Guilherme Ribeiro

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CLUBE DE LEITURA482 Rev Port Clin Geral 2007;23:482-7A CIRCUNCISÃO MASCULINA ESTÁ ASSOCIADA A UM MENOR RISCO DE INFECÇÃO PELO VIHSawires SR, Dworkin SL, Fiamma A, Peacock D, Szeke-res G, Coates TJ. Male circumcision and HIV/AIDS:challenges and opportunities. Lancet 2007 Feb 24;369 (9562): 708-13. Disponível em: URL:http://www.thelancet.com/journals/lancet/arti-cle/PIIS0140673607603237/fulltext[acedido em 27/04/2007] – Necessário efectuar re-gisto on-line grátis.Em Dezembro de 2006, os InstitutosNacionais de Saúde (NHI) dos EUAanunciaram o término prematurode dois ensaios clínicos aleatoriza-dos e controlados sobre circuncisãomasculina, levados a cabo em África– no Quénia e no Uganda – baseadoem evidências provisórias que suge-rem que a circuncisão masculinafornece um benefício protector con-tra a infecção pelo VIH (de 53% en-tre os 2.784 quenianos e de 51% en-tre os 4.996 ugandeses envolvidosnos respectivos estudos).Estes ensaios apenas confirma-ram os resultados já obtidos numensaio clínico aleatorizado e contro-lado, anteriormente realizado naÁfrica do Sul, onde tinha sido repor-tado um benefício protector superiora 50% da circuncisão masculina.Esta evidência de associação entrecircuncisão masculina e menor ris-co de infecção por VIH já havia tam-bém sido levantada em várias revi-sões sistemáticas e meta-análises deestudos observacionais.Todos estes estudos fornecemainda evidências de que a circunci-são masculina está também asso-ciada a menor risco de infecções dotracto urinário, doenças ulcerativasgenitais, cancro peniano, e existeainda uma possível redução natransmissão do vírus da papilomato-se humana (HPV).Nas áreas onde a infecção peloHIV-1 se constitui como uma epide-mia generalizada, a circuncisãomasculina poderia ter um dramáti-co efeito de salvar vidas ao nível po-pulacional. É referido que os sul--africanos com 15 anos têm umaprobabilidade de 56% de morreremantes de completar 60 anos; há 10anos atrás, essa probabilidade erade 29%. Referem ainda que um ter-ço das mulheres entre os 25 e 29anos de idade estão infectadas, en-quanto que 19% da população tra-balhadora (dos 20 aos 64 anos) éVIH positivo.Os autores calcularam que a im-plementação da circuncisão mascu-lina em larga escala teria o potencialde prevenir 2 milhões de novas infec-ções pelo VIH e 300.000 mortes nospróximos 10 anos. Após os 10 anossubsequentes, um adicional de 3,7milhões de infecções por VIH e 2,7milhões de mortes poderiam ser pre-venidas. Além disso, a combinaçãoda circuncisão masculina com asconhecidas estratégias de diminui-ção das taxas de transmissão redu-ziria ainda mais novas infecções. Emcomunhão com a grande prevalên-cia de VIH, a análise de custos nãose limita à prevenção da infecçãopelo VIH e aos custos de tratamen-to associados (se existentes), masaos benefícios económicos obtidospelos países ao manter a saúde dosseus grupos populacionais maisprodutivos.Em regiões onde o VIH não é umaepidemia generalizada e o acesso aantiretrovíricos, preservativos e amais cuidados médicos de rotina émaior, a circuncisão masculina podeter relevância para outros benefíci-os de saúde, e os riscos associadosdevem ser tidos em conta. Para apopulação em geral, a circuncisãomasculina pode ter impacto popula-cional e de custo-benefício atravésda diminuição das infecções do trac-to urinário, da transmissão do HPV(e do cancro do colo do útero), e daincidência das doenças ulcerativasgenitais. Pode também ter impor-tância crítica em segmentos especí-ficos da população que são despro-porcionadamente sobrecarregadoscom doenças sexualmente trans-missíveis, onde as taxas de circun-cisão são baixas e a prevalência deVIH é alta.De seguida os autores identificamos desafios e as oportunidades que,segundo eles, estão subjacentes àutilização da circuncisão masculinacomo uma estratégia de prevenção,pretendendo assim encorajar a dis-cussão e assegurar que os mesmosnão serão esquecidos quando exis-tirem novos conhecimentos médi-cos. Desejam, em última instância,que ocorram as mudanças necessá-rias para assegurar que a circunci-são masculina possa ser usadacomo uma intervenção de prevençãodo VIH, e que sejam dados os passoscorrectos para que seja implemen-tada de uma forma ética e efectiva.No que concerne à aceitabilidadeda circuncisão masculina, referemque a média de aceitação foi de 65%entre homens e de 69% entre as mu-lheres, e que 81% dos inquiridos es-tavam dispostos a circuncisar assuas crianças de sexo masculino. Opreço, a dor, e a ausência de compli-cações eram preocupações univer-sais e precisam de ser contempladosna realização de campanhas de cir-cuncisão masculina.Como o benefício da circuncisãomasculina é relativo, não absoluto,o desafio será o de criar estratégiasde comunicação que reforcem clara-mente este ponto. Referem que os re-centes desenvolvimentos na circun-cisão masculina apresentam umaoportunidade para desenvolver ino-vadoras mensagens de prevenção,reforçando a necessidade de encora-jar as pessoas a utilizar todas as fer- CLUBE DE LEITURARev Port Clin Geral 2007;23:482-7    483ramentas de prevenção à sua dispo-sição.Outro dos pontos referidos é queo risco tem diferentes significadospara diferentes grupos de pessoas.A percepção de risco é socialmenteconstruída e culturalmente embe-bida nos grupos, e a percepção dorisco individual é percebida destaforma. Os desenvolvimentos trazi-dos por estes estudos apresentamuma oportunidade de reexaminar operfil de risco-benefício das inter-venções para as áreas de alta preva-lência e não pode ser esquecido quea redução do dano deve ser com-preendida em termos de riscos desaúde específicos regionais.Frequentemente, a prevenção doVIH dicotomiza uma estratégia emdetrimento de outra – i.e., preserva-tivos vs redução de parceiros, trata-mento para doenças sexualmentetransmissíveis vs antiretrovíricospara reduzir a carga viral. Por isso,segundo os autores, a circuncisãomasculina fornece a oportunidadepara dar um passo em frente no pen-samento dicotómico vigente, permi-tindo uma discussão sobre a pre-venção do VIH que abranja todas asestratégias baseadas na evidência.Qualquer iniciativa tem de ter emconta o facto de a circuncisão mas-culina ir ser introduzida num am-biente de prevenção complicado.Menos de um em cinco dos que pos-suem alto risco para a infecção porVIH têm acesso a intervenções deprevenção efectivas. Dentro destecontexto, é inteiramente possívelque a circuncisão masculina sejaaclamada como a nova grande inter-venção, compensando os substan-ciais falhanços das estratégias deprevenção, quando de facto essasestratégias nunca foram completa-mente implementadas.Outro dos desafios prende-se comas potenciais implicações éticas doexcesso de confiança nas soluçõesbiomédicas à custa da equidade,justiça social e missões dos direitoshumanos. Com a circuncisão mas-culina a mostrar ser protectora con-tra a infecção pelo VIH, surge a opor-tunidade de revigorar a discussãosobre género, desigualdade sócio--económica, acesso a cuidados desaúde e estigma, e a desenvolver es-tratégias concretas para endereçaresses importantes factores debackground na implementação deestratégias biomédicas para os pro-gressos na prevenção do VIH.Os modelos matemáticos defendi-dos por estes autores sugerem quediminuindo a incidência global datransmissão mulher-homem dimi-nuirão as taxas de prevalência paraambos os sexos, resultando na re-dução da transmissão homem-mu-lher. Outros estudos sugerem que,controlando a carga viral nos ho-mens VIH-positivos, se pode reduzira transmissão às suas parceiras. Acircuncisão masculina combinadacom a supressão da carga viral podereduzir dramaticamente as taxas deincidência em homens e mulheres.No entanto, o grau em que a circun-cisão masculina irá beneficiar asmulheres como uma intervenção deprevenção, ou potencialmente au-mentando o seu risco de infecçãocomo resultado da desinibição com-portamental é incerto e é uma preo-cupação crescente. O seguimento doefeito da circuncisão masculina emambos os sexos poderá assim ofere-cer a oportunidade aos sistemas desaúde de atrair casais para falar so-bre risco, protecção e sexualidade,mais do que confiando nas aborda-gens preventivas centradas na mu-lher ou no homem.No que concerne às práticas cul-turais e religiosas, a circuncisãomasculina oferece a oportunidadepara realinhar com grupos étnicos ereligiosos porque muitos destes gru-pos nunca se sentiram muito con-fortáveis com a prevenção do VIH,podendo a circuncisão masculinaprovidenciar novas vias para o diá-logo. Existem, espalhados por todoo mundo, muitos grupos com histó-rias sociais diferentes e que praticama circuncisão masculina por razõesreligiosas ou étnicas. Apesar de ostrês ensaios que demonstram o efei-to protector contra a infecção porVIH terem sido realizados em África,a potencial aplicação da circuncisãomasculina em áreas com epidemiasrapidamente emergentes onde aprincipal forma de transmissão é he-terossexual, requererá cuidado eavaliação imediata da aceitabilidadereligiosa e cultural local. A necessi-dade de encontro é especialmentecrítica em regiões onde a circunci-são masculina possa não ter signi-ficado religioso ou cultural.Relativamente à altura correctapara circuncisar, a circuncisão neo-natal é considerada segura e subs-tancialmente menos cara que as cir-cuncisões em adolescentes ou adul-tos. Se a circuncisão masculina pro-var ser efectiva e apenas for levadaa cabo em recém-nascidos, levarápelo menos uma geração até queocorra um efeito de nível populacio-nal. Uma intervenção num adultolevanta importantes questões rela-cionadas com as capacidades dossistemas de saúde, com o aumentode complexidade do procedimento,maiores taxas de complicações emaiores despesas. Gerir complica-ções e os custos associados em sis-temas pobres em recursos levantatambém preocupações. Ao mesmotempo é eticamente discutível com-prometer a integridade corporal deuma criança por uma causa que po-derá não a afectar durante váriosanos.Outro dos pontos focados levan- CLUBE DE LEITURA484 Rev Port Clin Geral 2007;23:482-7lina dependem de múltiplos factores,como a idade a que o procedimentoé feito, o treino do pessoal que rea-liza o procedimento, a disponibilida-de de instrumentos e o nível de es-terilidade em que a cirurgia é feita.No ensaio sul-africano, em que ascircuncisões eram feitas por pessoaltreinado sob condições monitori-zadas de perto, 3,8% dos homensapresentou complicações imediata-mente após a cirurgia, e nos 18 me-ses de follow-up esta proporção ti-nha caído para menos de 1%. Refe-rem também que em certas partesda África sub-sahariana estão bemdocumentados números inaceita-velmente altos de complicações pro-venientes de circuncisões tradicio-nais, mas que as complicações nãoestão limitadas às circuncisões tra-dicionais, sendo possível responsa-bilizar também pessoal médico maltreinado.Outro dos desafios referidos é quea implementação da circuncisãomasculina pode imediatamente limi-tar os recursos dos sistemas de saú-de de muitos países, especialmentedaqueles que mais precisam. Umaintervenção destas em larga escalaexige inicialmente recursos huma-nos e financeiros substanciais. Em-bora a obtenção de altas taxas de cir-cuncisão possa ser benéfica, não opode ser feito à custa das estratégiasde prevenção de outras doenças –cuidado pré-natal, controle da ma-lária ou nutrição. Segundo o acor-dado internacionalmente, todas asmulheres devem dar à luz em insta-lações de saúde, oferecendo a cir-cuncisão masculina aos bebés emclínicas, não desviando assim os re-cursos dos esforços actuais, poden-do ser uma estratégia com múltiplosbenefícios. Os níveis de competênciabásica devem ser estabelecidos emconjunto com mecanismos que cer-tifiquem que o pessoal é capaz deatingir esses padrões. Este tipo demodelo já está a acontecer na Áfricado Sul, onde os circuncisadores tra-dicionais são certificados para rea-lizar circuncisões masculinas segu-ras e muitos mais anseiam por tra-balhar com médicos e enfermeiras.Os autores chamam ainda a aten-ção para a oportunidade de acabarcom os estereótipos sobre os ho-mens africanos, que apenas servempara fomentar uma perspectiva ne-gativa sobre a sua sexualidade e in-tensificar percepções erradas de de-pravação moral e formas comuns depensar as relações de género. Os ho-mens africanos têm vindo a ser co-notados como vectores de doença,não se preocupando com outros, es-palhando doenças e violência e ne-gligenciando a família. Sob a super-fície de muitas discussões sobre VIH– especialmente sobre o VIH na Áfri-ca sub-sahariana – fica a percepçãoque as pessoas em certas regiões oupaíses são mais promíscuas, maiscruéis, menos empáticas ou menosmorais. Os dados dos ensaios da cir-cuncisão masculina fornecem umaoportunidade para dirigir a necessi-dade de melhorar a equidade de gé-nero, já que será um longo caminhopara resolver algumas das dinâmi-cas mais poderosas da transmissãodo VIH. Examinar a falta de isençãoque homens e mulheres enfrentam,e desenvolver programas que lutemcontra as desigualdades estruturaiscontinuará a ser importante. Seránecessária vigilância para evitar asarmadilhas da individualização dosproblemas ou das soluções quepõem os homens contra as mu-lheres.Como corolário sugerem quedevem ser dados passos imediatospara angariar parceiros que avaliema potencial implementação da cir-cuncisão masculina. Referem que aevidência que suporte a hipótese deta a questão da circuncisão mascu-lina poder levar a um aumento daprática da mutilação genital femini-na (circuncisão feminina), especial-mente em locais onde as duas prá-ticas são feitas, podendo reverter dé-cadas de trabalho contra os efeitosque estas práticas causam em me-ninas e mulheres. Além de uma in-feliz similitude no nome dos proce-dimentos, a circuncisão masculinae a circuncisão feminina não pos-suem benefícios em saúde comuns.A mutilação genital feminina nãotem benefícios médicos, e pode mes-mo promover a aquisição e trans-missão de doenças. Várias compo-nentes devem ser agregadas àsintervenções da circuncisão mascu-lina para assegurar que os partici-pantes não acreditem que benefíciossimilares podem ser obtidos com amutilação genital feminina. Umapossibilidade é introduzir serviçosde aconselhamento conjunto paraos homens e as suas parceiras du-rante o processo de consentimento.Adicionalmente, a circuncisão mas-culina pode ser integrada nos ser-viços de saúde reprodutivos, provi-denciando-se quer a circuncisão,quer o planeamento familiar, masdistinguindo as duas práticas.Embora a circuncisão pareça for-necer numerosos benefícios médi-cos a longo prazo, não é isenta de ris-cos. A avaliação dos benefícios pes-soais e de saúde pública versus riscorelativo pode diferir dramaticamen-te devido a factores de confundimen-to específicos regionais. Segundo osautores, nas regiões em que umaalta prevalência de infecção por VIHexpõe a população a riscos que têmum efeito devastador em sociedadesinteiras, os riscos associados com acircuncisão masculina podem sercompensados com as vidas poten-cialmente salvas. Complicações as-sociadas com a circuncisão mascu- CLUBE DE LEITURARev Port Clin Geral 2007;23:482-7    485a circuncisão dos homens infectadospelo VIH reduzir a transmissão àssuas parceiras ainda não existe. Masdevido ao facto de os 3 ensaios apre-sentarem dados similares e convin-centes, a pressão para uma imple-mentação alargada da circuncisãomasculina irá começar, especial-mente nas áreas de maior prevalên-cia onde a principal transmissão doVIH é por contacto sexual pénis-va-gina.Questões serão levantadas sobreos benefícios da circuncisão mascu-lina para epidemias concentradas –i.e., aquelas que ocorrem na Índia,China, muitas partes da América La-tina, Europa, Austrália, Nova Zelân-dia e os EUA – e especialmentequando estas epidemias envolvemmaioritariamente homossexuaismasculinos, onde o maior risco detransmissão não é para o parceirointrodutor (e que pode beneficiar dacircuncisão masculina), mas para oparceiro receptor durante o sexoanal. Outras questões continuarãoa levantar-se acerca dos benefíciosda circuncisão infantil versus cir-cuncisão adolescente ou do adulto.Manter-se-ão as controvérsias rela-tivamente ao facto de a circuncisãomasculina ser mutilação ou se é jus-tificada por razões culturais, religio-sas ou de saúde.Então o que se segue? Segundoos autores, a discussão do desenvol-vimento dos planos nacionais estra-tégicos para a circuncisão masculi-na em países com taxas de prevalên-cia altas para o VIH deve ser enco-rajada. Estes planos devem incluiruma avaliação da capacidade cor-rente, o desenvolvimento de uma vi-gilância sentinela única e mecanis-mos de reporte, linhas orientadorasclaras em padrões básicos de cuida-dos, planos para triagem de compli-cações, objectivos mensuráveis,análise de custos e avaliação espe-cífica das práticas internas dos gru-pos étnicos. O desenvolvimento des-ses planos deve incluir os pratican-tes tradicionais e os grupos religio-sos. A pesquisa das dinâmicas cul-turais e étnicas deve ser encorajada.A viabilidade de serviços de re-produção compreensivos, abrangen-do tanto homens como mulheres, eque incluam as condições para a cir-cuncisão masculina associada aaconselhamento, assim como pla-neamento familiar, aconselhamentoe tratamento de infecções transmi-tidas sexualmente, o fornecimentode preservativos, aparelhos de con-tracepção e serviços de aconselha-mento e teste voluntários devem seravaliados.Em resumo, a circuncisão mas-culina é a estratégia de prevençãobaseada na evidência mais convin-cente a surgir desde o aparecimen-to dos resultados dos ensaios clíni-cos sobre transmissão vertical mãe--filho. Todos os responsáveis devemfazer com que esta estratégia quepode salvar vidas seja possível deser custeada e disponibilizada emsegurança para as populações quesuportam o pesado fardo da infec-ção pelo VIH.Guilherme RibeiroServiço de Saúde Pública do Concelho de EspinhoSub-Região de Saúde de Aveiro 

A circuncisão masculina está associada a um menor risco de infecção pelo VIH

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A circuncisão masculina está associada a um menor risco de infecção pelo VIH

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