Bavčar-Vodovnik, Tanja

Dolenšek, Marija

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

Radio/ 011col 2006; 40(5uppl 1): 553-558. Slikovna diagnostika pri zgodnjem odkrivanju pljučnega raka Marija Dolenšek in Tanja Bavčar Vodovnik Klinični inštitut za radiologijo, Klinični cente1; Ljubljana, Slovenija Izhodišča. V prispevku obravnavamo slikovne diagnostične metode, ki jih uporabljamo pri odkrivanju pljučnega raka. Razpravljamo o možnostih zgodnje diagnostike pljučnega raka, o radiološkem spremljanju potencialno malignih majhnih okroglih zgostitev in o problematiki presejanja pljučnega raka s slikovnimi diagnostičnimi metodami. Zaključki. Kljub temu, da se do sedaj presejanje pljučnega raka s slikovnimi diagnostičnimi metodami ni izkazalo za dovolj uspešno rutinsko metodo, je potrebno težiti, da bi v skladu s sedanjimi smernicami in zdostopnimi preiskovalnimi metodami odkrili čim več pljučnega raka v zgodnjem stadiju, kar bi v prihodno­sti lahko zmanjšalo tudi smrtnost zaradi te hude bolezni. V svetu potekajo številne študije o učinkovitosti presajanja pljučnega raka in bodo morda postregle z novimi dognanji. Ključne besede: pljuča, novotvorbe - diagnostika; diagnost/ca, slikovna; zgodnje odkrivanje, presejanje Uvod Pljučni rak je po incidenci in po umrljivosti med vsemi rakavimi obolenji na prvem mestu. Prognoza bolezni je za večino bol­nikov neugodna, relativno petletno pre­živetje je le okrog 10% 1. Večina bolnikov ima ob postavitvi diagnoze že napredovali stadij bolezni in jih z danes znanimi načini zdravljenja ni mogoče ozdraviti. Le bolniki z zgodnjim stadijem lahko ozdravijo, zato želimo odkriti čim več zgodnjih oblik. Od slikovnih diagnostičnih metod za od­krivanje pljučnega raka uporabljamo rent­genogram prsnih organov in računalniško tomografijo (CT), kot dodatno metodo še Avtorjev naslov: Marija Dolenšek, dr. med., Inštitut za radiologijo, Klinični center, Zaloška 7, S1-1000 Ljubljana, Slovenija; telefon: + 386 1 522 4642; fax: + 386 1 522 2497; e-pošta: marija.dolcnsek�.ilkclj .si pozitronsko emisijsko tomografijo v kom­binaciji s CT (PET-CT), ki v Sloveniji še ni dostopna. Slikovne diagnostične metode Prva in osnovna slikovna diagnostična me­toda prsnih organov pri vseh pljučnih obo­lenjih je rentgenogram prsnih organov stoje v dveh projekcijah. Včasih dodatno opravimo še slikanje v polstranskih projekcijah in v lordozi ter slikanje z označitvijo mamil ali kožnih znamenj. Ne glede na to, kakšna je indikacija za slikanje, mora biti preiskova­lec vedno pozoren na spremembe, sumljive za prisotnost pljučnega raka. Senzitivnost in specifičnost metode sta razmeroma niz­ki. Večjo zanesljivost pri oceni dosežemo s tehnično optimalnim slika.njem, s primerja-S54 Dole11šek M i11 Bavčar Vodovnik T / 5/ikov11a diag11ostilrn in plj11č11i rnk vo s starimi rentgenogrami in s kontrolnimi slikanji. Normalen rentgenogram prsnih orga­nov ne izključuje diagnoze pljučnega raka, pogoste so tudi lažno negativne ocene. V študiji2, kjer so pregledali 396 rentgeno­gramov prsnih organov pacientov z doka­zanim pljučnim rakom, je bilo pri prvi oce­ni spregledanih kar 20% rakavih okroglih zgostitev, ki so bile pri retrospektivnem ponovnem pregledu vidne. Njihov povpreč­ni premer je znašal 1,6 cm. Najpogosteje so bile spregledane zaradi prekrivanja z normalnimi strukturami (rebra, hilus, ži­lje), pogosteje so bile spregledane neostro razmejene zgostitve. Na rentgenogramu prsnih organov so pogosto slabo vidni ali nevidni centralni tumorji, ki ne povzročajo atelektaze, velikokrat so vidni šele, ko so že precej veliki. Za odkrivanje zgodnjih oblik raka, ki vznikne v