Existen entidades internacionales líderes y referentes en evaluación fetal que discrepan en los valores de referencia Doppler usados para Arteria Umbilical

Castillo-Urquiaga, Walter

Huertas-Tacchino, Erasmo

Ingar-Pinedo, Jaime

Limay-Ríos, Oscar Antonio

Sugajara-Rosario, Raul

Ventura-Laveriano, Walter

Zárate-Girao, Mario

Spanish

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

68Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75.CONSENSO Nº001-2018 SERVICIO DE MEDICINA FETAL (SMF): REQUERIMIENTO DE CONSENSO 07 DE JULIO 2018. APROBADO 11 JULIO 2018TABLA DE REFERENCIA PARA LA EVALUACIÓN DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICALTABLE OF REFERENCE FOR THE DOPPLER EVALUATION OF THE UMBILICAL ARTERYWalter Castillo Urquiaga1a, Walter Ventura Laveriano1a, Antonio Limay Rios1a , Mario Zárate Girao1a, Raul Sugajara Rosario 1a , Hugo Ingar Pinedo1a, Erasmo Huertas Tacchino1a.  REALIDAD 1: VARIABILIDAD EN LOS PERCENTILES DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD DE LAS TABLAS DE REFERENCIA PARA EL DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL•	 Existen entidades internacionales líderes y referentes en evaluación fetal que discrepan en los valores de referencia Doppler usados para Arteria Umbilical.USA: Estados Unidos de Américahttp://www.perinatology.com/calculators/biometry.htmIP UMBILICAL: Acharya  Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2005; 192:937-44.Red de Medicina Materno Fetal de Nueva Zelanda:https://www.healthpoint.co.nz/public/new-zealand-maternal-fetal-medicine-network/?solo=otherList&index=5IP UMBILICAL: AcharyaAcharya G, et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:162-169.España: Barcelona, México: Representación de Barcelona: Medicina FetalMéxicohttp://medicinafetalbarcelona.org/calc/http://www.medicinafetalmexico.com/si…/calculadoras-medicas/IP UMBILICAL: ArduiniArduini D and Rizzo G. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. Perinat Med 1990; 18: 165-172.________________________________________________________________CONSENSO/CONSENSUS1 Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú.a Médico Gineco Obstetra. Servicio de Medicina Fetal. Lima-Perú.Citar como: Castillo W , Ventura W, Limay A , Zárate M, Sugajara R  , Ingar JH, Huertas E. Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilical. Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2018111Recibido: 02-06-17      Aprobado: 30-06-18DOI https://doi.org/10.33421/inmp.2018111REV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   68 7/03/19   12:21 p.m.69Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilicalEspaña: No Barcelonahttp://www.fetaltest.com/cgi-bin/dopplerfetoplacentario.cgiIP UMBILICAL: Baschat Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 124-127Chile: MINSAL Guía Perinatalhttp://www.minsal.cl/sites/default/files/files/GUIA%20PERINATAL_2015_%20PARA%20PUBLICAR.pdfIP UMBILICAL: Parra Parra-Cordero M, Lees C, Missfelder-Lobos H, Seed P and Harris C. Fetal arterial and venous Doppler pulsatility index and time averaged velocity ranges. Prenat Diagn 2007; 27: 1251–1257.Londres: Fetal Medicine Foundationhttps://www.fetalmedicine.org/research/dopplerIP UMBILICAL: Valores obtenidos de estudios propios como el de Akolekar et al. Akolekar R, Syngelaki A, Gallo DM, Poon LC, Nicolaides KH. Umbilical and fetal middle cerebral artery Doppler at 35–37 weeks’ gestation in the prediction of adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 82–92.REALIDAD 2: FALLA EN LA DETECCIÓN DE RESISTENCIA PLACENTARIA AUMENTADA POR EL USO DE REFERENCIA DE ARDUINI CON IMPACTO EN DESENLACES PERINATALES. •	 Las bajas tasas de detección de RCIU se explican en parte porque no se detecta anormalidad de la Arteria Umbilical (AU) como un indicador de resistencia placentaria aumentada.