Costa, Juliana Smidt

Fraga, Thiago Alberto Brasil

Levy, João Guilherme Marques Castello Branco

Paiva, Mateus Coelho

Pereira, Anne Caroline Castro

Repositório Institucional do UniCEUB

 16   CAPÍTULO 03 ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO  Palavras-chave: Atendimento Pré Hospitalar; ABCDE do trauma; Coma.     CAPÍTULO 03ATENDIMENTO INICIAL DO PACIENTE COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Anne Caroline Castro Pereira¹ João Guilherme Marques Castello Branco Levy¹ Juliana Smidt Costa¹ Mateus Coelho Paiva¹ Thiago Alberto Brasil Fraga¹ 1. Discente - UniCEUB, Brasília, Distrito Federal. PALAVRAS-CHAVE: Atendimento Pré Hospitalar; ABCDE do trauma; Coma.  17   ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O tempo é algo primordial no que diz respeito ao atendimento do paciente vítima de trauma e, portanto, a sistematização do atendi-mento pré-hospitalar (APH) torna-se funda-mental (SILVA et al., 2019). Pacientes de trauma possuem um período de ouro, o inter-valo de tempo após o incidente em que apre-sentam maiores chances de sobrevivência, sendo necessário um APH organizado e efici-ente para viabilizar o atendimento avançado dentro desse período de tempo, em geral, em torno de 1 hora (ANDRADE et al., 2015). Esse atendimento médico inicial tem como objetivo principal assegurar uma boa oxigenação cerebral e estabilidade hemodinâ-mica, visando reduzir de maneira significativa a mortalidade das vítimas de trauma cranioen-cefálico (TCE) e seus danos cerebrais secundá-rios, decorrentes principalmente de hipóxia, hi-potermia e hipotensão (GAGLIARDI & TA-KAYANAGUI, 2019).  LOCAL DO ACIDENTE E SEGURANÇA DA CENA O atendimento pré-hospitalar é realizado em um ambiente possivelmente inseguro e cuja realidade pode ser alterada. É frequente que acidentes secundários ocorram no local, sendo necessária a constatação da segurança do aten-dimento nessa cena.  Dessa forma, são preconizados os se-guintes procedimentos: avaliação preliminar dos perigos da cena e necessidade de suporte; sinalização e isolamento do local; acionamento dos meios para o atendimento; segurança da cena e da equipe; acesso à vítima; e por fim, o atendimento pré-hospitalar (ABIB & PER-FEITO, 2012).   SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDI-MENTO Primeiramente, deve ser feita uma im-pressão geral do paciente, detectando rapida-mente problemas de oxigenação, hemorragias, grandes deformidades, nível de consciência e presença de movimentação espontânea. Nesse momento, deve ser realizada a identificação do emergencista para a vítima e iniciado o atendi-mento inicial, seguindo o ABCDE do Advan-ced Trauma Life Support (ABIB & PER-FEITO, 2012). O mnemônico é utilizado para determi-nar as lesões de risco iminente de morte e se refere a: A (airways) - vias aéreas e controle da coluna cervical; B (breathing) - respiração e ventilação; C (circulation) - circulação e con-trole de hemorragias; D (disability) - avaliação neurológica; e E (exposure) - exposição e con-trole da temperatura (RODRIGUES et al., 2017). Após esse atendimento, é importante que seja feita a comunicação com o hospital de des-tino, para que a equipe hospitalar se prepare e esteja disponível e pronta para o atendimento avançado do paciente quando este chegar ao local. Caso seja possível, deve ser realizada uma avaliação secundária, seguida de trata-mento e imobilização para que a vítima seja transportada com monitorização para o hospi-tal (ABIB & PERFEITO, 2012).   VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO Nas vítimas de TCE, o controle das vias respiratórias torna-se ainda mais importante quando comparado a outros tipos de trauma. Isso se deve à piora da lesão cerebral primária ocasionada por oxigenação ou ventilação ina-dequadas. Sendo assim, objetiva-se assegurar     18   uma via respiratória definitiva rapidamente. A hipoxemia, registrada por cianose, apneia ou saturação de oxigênio inferior a 90%, deve ser evitada ou imediatamente corrigida (AN-DRADE et al., 2015). Nessa etapa, é funda-mental também a estabilização da coluna cer-vical, haja vista uma possível associação com trauma raquimedular. A manutenção das vias aéreas deve ser iniciada pela desobstrução destas, sendo obser-vada a presença de corpo estranho, como san-gue, e complementada pelo deslocamento an-terior da mandíbula. A intubação deve ser rea-lizada em pacientes com rebaixamento do ní-vel de consciência associada à dificuldade res-piratória, e em todos que tiverem pontuação igual ou inferior a 8 na Escala de Coma de Glasgow (TCE grave). A intubação orotra-queal é a indicada em pacientes inconscientes, enquanto nos pacientes com pouca alteração no nível de consciência pode ser realizada a in-tubação nasotraqueal, sendo evitada a máscara laríngea em vítimas de TCE (GAGLIARDI & TAKAYANAGUI, 2019).   CIRCULAÇÃO A reanimação com fluidos é indicada em vítimas de TCE para que a hipotensão seja evi-tada ou reduzida, visando manter a pressão de perfusão cerebral adequada e limitar lesões ce-rebrais secundárias. Nesse ambiente, a fre-quência cardíaca e a pressão arterial (PA) são os únicos parâmetros disponíveis para análise hemodinâmica do paciente, devendo ser moni-toradas.  Os fluidos utilizados são o soro fisioló-gico e o Ringer lactato em grande quantidade, com infusão inicial rápida de 2 l em adultos. Apesar do risco de aumento da  pressão  intra-craniana e edema cerebral, a manutenção da PA sistólica > 90 mmHg deve ser prioridade nesses pacientes (ANDRADE et al., 2015).  AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA A avaliação neurológica é extremamente importante para poder definir a conduta a ser tomada. A escala de coma de Glasgow (ECGla) é prática, rápida e consegue determi-nar de forma segura o nível de gravidade de um TCE. Além disso, a ECGla facilita a comuni-cação de informações essenciais do paciente entre prestadores de socorro. O uso de avalia-ções seriadas com o ECGla auxilia o médico a analisar a evolução do paciente como a respon-sividade a terapêuticas implementadas. Uma maneira eficiente de se avaliar isso é o exame pupilar, no qual examina-se o tamanho e reati-vidade à luz, e constatando-se ausência de rea-ção a luz e uma pupila dilatada indica hernia-ção encefálica. (DE ALMEIDA GENTILE et al., 2011)  REAQUECIMENTO DA VÍTIMA A temperatura corporal inferior a 35ºC é considerada uma hipotermia, e indica prognós-ticos piores em vítimas de TCE. Pode ser mul-tifatorial, sendo causada pela exposição da ví-tima no local do trauma, disfunção do centro de regulação térmica autógena por dano ence-fálico, vasoconstrição periférica ou choque he-morrágico. E suas consequências envolvem hi-poperfusão tecidual e danos neurológicos.  Portanto, medidas como evitar a exposi-ção corpórea além do necessário, cobrir o pa-ciente politraumatizado após sua avaliação e evitar a infusão de soluções resfriadas, podem ser estratégicas para impedir a queda da tempe-    19   ratura corporal da vítima. Além disso, podem ser realizadas infusões de soluções aquecidas para pacientes com TCE grave, como forma de reaquecimento de pacientes com hipotermia acidental (GAGLIARDI & TAKAYANAGUI, 2019).  HIPERVENTILAÇÃO Pacientes que sofreram um TCE grave podem se beneficiar da terapia de hiperventila-ção quando há sinais clínicos de herniação ce-rebral. Quando o paciente apresenta postura extensora, midríase, anisocoria e arreatividade à luz, ou deterioração neurológica progressiva, a hiperventilação é tratamento de 1ª linha. A hipocapnia, definida por valores de pressão parcial de CO2 (PaCO2) menores que 35 mmHg, estimula a vasoconstrição cerebral, consequentemente diminuindo a pressão intra-craniana (PIC), a qual muitas vezes se encontra elevada no TCE. Para poder induzir um quadro de hipocapnia, são necessárias 20 incursões respiratórias por minuto no adulto e 30 na cri-ança.  