centralnih bronhih, je rentgenogram prsnih organov zelo nizko senzitivna metoda. Naslednja slikovna diagnostična metoda je računalniška tomografija prsnega koša (CT). Za presejanje pljučnega raka bi uporabili tehniko spiralne nizkodozne CT preiskave. Pri diagnostični preiskavi opravimo CT slikanje po protokolu, odvisnem od napo­tne diagnoze, od narave sprememb, ki so vidne na rentgenogramu prsnih organov, in od starosti bolnika. Ocena celotnega volumna pljuč je mogoča pri vseh spiralnih tehnikah slikanja, ne pa tudi pri sekvenčni tehniki slikanja pljuč visoke ločljivosti, ko pregledujemo drobne (1mm) rezine pljuč s presledki (običajno 10mm). Ob kontrolah lahko uporabimo nizkodozno preiskavo, ki jo omejimo samo na področje predhodno odkrite okrogle zgostitve. Zaradi odsotnosti prekrivanja struktur je povsem jasno, da je senzitivnost CT preiskave pri odkrivanju pljučnega raka mnogo višja od senzitivno­sti rentgenograma prsnih organov. Pozitronska emisijska tomografija (PET) v kombinaciji s CT (PET-CT) je pomembna Radio/ Oncol 2006; 40(5uppl 1): 553-558. metoda predvsem pri diagnostiki razširje­nosti rakave bolezni, pripomore pa lahko tudi pri diagnostiki solitarne okrogle zgo­stitve v pljučih. PET-CT omogoča hkratno oceno metabolične aktivnosti spremembe in njenega videza. To pripomore k bolj za­nesljivemu razlikovanju med benignimi in potencialno malignimi spremembami, z na­slednjimi zadržki: zgostitev mora biti velika vsaj 6-7 mm3, obstajajo tako lažno pozitivni (predvsem vnetne spremembe) kot tudi la­žno negativni rezultati (bronhioloalveolarni karcinom, karcinoid)4. Zgodnje odkrivanje pljučnega raka s slikovnimi diagnostičnimi metodami V vsakdanji praksi se v Sloveniji pri slikov­ni diagnostiki prsnih organov srečujemo z možnostjo zgodnjega odrivanja pljučnega raka pri preiskovancih, ki že imajo katerega od simptomov, sumljivih za pljučni rak, in pri preiskovancih, ki prihajajo na J?Yeiskave zaradi različnih drugih vzrokov. Ce odkri­jemo spremembo, ki je sumljiva za pljučni rak, je potrebna nadaljnja diagnostika. Problematična je obravnava majhnih so­litarnih okroglih zgostitev, za katere, po­sebej manjše od 1 cm, radiologi pogosto uporabljamo izraz noduli. Solitarna okrogla zgostitev je po definiciji okrogla ali ovalna zgostitev, manjša od 3 cm, ki je obkrožena s pljučnim parenhimom in ni povezana s povečanimi bezgavkami, atelektazo ali pljučnico5 . Ko odkrijemo spremembo, obi­čajno je to majhen nekalciniran nodul, ki je potencialno lahko maligna, velika večine teh sprememb pa je benignih, se moramo odločiti za najbolj racionalno obravnavo, ki je odvisna predvsem od velikosti spremem­be in od stopnje tveganja za pljučnega raka pri posameznem bolniku. Zanesljivi znaki, da je okrogla zgostitev v pljučih benigna, so prisotnost kalcinacij benignega tipa (centralni kalciniran nodus, Dole11šek M in Bavčar VodoVIIik T / 5/i/wima diagnostika in pljučni mk S55 kalcinacije tipa »pokovke«, laminarne in di­fuzne kalcinacije), jasni vključki maščevja, jasna odsotnost rasti v dobi dveh let ali zelo hitra rast6 (večini malignih tumorjev se vo­lumen podvoji med 1 in 18 mesecev, čemur ustreza porast premera nodula za 26%7). Vse druge spremembe so potencialno lahko maligne in zahtevajo nadaljnjo obravnavo, odvisno od posameznega primera (biopsija, PET-CT, resekcija, spremljanje). Spremembe, vidne pri slikovnih dia­gnostičnih preiskavah, sumljive za pljučni rak, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo, so naslednje:7-9 1) lobulirane konture in spikuliran robzgostitve;2) zgostitev, večja kot 2 cm;3) zgostitev, ki raste (v primerjavi z dosto­pnimi starejšimi