[ES] Una válvula de disco para sustitución de la válvula mitral fue diseñada en 1964 por el cirujano cardiovascular español Francisco Alvarez. La prótesis se implantó en España y en Inglaterra hasta 1967. Las complicaciones tromboembólicas surgidas aconsejaron la interrupción de su aplicaciónS

Culebras, Jesús M.

Franco López, Ángeles

Gonzalo Orden, José Manuel

Herreros, Jesús

Spanish

Leon University (Spain)

JONNPR. 2017;2(7):305-314 305DOI: 10.19230/jonnpr.1487* Autor para correspondencia.Correo electrónico: culebras@jonnpr.com  (Jesús M. Culebras).Recibido el 12 de abril de 2017; aceptado el 20 de abril de 2017.Los artículos publicados en esta revista se distribuyen con la licencia:Articles published in this journal are licensed with a:Creative Commons Attribution 4.0.https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/La revista no cobra tasas por el envío de trabajos,ni tampoco cuotas por la publicación de sus artículos.Rincón de la HistoriaArtículo españolLa válvula cardiaca de ÁlvarezThe Alvarez cardiac prosthesisÁngeles Franco-López1, Jesús Herreros2,  José Manuel Gonzalo–Orden3,  Jesús M Culebras41 Servicio de Radiología, Hospital Universitario del Vinalopó, Elche, Alicante. España2 Instituto de Ingeniería Biomédica y Tecnología Sanitaria, Universidad Católica de Murcia, Murcia, España3 Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, España4 De la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid y del IBIOMED, Universidad de León. Director de The Journal of Negative & NoPositive Results. EspañaResumenUna válvula de disco para sustitución de la válvula mitral fue diseñada en 1964 por el cirujano cardiovascular español FranciscoAlvarez. La prótesis se implantó en España y en Inglaterra hasta 1967.  Las complicaciones tromboembólicas surgidas aconsejaron lainterrupción de su aplicación.Palabras claveválvula de disco; válvula de AlvarezAbstractA prosthetic disc valve for the mitral position was designed by the Spanish cardiovascular surgeon Francisco Alvarez in 1964.  Thevalve was inserted in Spain and in the United Kingdom until 1967.  Multiple thromboembolic complications stopped its application.KEYWORDSprosthetic disc valve; Alvarez prosthesisIntroducciónLas primeras aproximaciones a la cirugía cardiaca valvular corresponden a  Samways en 1898 que   sugirió  quela estenosis valvular mitral puede ser corregida por ampliación quirúrgica1 y  a Sir Lauder Brunton  en 1902 que demostróen el laboratorio de anatomía patológica que el orificio mitral puede agrandarse con éxito mediante incisionesmarginales2 .  A estas primeras aproximaciones siguieron tentativas con escaso éxito por Doyen en 1913 que intentócortar las valvas de una estenosis pulmonar con un valvulotomo introducido en el ventrículo derecho3 , Tuffier en 1913que intentó dilatar digitalmente una estenosis aórtica  a través de una invaginación de la pared aórtica4  y Cutler  queintervino a una niña con estenosis mitral. El primer caso de Cutler sobrevivió cuatro años pero los siete que siguieronfracasaron por lo que el procedimiento quirúrgico se cuestionó en 19295,6 .  Henri Soutar  en 1925, introdujo el dedodentro de la orejuela izquierda y con presión digital realizó una comisurotomía mitral con éxito, desarrollando una técnicabien establecida7 .  Este éxito no tuvo la resonancia esperada y pasan más de dos décadas, hasta que Charles Bailey yHarken  en 19488,9 ,  realicen con éxito comisurotomías mitrales  y logren que la comisurotomía mitral cerrada sea unaoperación rutinaria, universalmente aceptada y con excelentes resultados durante tres décadas.Sin embargo,  las lesiones muy calcificadas de la válvula mitral o de la válvula aórtica en las que era necesariosustituir la válvula nativa por una prótesis o las insuficiencias valvulares mitral y aórtica, no se pudieron  plantear hasta laaplicación clínica de la máquina de circulación extracorpórea desarrollada por Gibbon y aplicada en la clínica por primeravez en 1953 10.   En España, el pionero fue  Gregorio Rábago en la Clinica de la Concepción, Fundación Jiménez DÍazde Madrid quien, con solo 28 años de edad, en 1958, tres años después de fundarse la Clinica de la Concepción y  cincoJONNPR. 2017;2(7):305-314 306DOI: 10.19230/jonnpr.1487años también después de la primera intervención con circulación extracorpórea en EEUU, realizó la primera intervenciónquirúrgica con circulación sanguínea extracorpórea a un joven con una estenosis de la arteria pulmonar11 .  