É necessário cuidado, pois a hiperventi-lação pode iniciar um quadro de isquemia ce-rebral, causado pela vasoconstrição e conse-quente diminuição do fluxo sanguíneo cere-bral. Por isso é necessário avaliação criteriosa para diagnosticar herniação cerebral (OLIVE-RIA-ABREU & ALMEIDA, 2009).  AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM COMA Alterações da consciência  As alterações do nível de consciência do indivíduo podem variar desde uma desorienta-ção temporoespacial até um estado de coma profundo, sendo o nível de  consciência o grau   de alerta comportamental que o indivíduo apresenta (NITRINI et al., 2015). A desorientação no tempo e espaço é o primeiro estágio de alteração da consciência, podendo ser sucedido pela letargia, estupor e o coma. A sonolência ou letargia se caracteriza por um estado de diminuição do nível de cons-ciência em que o paciente consegue ser acor-dado com estímulos brandos. Já o estupor é um estado de sonolência mais profunda em que o indivíduo necessita de estímulos mais intensos para despertar. Por fim, o coma pode ser defi-nido como um estado de perda da percepção de si mesmo e do ambiente, mesmo após diversos estímulos físicos e sonoros. A evolução das al-terações pode ocorrer em questão de minutos ou horas (ANDRADE et al., 2007).  Lesões nas estruturas capazes de manter o indivíduo alerta, como a região pontomesen-cefálica e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo) podem levar às alterações do nível de consci-ência ou até ao coma. Na maior parte das ve-zes, a perda da consciência está relacionada à redução do fluxo sanguíneo cerebral ou do me-tabolismo. Quadros de hipóxia, hipoglicemia, acidose, alcalose, hipopotassemia, hipercalce-mia e intoxicação por drogas são as principais causas de interferência direta no metabolismo das células neuronais.  Lesões que causam efeito de massa como abscessos, tumores e hematomas levam à alte-ração do nível de consciência por distorção das estruturas cerebrais profundas. Algumas lesões também podem comprimir secundariamente o tronco cerebral (ANDRADE et al., 2007).   História e exame clínico Primeiramente, deve-se iniciar o atendi-mento do paciente comatoso pela identificação     20   da etiologia do coma, coletando informações com as pessoas que possam ter presenciado a evolução do quadro clínico. Deve ser feita a in-vestigação da evolução dos fatos e condutas to-madas a partir do traumatismo sofrido. O exame clínico busca indícios de condições sis-têmicas que possam levar a alteração do nível de consciência (CARDOZO, 2007).  Deve ser feito o monitoramento dos si-nais vitais e sempre descartar o uso de sedati-vos, hipovolemia, hipóxia e hipoglicemia. Es-coriações, epistaxe, otorragia e hematoma na região cefálica sugerem causa traumática para o coma. Entretanto, quando a causa do coma não é tão óbvia, há alguns sinais que podem ser observados. Uma temperatura muito elevada sugere queimaduras e intoxicações por fárma-cos com efeito anticolinérgico. Frequência cardíaca baixa sugere bloqueio cardíaco por me-dicações como anticonvulsivantes ou antide-pressivos tricíclicos. Suor excessivo pode ser achado em pacientes hipoglicêmicos ou em choque. Já uma pele extremamente seca é ca-racterística da  cetoacidose  diabética e uremia (ANDRADE et al., 2007).   Nível de consciência  Durante a avaliação do nível de consci-ência do paciente deve-se englobar o estado de alerta do paciente em resposta ao estímulo do-loroso e verbal. De maneira direta, uma ferra-menta muito utilizada na prática clínica é a Es-cala de Coma de Glasglow (ECG) (Figura 3.1). Essa escala é usada para a avaliação do nível de consciência, sendo que originalmente foi elaborada para pacientes vítimas de trauma-tismo crânio encefálico. Figura 3.1 Escala de Coma de Glasgow   Fonte: Universidade Federal de Juiz de Fora, 2018.  21   Alguns especialistas defendem a utiliza-ção do reflexo fotomotor das pupilas junta-mente com a Escala de Coma de Glasgow, atu-alizando-a (ECG-P). Nesse sentido, o total de pupilas não reativas seria subtraído da pontua-ção obtida inicialmente com a escala, tornando assim a pontuação mínima 1. Dessa forma, caso o paciente apresente 1 pupila não rea-gente, será subtraído 1 ponto, caso apresente as 2 serão subtraídos 2 pontos e nos casos em que ambas apresentem o reflexo fotomotor a pon-tuação na escala permaneceria a mesma. Com essa atualização, a escala englobando tal refle-xibilidade pupilar permitiria a avaliação de fa-tores mais aprofundados e específicos, levando a uma melhor estratificação e uso dos protoco-los adequados (DE ALMEIDA SILVA & CU-NHA, 2020).  Tamanho Pupilar e Reatividade à Luz  É por meio da avaliação da reatividade pupilar que é possível serem observadas alte-rações como compressão ou estiramento do nervo oculomotor (III par craniano) como re-sultado secundário a um processo expansivo.  Dentro do sistema nervoso, estímulos simpáticos e parassimpáticos são responsáveis pela contração dos músculos dilatadores e constritores da pupila. Se ocorrer o comprome-timento de alguma dessas vias de neurotrans-missão, o tamanho pupilar irá depender da via do sistema nervoso menos acometida, ou seja, miose ou midríase irá depender do sistema me-nos acometido (Figura 3.2).  Parassimpático: contração de músculos constritores → miose. Simpático: contração de músculos dilatadores → midríase. Parassimpático + Simpático: em repouso ocorre ação de ambos os sistemas.    22   Figura 3.2 Alterações pupilares   Fonte: Andrade et al., 2015.  Motricidade Ocular  Para que a motricidade ocular esteja pre-servada, estruturas presentes no cérebro, cere-belo e tronco cerebral precisam estar íntegras. Em pacientes comatosos não é possível avaliar a motricidade ocular, mas é possível avaliar suas vias reflexas. Caso o paciente se apresente com a motricidade normal, núcleos vestibula-res e núcleo oculomotor estão intactos.  Nas alterações, desvios de posição des-conjugados em repouso podem indicar parali-sar os nervos cranianos. Desvios conjugados indicam lesões do córtex até a formação reticu-lar parapontina. Desvios para baixo podem in-dicar lesões de tronco encefálico. Por fim, des-vio de olhos para cima são mais vistos em crise epiléptica, síncope e apneia da respiração de Cheyne-Stokes. Ademais, em pacientes coma-tosos, a presença de nistagmo pode indicar foco irritativo supratentotrial.  Para avaliar a motricidade ocular, pode ser feita a manobra oculocefálica, onde ocorre uma rotação lateral da cabeça e os olhos têm de se movimentar em direção oposta ao movi-mento da cabeça. Ademais, de maneira mais simples, pode-se pedir para o paciente acom-panhar um foco luminoso ou algum objeto.   Resposta Motora  Para o paciente em estado de coma, é ob-servada a sua postura ao leito em repouso ou também a sua resposta a estímulos dolorosos e verbais. O paciente que apresenta desvio de ca-beça e dos olhos para um lado e hemiparesia indica lesão supratentorial. Em alguns casos,  23   posturas anormais podem ser observadas em síndromes de herniação encefálica.  Demais movimentos como crises tônico-clônicos em crises epilépticas e mioclonias são observadas em casos de encefalopatia pós hi-póxia e em distúrbios metabólicos. Ademais, pode existir uma resposta quando ocorre flexão de membros inferiores e durante a extensão plantar no sinal de Babinski.   Padrão Respiratório  Em pacientes em coma podem ser obser-vados vários padrões respiratórios (Figura 3.3). Todavia, apesar de poderem auxiliar o di-agnóstico mais preciso e a topografia da região acometida, principalmente em pacientes em coma, são raramente achados na prática clínica devido à, por exemplo, rápida intubação à qual esses pacientes são submetidos.Figura 3.3 Padrões respiratórios  Fonte: Andrade et al., 2015.  SÍNDROMES NEUROLÓGICAS Divididas em herniação transtentorial ou central (1), herniação lateral ou uncal (2) ou herniação das amígdalas cerebelares (3). 1. Herniação transtentorial ou central: di-vidida em descendente ou ascendente de acordo com a região afetada, sendo a primeira mais comum e decorrente de lesões supraten-toriais enquanto a segunda relaciona-se com lesões infratentoriais, capazes de deslocar o tronco. A herniação descendente apresenta acometimento precoce da consciência, no en-tanto, as pupilas encontram-se inicialmente pe-quenas ou normais, podendo evoluir bilateral-mente para um quadro similar ao da herniação  lateral. Por outro lado, a herniação ascendente possui um acometimento dos movimentos ocu-lares de maneira precoce, sendo precedido de alterações de consciência. 24   2. Herniação lateral ou uncal: ocorre o aumento da pupila ipsilateral e, consequente-mente, a compressão do nervo oculomotor. Em casos mais graves apresenta ausência de reati-vidade à luz e dilatação completa da pupila, conferindo uma deterioração rápida, podendo afetar também os movimentos oculares. 3. Herniação das amígdalas cerebelares: nesses casos as lesões são infratentoriais e o efeito de massa afeta as amígdalas através do forame magno. Com isso, pode haver compres-são do bulbo, levando ao colapso cardiorrespi-ratório.    25   REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABIB, S.C.V. & PERFEITO, J.A.J. Guia de Trauma. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2012. ANDRADE, A.F. de et al. Coma e outros estados de consciência. Revista De Medicina, v. 86, n. 3, p. 123-131, 2007. ANDRADE, A.F. de et al. Neurotraumatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. CARDOZO, C.P. Respiratory complications of spinal cord injury. The journal of spinal cord medicine, v. 30, n. 4, p. 307, 2007. DE ALMEIDA GENTILE, J.K. et al. Condutas no paci-ente com trauma crânioencefálico. Rev Bras Clin Med. São Paulo, v. 9, n. 1, p. 74-82, 2011. DE ALMEIDA SILVA, L.C. & CUNHA, J. Importância Da Atualização Da Escala De Coma De Glasgow E Inclusão Da Avaliação Pupilar Em Sua Aplicabilidade Ao Protocolo De Manchester. In: Anais Do Congresso Regional De Emergências Médicas (Cremed-co). 2020. DE SOUSA RODRIGUES, M. et al. Utilização do ABCDE no atendimento do traumatizado. Revista de Medicina, v. 96, n. 4, p. 278-280, 2017. GAGLIARDI, R. & TAKAYANAGUI, O.M.  Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. NITRINI, R. et al. A neurologia que todo médico deve saber. 3a ed. Atheneu, 2015. OLIVEIRA-ABREU, M. & ALMEIDA, M.L. de. Manuseio da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 21, n. 1, p. 72-79, 2009. RODRIGUES, M. de S. et al. Utilização Do ABCDE No Atendimento Do Traumatizado. Revista de Medicina, v. 96, n. 4, p. 278, 2017. SILVA, Z.A. et al. Trauma cranioencefálico: intervenções do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar. Revista Recien., v. 9, n. 27, p. 46-53, 2019. Universidade de Juiz de Fora. Escala de Coma de Glasgow - Importância E Atualização de 2018. Neurologia, 11 Dec. 2018, www2.ufjf.br/neurologia/2018/12/11/escala-de-coma-de-glasgow-importancia-e-atualizacao-de-2018/.    

Capítulo 3: atendimento inicial do paciente com traumatismo cranioencefálico

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