radiološkimi preiska­vami);4) zgostitev, v katero vodi bronh;5) kavitirana zgostitev, ki ima debelo oz.neenakomerno debelo steno; 6) zgostitev s perifernimi, pikčastimi alinežnimi kalcinacijami;7) zapora centralnega bronha z atelekta­zo;8) povečane hilarne in/ali mediastinalnebezgavke ali difuzna infiltracija media­stinuma;9) obarvanje okrogle zgostitve s kontra­stnim sredstvom pri dinamični kon­trastni CT preiskavi10 za več kot 30Haunsfieldovih enot.Obravnava majhnih okroglih zgostitev (nodulov) Pred široko uvedbo računalniške tomografi­je je vsaka nekalcinirana okrogla zgostitev, vidna na rentgenogramu prsnih organov, veljala za potencialno maligno, razen če je bila jasno vidna stabilnost spremembe v dobi 2 let11. Da nekalcinirano okroglo zgostitev vidimo na rentgenogrnmu prsnih organov, mora ta biti večja vsaj od 5 mm, običajno večja od 9 mm12• Če ne obstajajo stare slike za primerjavo, je odločitev o rentgenskem spremljanju ali o takojšnji CT preiskavi ali/in dodatni invazivni diagno­stiki (citohistološka verifikacija) navadno odvisna od velikosti in videza okrogle zgo­stitve, individualnega tveganja in starosti bolnika ter pridruženih bolezni. Sprejeta je v dogovoru med Ječečim zdravnikom in radiologom. Od uvedbe spiralnega CT v zgodnjih 90-ih letih, še posebej pa po uvedbi večrezin­skega računalniškega tomografa (MDCI) v poznih 90-ih letih, rutinsko odkrivamo drobne, že 1-2 mm velike nodule. Dejstvo je, da pri velikem deležu kadil­cev odkrijemo drobne nodule, večina od njih je manjša od 7 mm13. Klinični pomen teh je bistveno manjši, kot pri tistih, ki so že vidni na rentgenogramu prsnih organov, velika večina je benignih 14,15 . Trenutno so za praktično klinično upora­bo naj sodobnejša priporočila Fleischne1jevega združenja za obravnavo 1najlmih okroglih zgo­stitev (nodulov ), ki jih odkrijemo pri rutinski CT preiskavi (Tabela 1)16. Priporočila upo­števajo velikost nodula (premer v mm) ter razvrstitev preiskovancev v skupini z nizkim in visokim tveganjem. V skupino z visokim tveganjem spadajo: kadilci in bivši kadilci, pljučni rak pri sorodniku pr­ve linije, izpostavljenost azbestu, uranu in radonu. Nesolidni noduli (videza mlečnega stekla) ali delno solidni noduli zahtevajo daljše obdobje spremljanja za izključitev indolentnega karcinoma. V ta priporočila ni vključena obravnava bolnikov z znanim malignim obolenjem, ki lahko zaseva v pljuča (v tem primeru se kontrola ali inva­zivni diagnostični postopki lahko opravijo prej); mladih bolnikov pod 35 let (v tem primeru se lahko odločimo le za en kon­trolni nizkodozni CT čez 6 - 12 mesecev); bolnikov s febrilnim stanjem (nevtropenič­ni febrilni bolniki). Radio/ O11col 2006; 40(5uppl 1 ): 553-558. S56 Dolenšek M in Bavčar Vodovnik T / Slikovna diagnostika in pljučni rak Tabela l. Priporočila za spremljanje in obravnavo nodulov, manjših kot 8 mm, ki jih naključno odkrijemo pri CT preiskavi prsnih organov VELIKOST BOLNIKI Z VISOKIM NODULA BOLNIKI Z NIZKIM TVEGANJEM TVEGANJEM (mm) �4 spremljanje ni potrebno CT čez 12 mes., če ni dinamike, konec spremljanja >4-6CT čez 12 mes., če ni dinamike, CT čez 6-12 mes., če ni dinamike, konec spremljanja še ena kontrola čez 18-24 mes. CT čez 6-12 mes., če ni dinamike, CT čez 3-6 mes., če ni dinamike, > 6 - 8 še kontrola čez 9-12 mes. in nato še ena kontrola čez 18-24 mes. čez 24 mes. >8CT čez približno 3, 9 in 24 mes. ali dinamična kontrastna CT preiskava ali PET-CT in/ali biopsija Presejanje pljučnega raka s slikovnimi diagnostičnimi metodami Dejstvo, da imajo bolniki z majhnih pljuč­nim rakom brez oddaljenih metastaz v primerjavi z bolniki z bolj napredovalo bo­leznijo