•	 La anormalidad de AU se asocia a muerte y asfixia perinatal, detectarla disminuye estos desenlaces.•	 A sum ir co m o  no rm al  l a resistenci a d e l a A rteria Umbilical puede condicionar manejos o vigilancias diferentes a encontrarla anormal y sobre la vía y momento del parto.El siguiente es uno de los numerosos casos de RCIU q ue no  so n d etect ad o s d eb id o  a q ue l a resistenci a d e l a AU es calificada como normal en base a la referencia de A rd uini.13/06/2017CBPREV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   69 7/03/19   12:21 p.m.70Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Walter Castillo Urquiaga et al.Se evidencia que la evaluación Doppler sigue los criterios técnicos para el PRF, filtro y frecuencia cardiaca con ondas regulares y medición automática brindando confiabilidad en su m ed ic ió n.El monitoreo electrónico durante el trabajo de parto con patrón desacelerativo permitió la decisión de cesárea por distrés fetal y el nacimiento de un RN de 41 semanas con peso en el percentil 2 según Hadlock. RCIU no advertido en el ante parto y desenlace adverso mayor evitado.REV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   70 7/03/19   12:21 p.m.71•	 Según estudio de casos no publicado, en el INMP, el Dr. Walter Castillo Urquiaga, advierte el año 2015 y comunica en redes, congresos y cursos que la referencia de Arduini falla en detectar resistencia placentaria anormal y que los percentiles obtenidos por Parra, Acharya y Baschat son semejantes expresando verdadera normalidad pero discrepan significativamente de Arduini explicando por qué un feto pequeño de 36 semanas con IP umbilical de 1.25 tiene un pronóstico adverso a pesar de haber sido calificado con Doppler “normal” según Arduini. •	 Entre el 2016 a 2017, la Fetal Medicine Foundation de Londres, usa la tabla de Parra en sus calculadores tanto para Arteria Umbilical, Arteria Cerebral Media y Ductus Venoso.•	 El año 2017, en el Congreso mundial de la ISUOG en Viena, Ruiz-Martinez S et al presentan la variabilidad de 11 tablas de referencia para Doppler de arteria umbilical y su impacto clínico enfatizando la diferencia significativa con la tabla de Arduini y llaman a la estand ariza ci ó n co m o  una acci ó n o b l igato ria d eb id o  a que eso repercutirá en la práctica clínica y en la comparabilidad de las investigaciones.“CLINICAL IMPACT OF THE DOPPLER REFERENCE CHARTS USED FOR THE MANAGEMENT OF FETAL GROWTH RESTRICTION”Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilicalREV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   71 7/03/19   12:21 p.m.72En la tabla y figura siguientes podemos comparar los percentiles de los índices de pulsatilidad para arteria umbilical según las tablas de referencia por diferentes autores:Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Walter Castillo Urquiaga et al.2.32. 11. 91. 71. 51.31. 10. 90. 72.32. 11. 91. 71. 51.31. 10. 90. 720P95 INMP n2633 2016P95 Acharya n513 Noruega 2005P95 Bustos n795 2014P9 5  Parra n172 C h il e 2007P95 Arduini Italia 199324 2822 26 30 33 37 3921 25 29 32 3623 27 31 3534 38 40D r.  A nto nio  L im ay Rí o sREV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   72 7/03/19   12:21 p.m.73FUNDAMENTACIÓN: REEMPLAZO DE LA REFERENCIA DE ARDUINI.