los miembros superior e inferior derechos, mientras que en el lado izquierdo la tonicidad se presenta con carac­teres normales.Esta palpación no despierta dolor ni aun en los troncos nerviosos. Motilidad activa: Los distintos movimientos correspondientes a la mímica (cierre y apertura de ojos, etc.) se realizan con los caracteres normales. Lo mismo podemos decir en lo referente a los movimientos de cabeza y cuello.En los miembros superiores los movimientos se realizan dentro de los límites de excursión fisiológica, pero con evidentes perturbaciones de su coordinación para el miembro superior derecho, no así para el izquierdo que reviste los caracteres normales. En los miembros infe­riores se hallan las mismas perturbaciones que en los anteriores, es decir, movimientos de excursión normal, pero con alteraciones en su medida para el lado derecho.Motilidad pasiva: La motilidad pasiva, contraprueba de la palpa­ción, permite apreciar la existencia de movimientos de amplia ex­cursión y sin mayor resistencia para el miembro superior e inferior derechos : el resto normal.Fuerza muscular : ésta no acusa disminución franca en ninguno de sus segmentos (pie permita establecer la existencia de una parálisis154 —aunque en miembro superior e inferior derecho existe una evidente disminución comparada con el lado izquierdo.Reflejos músculo-tendinosos : maseterino normal. Miembros supe­riores : lado izquierdo conservado ; lado derecho : tricipital, palma­res, radiales, disminuidos. Miembros inferiores : rotuliano y aquilia- no derechos, disminuidos ; izquierdos, conservados.Reflejos cutáneos : cutáneos abdominales y cremasterianos, igual­mente disminuidos.Cutáneo plantar: abolido. Babinsky o sus equivalentes, no existen.Sensibilidad superficial y profunda : en sus diversas formas, con­servada.Aparato cerebeloso : el examen de la coordinación muscular, per­turbada como ya hemos dicho ; para el lado derecho demuestra la existencia de hipermetría o dismetría en el mienbro superior e infe­rior derechos (siendo positivas la prueba del índice sobre la nariz, pabellón de la oreja), la de la indicación del vaso de agua, la del tra­zado horizontal, adiadococinesia, la pronación, todas éstas para el miembro superior, mientras que para el miembro inferior lo mismo resultan positivas la prueba del talón, indicación, etc.En la estación : de pie se hace con evidente aumento de su polígo­no de sustentación y con lateropulsión derecha ; en esta actitud las distintas pruebas de la pulsión la caída siempre se hace hacia la derecha.La marcha : es sumamente dificultosa, pues conservando siempre ese aumento de su base de sustentación, tiende a caer hacia la dere­cha después de haber andado 2 ó 3 pasos en gran zig-zag.La investigación de la asinergia del tronco, etc., se halla dificulta­da por la imposibilidad de mantener la posición vertical.Oj os : motilidad ocular conservada ; pero aparece nistagmus en las miradas extremas. El examen de fondo de ojo realizado por el doctor Manes dice : neuroretinitis albuminúrica bilateral (4-IX-1929).Análisis de líquido cefalorraquídeo (5 de septiembre de 1929).Tensión : 60 (quedando en 30 después de la extracción).Aspecto : xantocrómico límpido.Albúmina por el método de Ravaut : gramos 0,40 por mil.Recuento de elementos figurados a la célula de Nageotte : 4.4 leu­cocitos y 7.8 hematíes por mm3.Reacción de Guillain (benjuí coloidal) : 0000022220000000.Reacción de Pan di : positiva 4-Reacción Nonne-Apelt : negativa.Reacción de Wassermann : negativa.155De la historia clínica que antecede se destaca en primer tér­mino su comienzo en forma brusca con intensas cefaleas locali­zadas a la región occipital, acompañadas de vómitos fáciles para terminar finalmente en un estado semicomatoso que se prolonga por espacio de tres días, al salir del cual se comprueba la existencia de alteraciones evidentes en la coordinación de los movimientos del cuerpo del tipo cerebelar en la mitad