relativno visoko 5- letno preživetje (okrog 70%) in da ima samo 15-20% novih bolnikov ob postavitvi diagnoze bolezen v prvem stadiju, opravičuje veliko potrebo po presejalni metodi za odkrivanje zgodnje oblike pljučnega raka 17. Do sedaj velja, da sistematično zgodnje odkrivanje (presejanje) pljučnega raka pri asimptomatskih ljudeh ni upravičeno, niti pri skupinah z visokim tveganjem. Z do sedaj uporabljanimi metodami presejanja skupin s povečanim tveganjem za pljučnega raka so dosegali zgodnejšo diagnozo raka v nižjem stadiju, višji odstotek operabilnosti in daljše relativno 5-letno preživetje, ne pa tudi zmanjšane smrtnosti18 . Danes tako nikjer v svetu ne poteka sistematično pre­sejanje populacije za odkrivanje pljučnega raka. Presejanje s slikovnimi diagnostični­mi metodami je še vedno na nivoju študij19-23. Problemi presejanja so predvsem veliko število lažno pozitivnih najdb, pa tudi mo-Rndiol Oncol 2006; 40(Suppl 1): 553-558. žnost čezmerne diagnostike, nepotrebni kirurški posegi, stroški, stopnja obsevanja pri ponavljajočih preiskavah in nenazadnje tudi strah pri preiskovancih z lažno pozitiv­nimi najdbami20,21,23,24. V prospektivno študijo Ameriškega nacio­nalnega inštituta za rakaste bolezni in Mayo klinike21 so vključili 1520 asimptomatskih kadilcev s kadilskim indeksom nad 20, sta­rejših od 50 let. Opravili so pet presejalnih nizkodoznih CT preiskav v petih letih. V tem času so odkrili 3356 nakalciniranih okroglih zgostitev (nodulov) pri 1118 (74 %) preisko­vancev. 61 % nodulov je bilo manjših kot 4 mm, 31 % 4 - 7 mm, 8% 8 - 20 mm in manj ko 1 % nodulov je bilo večjih kot 20 mm. 780 (51 %) preiskovancev je imelo vsaj en nodul pri prvi preiskavi, pri naslednjih preiskavah so odkrili 874 novih nodulov in 863 takih, ki so bili spregledani pri predhodnih prei­skavah. Odkrili so 68 pljučnih rakov (4% od 1520 preiskovancev, 2% od 3356 vozličev) pri 66 preiskovancih. Delež benignih sprememb (stabilno stanje pri spremljanju ali histolo­ško dokazana benignost) je bil od 92,4% (za nodule > 4mm) do 96% (za vse nodule). 69% preiskovancev je imelo vsaj eno lažno po­zitivno spremembo. Preliminarni rezultati Dolenšek M in Bavčar Vodov11ik T / Slikovna diagnostika in pljučni rak S57 študije niso potrdili hipoteze, da bo preseja­nje zmanjšalo mortaliteto zaradi pljučnega raka. Veliko število benignih sprememb in čezmerna diagnostika lahko povzroče celo več škode kot koristi. Zaključki Kljub temu, da se do sedaj presejanje pljučnega raka s slikovnimi diagnostičnimi metodami ni izkazalo za dovolj uspešno rutinsko metodo, je potrebno težiti, da bi v skladu s sedanjimi smernicami in z do­stopnimi preiskovalnimi metodami odkrili čim več pljučnega raka v zgodnjem stadiju, kar bi v prihodnosti lahko zmanjšalo tudi smrtnost zaradi te hude bolezni. V svetu potekajo številne študije o učinkovitosti presajanja pljučnega raka in bodo morda postregle z novimi dognanji. Literatura l. Zwitter M, editor. Smemice za diagnostiko i11 zdra­vlje11je bolnikov z rakom pljuč. Ljubljana: Onkološkiinštitut; 2006. In press.2. Quekel LG, Kessels AG, Goei R, van Engelshoven JM. Miss rate of Jung cancer on the chest radio­graph in clinical practice. Clzesl 1999; 115: 720-4.3. Lobrano MB. Partnerships in oncology and radio­logy: the role of radiology in the detection, staging,and follow-up of Jung cancer. O11cologist 2006; 11:774-9.4. Shim SS, Lee KS, Kirn BT, Choi JY, Chung MJ,Lee EJ. Focal parenchimal lung lesions showing a potential of false-positive and false-negative inter­pretations on integrated PET/CT. AJR 2006; 186:639-48.5. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR. Approach to thesolitary pulmonary nodule. Mayo Ciin Proc 1993; 68: 378-85.6. McLoud TC. lmaging techniques for diagnosis andstaging of lung cancer. In: Von Schulthess GK,Zollikofer CL. Diseases oj the henri and clzest, i11clu­ding breas/. 35th lnternational Diagnostic Course in Davos 2003. London: Springer; 2003. p. 7 -14. 7. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule.Radiology 2006; 239: 34-9.8. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams H, Roggli VL.Solitary pulmonary nodules: Part l. Morphologicevaluation for differentiation of benign and mali­gnant lesions. Radiographics 2000; 20: 43-58.9. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdamsH. Neoplasms of the Jung, airways and pleura. In: Imagilzg oj disease oj tile clzes/. Amsterdam: Elsevier,Mosby; 2005.10. Yi CA, Lee KS, Kim EA, Han J, Kim H, KwonOJ, et. al. Solitary pulmonary nodules: dynamicenhanced multi-detector row CT study and compa­rison with vascular endothelial growth factor andmicrovessel density. Radiology 2004; 233: 191-9.l'J. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pul­monary nodule. N Engl J Med 2003; 348: 2535-42. 12. Kundell HL. Predictive value and threshold detec­tability of Jung tumors. Radiology 1981; 139: 25-9.13. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, SchleckCD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules: application to small radiologically indeterminate nodules. Are/z Inlern Med 1997; 157: 849-55.'J4. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE. Evaluation of nodules detected by screening for lung cancer with low dose spiral cornputed tomo­graphy. L11ng Cancer 2003; 41(Suppl 2): S40. 15. Henschke Cl, Yankelevitz DF, Naidich DP,McLauley DI, McGinness G, Libby DM, et al. CTscreening for lung cancer: suspiciousness of nodu­les according to size on baseline seans. Radiology2004; 231: 164-8.16. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold CJ,Jett JR, Naidich DP, et al. Guidelines for manage­ment of small pulmonary nodules detected on CT seans: a statement from the Fleischner society. Radiology 2005; 237: 395-400. 17. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF,Naidich DP, McGuinnness G, Miettinen OS, et. al.Early Jung cancer action project: a summary of thefindings on baseline screening: O11cologist 2001; 6: 147-52. 18. Debeljak A. Zgodnja diagnostika zečetnih oblikpljučnega raka. Zdrav Ves/11 2005; 74: 717-20.19. Bach PB, Kelley MJ, Tate RC, McCrory DC.Screening for Jung cancer: a review of the currentliterature. C/ies/ 2003; 123: 72-82.Radio/ Oncol 2006; 40(Suppl 1): S53-S58. S58 Dolenšek M in Bavčar Vodov11ik T / Slikovna diag11ostika i11 plj11č11i rak 20. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Mudthun DE,Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology 2003;226: 756-61.21. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Mudthun DE, Mandrekar SJ, Hillman SL, et.al. CT screeningfor Jung cancer: five-year prospective experience.Radiology 2005; 235: 259-65. 22. Henschke CI, Shaham D, Yankelevitz DF, AltorkiNK. CT screening for Jung cancer: past and on-go­ing studies. Se111i11 Tlwrac Cardiovasc Surg 2005; 17:99-106.23. Ganti AK, Mulshine JL. Lung cancer screening.Oncologist 2006; 11: 481-7.24. Mulshine JL, Sullivan DC. Lung cancer screening.N E11gl J Med 2005; 352: 2714-20.Radio/ Oncol 2006; 40(Suppl 1): S53-S58. 

Slikovna diagnostika pri zgodnjem odkrivanju pljučnega raka

https://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=23703&dn=

Slikovna diagnostika pri zgodnjem odkrivanju pljučnega raka

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations