Tomada de decisão em condição de informação parcial: estudo de caso em acidente aéreo / Decision making under partial information: case study in aviation accident

Abstract

Em pouco mais de cem anos as aeronaves passaram de sonhos para máquinas modernas que cruzam oceanos e transportam milhares de pessoas todos os dias. A difusão do transporte aéreo somente foi possível graças ao desempenho crescente em termos de segurança, levando o risco de acidentes aéreos para valores realmente baixos. Redundâncias e equipamentos de segurança foram incorporados aos projetos, funcionando como camadas preventivas e mitigadoras na busca pela redução máxima do risco. Embora tecnologicamente sofisticados, anomalias em equipamentos, seja por erro de projeto, falhas de manutenção ou eventos aleatórios podem sempre ocorrer. E quando uma falha acontece a última camada de proteção é a tripulação. Piloto e copiloto se tornam responsáveis por reestabelecer a ordem e conduzir aeronave e passageiros de volta ao solo em  segurança. Porém, nessas situações normalmente os tripulantes não dispõem de todas as informações necessárias para entender o que está ocorrendo e assim tomar decisões. A decisão precisa ser realizada em um contexto de informação parcial e com enorme pressão temporal, condições típicas para a ocorrência dos chamados “erros humanos”. Neste artigo analisou-se acidente ocorrido em setembro de 2008 envolvendo aeronave executiva Learjet 60. Durante tentativa de decolagem no aeroporto da cidade de Columbia, na Carolina do Sul, nos Estados Unidos, um dos pneus do trem de pouso principal colapsou, gerando enorme trepidação e desviando a aeronave de seu rumo. Surpreendidos pela falha já em alta velocidade, a tripulação inicialmente diverge sobre a melhor ação a ser adotada, mas rapidamente opta por interromper a corrida de decolagem. Todavia na sequência os demais pneus também colapsam, projetando detritos contra o dorso do Learjet e danificando equipamentos críticos – inclusive um sensor fundamental para o acionamento dos reversos. A falha nos reversos surpreende pela segunda vez a tripulação, que se vê sem opções para conter a aeronave ainda no interior da pista. O Learjet cruza a cabeceira oposta e colide com inúmeros obstáculos, matando quatro dos seis ocupantes. Falhas de manutenção e de projeto prepararam terreno para que este acidente viesse a ocorrer, porém foram as decisões da tripulação, tomadas a partir de informações parciais e enorme pressão temporal, que completaram a cadeia de eventos