derecha, traduciéndose sobre todo por los fenómenos de la serie de Ba- binsky (hipermetría, adiadococinesia, etc.), y modificaciones en la estación y marcha del tipo unilateral no acompañándose de déficit motor apreciable ya que el estado de la fuerza muscular estaba dentro de los límites normales y los reflejos músculo- tendinosos no revelaban lesión de las vías piramidales, como tampoco era apreciable la participación de pares craneanos.En resumen, nuestro enfermo traducía una perturbación ce- rebelosa en la mitad derecha del cuerpo, fenómenos aparecidos en forma aguda precedidos de un ictus seguido por un estado semicomatoso; en suma, existía una dificultad unilateral en la función cerebelosa, la cual podría ser determinada por una lesión situada en el cerebelo o sobre el trayecto de las vías cere- belosas; en el primer caso la hemiplejía es de origen central, en el segundo caso la hemiplejía es de origen cordonal.En la hemiplejía cerebelosa de origen central se pueden dis­tinguir dos formas: una de comienzo brusco ligado a la produción de focos de hemorragia o reblandecimiento y otra de comienzo progresivo, resultante del desarrollo de un tumor intra-cerebe- loso tuberculoma, absceso, quiste, glioma, etc., o yuxta-cerebe- loso, tumor del ángulo ponto-cerebeloso en particular.La hemiplejía cerebeldsa de origen cordonal es consecutiva a la lesión de los pedúnculos superior, medio o inferior, presen­tándose según los casos en forma pura o asociada a síntomas piramidales, talámicos, oculares, etc.Nuestra observación, teniendo en cuenta su comienzo repen­tino y la pureza de los trastornos cerebelosos, debe hacernos pensar en la hemiplejía del tipo central que dado la brusquedad156de iniciación estábamos habilitados para pensar en nna hemo­rragia, máxime si tenemos en cuenta sn antecedente de alco­holismo inveterado, las alteraciones de fondo de ojo (neuro-reti- nitis albuminúrica) que traducían un déficit arterial, etc.En las hemorragias del cerebelo conviene distinguir dos for­mas : nna grave y otra ligera curable; la primera responde a focos voluminosos; la segunda a pequeños focos; en la primera a gran foco, la hemorragia es a veces fulminante: el enfermo se presenta en coma, resolución completa; la punción lumbar permite retirar líquido cefalorraquídeo sanguinolento y sólo en la autopsia se constata en un hemisferio cerebeloso una hemo­rragia voluminosa que dislacera la substancia nerviosa; en otros casos no revisten este carácter fulminante y después del ictus sin pérdida del conocimiento, es posible constatar la sin- tomatología cerebelosa descripta.Si queremos ser completos en el diagnóstico de la hemiple­jía cerebelosa, establecida su posible naturaleza hemorrágica, deberíamos establecer el sitio de la lesión; es difícil desde luego saber de una manera exacta el sitio de la lesión en los centros o sobre las vías cerebelosas ; el diagnóstico se hará por la in­vestigación minuciosa de los signos asociados, los cuales per­miten referirlos a los diferentes síndromes de forma superior, media e inferior.El pronóstico en nuestro caso, dado su origen central, era sumamente serio y cuando, como en esta oportunidad, el enfer­mo no sucumbe en el primer ictus, no debemos olvidar que está expuesto a nuevos, que pueden ser graves y mortales.Así fué que a pesar de salir del estado grave de los primeros días, el enfermo falleció a los 20 días *del  ingreso al servicio, o sea el 6 de septiembre de 1929. Practicada la autopsia, es extraído el encéfalo, el cual se fija en formol.Observado macroscópicamente por su superficie externa, no presenta nada de particular en sus circunvoluciones y surcos, como tampoco en el aspecto de sus envolturas. Separado el ce­rebro del rombo-encéfalo, se practican una serie de cortes vérti-157co-transversales, no apareciendo nada de particular ni en la distribución de la substancia blanca y gris ; cavidades ventri- culares de tamaño y aspecto