Aunque elpaciente falleció ocho días después, se abrió un camino de esplendor y progreso en la cirugía a corazón abierto que aunhoy, sesenta años después continúa (Figura 1).Fig. 1- Titular del periódico ABC en 1958 anunciando la primera intervención quirúrgica en corazón abiertoen EspañaAunque la circulación extracorpórea permitía estudiar  bajo visión directa la patología valvular e intentarlaboriosas cirugías  reparadoras,  numerosas válvulas estaban muy deformadas y calcificadas y la única posibilidad decorrección quirúrgica era la sustitución por una prótesis valvular mecánica o biológica.Primeras prótesis  anteriores a las prótesis  de disco no basculanteLos primeros intentos de sustituir las válvulas mitral o aórtica fueron prótesis de tela o poliuretano 12,13,14.Hufnagel implantó en 1952 un prototipo de válvula con bola de plástico en la aorta torácica descendente paratratar una insuficiencia valvular aórtica 15. Los primeros implantes de una prótesis de bola en posición   aórticasubcoronaria y en posición mitral fueron realizados en 1960  por Harken y Starr respectivamente16,17 . Aunque sedesarrollaron varias prótesis de bola, como las de Smeloff-Cutter  con jaula doble abierta18 , Magovern-Cromie confijación automática19  o la de Braunwald-Cutter20 , la prótesis de bola de Starr-Edwards, con varios modelos desarrolladosen función del material de la bola y el recubrimiento o no de la jaula,  ha tenido el monopolio de las prótesis de bola hastala década de 1990 que cesó su uso.    Se trataba de una prótesis  de bola, una jaula fija que contiene una bola móvil. Alo largo del tiempo se fueron diseñando diversas variaciones del modelo, con la bola metálica o de silicona y los barrotesdesnudos o recubiertos de tejido mixto de teflón y polipropileno. Se fabricaba en varias tallas, dependiendo de laubicación  o si era para implantación en niños. (Figura 2-4).JONNPR. 2017;2(7):305-314 307DOI: 10.19230/jonnpr.1487Figura 2.-  Tres modelos de valvula de Starr-Edwards de distintos tamaños. La del centro con con bolametalica  y la jaula recubierta. La de la izquierda tiene solo tres barrotes en la jaula.Figura 3.-  Radiografía simple de tórax que muestra dos Valvulas de Starr-Edwards en situación  aortica y mitral. Paciente a la que se le habían implantado35 años antes.JONNPR. 2017;2(7):305-314 308DOI: 10.19230/jonnpr.1487Figura 4.- Valvula de Starr Edwards. Imágenes reconstruidas con Tomografía Computarizada en el Departamentode Imagen de la Universidad de LeónLas prótesis de disco se desarrollaron para evitar los inconvenientes de la jaula voluminosa de las prótesis debola.  Se desarrollaron, a principios de la década de 1960, prótesis de disco central no basculante de bajo perfil, comolas de Kay-Shiley 21  y de Beall22 . Estas prótesis no mostraron ventajas sobre las prótesis de bola, ni hemodinámicas nide reducción del fallo estructural, lo que hizo que perdiesen  interés al inicio de la década de 1970. (Figura 5 y tabla 1).Figura 5.- Válvulas protésicas cardiacas, además de la de Alvarez, diseñadas e implantadas enla segunda mitad del siglo XXJONNPR. 2017;2(7):305-314 309DOI: 10.19230/jonnpr.1487Modelo Ventajas InconvenientesFlujo lateral con posibleobstrucciónRegurgitación telesistólicasignificativaPerfil altoHemodinámica desfavorable entamaños pequeñosNecesidad permanente detratamiento anticoagulanteFlujo centralHemodinámica excelenteDurabilidad excelenteÍndice bajo de complicacionesFlujo centralHemodinámica excelenteDurabilidad excelenteBajo índice de complicacionesTabla 1.-Ventajas e inconvenientes de las válvulas protésicas cardiacas según el modeloPrótesis de Bola Durabilidad excelentePrótesis de discoNecesidad de anticoagulaciónPrótesis bivalvaNecesidad de anticoagulaciónPrótesis de disco basculante. La prótesis de ÁlvarezEn 1964 un cirujano español, Francisco Alvarez  diseñó una válvula de disco  asimétrica  que, junto con otras desimilar concepción, alcanzó popularidad (Figuras 6-10).  Respecto a las de bola tenía reducida considerablemente laaltura de la jaula interventricular y, aunque estas alcanzaban mayor gradiente de presión diastólica, las de disco exigíanun plazo menor para alcanzar el caudal máximo, permitiendo un mejor caudal por cada latido. La simplicidad y mínimaaltura sedujeron a muchos equipos en el momento de su aparición23  La válvula de Alvarez era muy similar a la válvulade Hammersmith,  hospital en el que trabajó Alvarez y, probablemente una sea evolución de la otra. La de Hammersmithtenía tres pivotes y Alvarez le quitó uno de ellos de forma que se abriera hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo.Esta prótesis fue fabricada en España por los Laboratorios Gayoso, de un material plástico, polivinilo. La  prótesis tuvogran repercusión en nuestro país siendo implantadas bastantes unidades  en la Clinica de la Concepción, en la ClinicaPuerta de Hierro y en el Hospital La Paz. Uno de nosotros (JMC) en 1969, tuvo ocasión de recuperar en el Servicio deAnatomía Patológica de la Clínica de la Concepción, dirigido por el Prof. Horacio Oliva, varias prótesis cardiacas deStarr-Edwards y de Alvarez.Figura 6.-  Válvula de Alvarez. Imagen oblicua.JONNPR. 2017;2(7):305-314 310DOI: 10.19230/jonnpr.1487Figura 7.- Válvula de Alvarez.  Imagen ortogonal desde la vertiente auricular en posicióncerradaFigura 8 .-  Válvula de Alvarez. Imagen oblicua. Posición abiertaJONNPR. 2017;2(7):305-314 311DOI: 10.19230/jonnpr.1487Figura 9.- Válvula de Alvarez. Imagen tomada desde la vertiente auricular en posiciónabierta.Figura 10.-  Válvula de Alvarez. Imágenes reconstruidas en diversas proyecciones con Tomografía Computarizadaen el Departamento de Imagen de la Universidad de LeónJONNPR. 2017;2(7):305-314 312DOI: 10.19230/jonnpr.1487En Leeds General Infirmary implantaron desde 1964 a 1967 veintinueve válvulas de Alvarez en posición mitral,esperando con ella obtener mejores efectos hemodinámicos. El seguimiento de los 29 pacientes puso de manifiesto laaparición de múltiples complicaciones, tanto precoces como tardías. Los más frecuentes e importantes fueron losfenómenos de tromboembolismo. La mortalidad global fue 51,7%. Los supervivientes tuvieron además 57,3% decomplicaciones tromboembolicas. Concluyeron los autores que el índice de complicaciones era excesivamente alto,probablemente debido a la formación de coágulos en la articulación del disco por lo que en febrero de 1967 dejaron deutilizar la válvula al ser incapaces de frenar los problemas embólicos con control de la coagulación 24 (Figura 11).Hemos hecho una búsqueda reciente en Internet sobre prótesis cardiacas  y, en castellano, solamente hemosencontrado una revisión realizada en 2004 25 y otra de 2009, que es un plagio escandaloso de la anterior26 . Ninguna delas dos cita la válvula de Alvarez.Repercusiones de las prótesis de disco basculanteAunque las prótesis de disco basculante de Álvarez y de Hammesmith dejaron de ser  comercializadas antes de1970 por sus complicaciones tromboembólicas,  su contribución a la historia de la cirugía cardiaca ha sido muy relevanteporque representó  el arranque del desarrollo de las prótesis valvulares mecánicas de disco basculante. La prótesis deBjork-Shiley ha sido la más implantada 27 con varios modelos desarrollados: disco  original de delrin, disco de carbónpirolítico en 1971, marcador radiopaco anular en el disco en 1975, disco cóncavo-convexo  en 1978  y nuevo diseño conla Björk Monostrut en 1981. Otras prótesis de disco basculante comercializadas han sido la Lillehei Kaster  en 1970 28,Sorin Moncast en 1975, Medtronic Hall en 1977,  Bicer en 1979 y Omniscience en 1979  que al sustituir el anillo detitanio a carbón pirolítico se denominó Omnicarbon.Los resultados  de las prótesis de disco basculantes han sido excelentes  en la mayoría de los modeloscomercializados. Más de un millón de prótesis mecánicas de disco basculante/año han sido implantadas. Los resultadosde estudios que incluyen más de 50.000  prótesis de Björk Shiley, Medtronic Hall y Omnicarbon, muestran incidencias defallo estructural próximo al 0% y  tromboembolismo inferior al 1,5%.El desarrollo de las prótesis valvulares bivalvas, cuyo primer modelo fue  la prótesis de St Jude,  comercializadaen 197729 , inició el ocaso progresivo  de las prótesis de disco basculante, siendo la última en cesar su comercialización,ya en el siglo XXI,  la prótesis Omnicarbon. Las razones de esta hegemonía  de  las prótesis mecánicas bivalvas haobedecido más a razones comerciales y de modas que a resultados científicos.Conflicto de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses.JONNPR. 2017;2(7):305-314 313DOI: 10.19230/jonnpr.1487Figura 11.- Fotografía de un coagulo sobre la articulación de la válvula de Alvarez yrepresentación artística del mismo. (Tomado de Mashhour et al)Referencias1. McGoon DC. Evolución de la cirugía cardiaca. 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La válvula cardiaca de Álvarez

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