normales.Practicándose un corte vértico-transversal del rombo-encéfa­lo, se observa que la protuberancia y el hemisferio cerebeloso izquierdo macroscópicamente son normales, mientras que en elFigura 1hemisferio cerebeloso derecho aparece un gran foco hemorrágico central, desarrollado casi totalmente en la substancia blanca ; separado por su parte inferior y lateral por la substancia gris y extendiéndose hacia arriba hasta la misma corteza pero sin inte­resar para nada la protuberancia, aspecto éste que se observa muy claramente en las figuras 1 y 2.Los cortes siguientes muestran que el foco hemorrágico que­da limitado exclusivamente a la región central ya descripta.Ahora bien : la interpretación anatomopatológica de este foco hemorrágico nos obliga a recordar la irrigación cerebelosa, la,158 —cual se hace por intermedio de 3 arterias de cada lado : las ce- rebelosas superior, inedia e inferior.La cerebelosa superior nace del tronco basilar cerca de su bifurcación; ella se dirige hacia afuera y describe una corva­dura siguiendo el surco subprotuberancial; después ella se fle- xiona y recorre de adelante hacia atrás la cara superior del cere-Figura 2belo dando dos ramas: una externa que recorre el hemisferio correspondiente, y una interna que se distribuye en la válvula de Vieussens y el vermis superior, la cerebelosa superior es esen­cialmente la arteria del vermis superior.La cerebelosa media (cerebelosa inferior y anterior) nace del origen o de la parte media del tronco basilar, pasa sobre las raíces del motor ocular externo y se distribuye en la cara ante­rior del cerebelo.La cerebelosa inferior (cerebelosa inferior y posterior) nace de la arteria vertebral, muy flexuosa, ella abraza el bulbo y159 —pasando de su cara anterior a la cara posterior, ella atraviesa las raíces del liipogloso, continiia su trayecto a través de las del neumogástrico, después llega sobre los bordes del cuarto ven­trículo, donde desaparece hundiéndose en su profundidad; des­pués de este trayecto ella se divide en una rama interna o me­diana que ocupa la cisura inter-liemisférica del cerebelo y se extiende sobre el lóbulo mediano y entra en dos ramas externas o laterales destinadas a la cara inferior del cerebelo.Las arterias cerebelosas están todas anastomosadas entre sí, por cuya razón los focos de reblandecimiento son raros en el cerebelo y cuando ellos se observan son mal limitados.Del punto de vista de la patología es necesario señalarla im­portancia de dos arterias: la arteria del núcleo dentado, rama de la cerebelosa media cuya ruptura es la causa más frecuente de la hemorragia del cerebelo, y la arteria cerebelosa posterior e interna, cuya obliteración provoca la aparición del síndrome descripto en Alemania por Adolfo Wallenberg y que responde a lo que nosotros llamamos hemiplejía cerebelosa de origen cordonal.De acuerdo a esta descripción, la hemorragia en nuestra observación es consecutiva a la ruptura de la cerebelosa media.En resumen, creemos que nuestra observación presenta ade­más de su interés clínico una contribución a las lesiones hemo- rrágicas del cerebelo que, como se sabe, son extremadamente raras.ABSTRACTCerebellar hemiplegia by haemorrhage, by Dr. Marcelino J. Sepich, pror fessor of Clinical Neurology at La Plata’s University School of Medi­cine, and Dr. Mariano Alurralde, professor of Clinical Neurology at Buenos Aires University School of Medicine.The authors after having made a brief synthesis of the syndrome, re­port the case of a patient affected with cerebellar hemiplegia due to Hae­morrhage which they could follow. The patient with a cerebellar disturbance developed hemiplegia of the right half of the body, which appeared in an acute form preceded and followed by a sudden semicomatose condition.

Cerebellar hemiplegia by haemorrhage

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Cerebellar hemiplegia by haemorrhage

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