•	 La tabla de Arduini de 1990, a pesar de haber sido realizada con una población grande (1467 fetos), es de corte transversal y realizada en una época donde los equipos ecográficos eran de poca sensibilidad, los criterios técnicos menos estrictos o no definidos con ondas no idóneas y filtros más altos. •	 Acharya el 2005 obtiene percentiles con medición en asa l ib re d el  co rd ó n en estud io  m ix to  transversal  y longitudinal con 513 observaciones de 130 pacientes no ruegas sin excl uir ca so s q ue l uego  d el  exa m en hacen alguna patología del embarazo con el fin de evitar una curva de “supernormales”. •	 Parra el  2007 real iza  estud io  l o ngitud inal  co n 170 pacientes de gran Bretaña con criterios usados act ual m ente m enci o nand o  l im itaci o nes d e l a m uestra pequeña y un porcentaje alto de pesos fetales por debajo del promedio, pero obteniendo percentiles significativamente diferentes a Arduini y semejantes a Acharya y Baschat. Actualmente es la referencia usada en el MINSAL de Chile. Ha sido usado como referencia en el calculador de la Fetal Medicine F o und atio n entre el  2015  y 2017.•	 Tavares realiza el 2012 un estudio longitudinal y con buena casuística y metodología, sin embargo, mide el cordón cerca de la placenta y del abdomen fetal, a diferencia del resto de los estudios que m i d e en asa l ib re y  en q uienes se ex c l uy ero n l as pacientes que desarrollaron patologías después de su inclusión, además que no excluía a fetos grandes para la edad gestacional, por lo cual podría calificarse como una curva “supernormal” y explicar sus valores inferiores.•	 Bustos J y González V determinan en un estudio transversal en 877 fetos valores de referencia en Chile el año 2014, cuyos percentiles 95 son parecidos a Tavares 2012 y Acharya 2005; sin embargo muestran también discrepancia significativa con A rd uini.  Las figuras siguientes (Bustos 2014 Y Ruiz-Martinez ISUOG 2017) comparan percentiles 95 de diversas tablas de referencia, lo cual fundamenta la gran discordancia con Arduini. La de Parra y Tavares, a diferencia de Acharya, presentan un mayor descenso lineal al final del embarazo y quizá sean muy “supernormales” a esta edad aumentando la tasa de falsos positivos para resistencia placentaria aumentada.Results:A yo o l aParra-CorderoA ch aryaBaschatF o gartyWladimiroffCarvalho TavaMed inaA ch aryaManab eA rd uini21,81,61,41,21UA20 24 28 32 36 4022 26 30 34 38 42Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilicalREV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   73 7/03/19   12:21 p.m.74Esta diferencia de las diversas tablas puede ser debida a la mejoría tecnológica y de la técnica de medición con mejor captación de las ondas doppler de baja velocidad por un filtro más bajo, el aumento en la frecuencia de repetición de pulsos y diferencias metodológicas o de población. Seguir usando una tabla de referencia inadecuada tendrá su mayor impacto clínico al calificar como normal a la resistencia de arteria umbilical asociada a RCIU y sus evento s ad verso s aso ci ad o s.  Con las realidades presentadas y el fundamento, el equipo d el  S ervici o  d e Med ici na F etal  en su co nd ici ó n d e ente rector y referente nacional llega al siguiente consenso:CONSENSO DEL SERVICIO DE MEDICINA FETAL•	 Abandonar el uso de la tabla de referencia de Arduini para la evaluación Doppler de la Arteria Umbilical.•	 Adoptar aquellas referencias que tengan la mejor calidad metodológica, mayor sensibilidad para eventos adversos y a la vez sean usadas por entidades referentes a nivel internacional. Dos referencias cumplen estos requisitos:1. La tabla de referencia de Acharya del año 2005 usada en USA en el calculador de Perinatology.com con menor posibilidad de valores “super normales” que la tabla de Parra al final del embarazo.2. La tabla de referencia usada a Julio del 2018 por el  ca l cu l ad o r d e l a F etal  Med ici ne F o und atio n d e Londres por ser una entidad referente en la mayor parte del mundo.Para lo cual es necesario realizar en todos los espacios las siguientes recomendaciones:RECOMENDACIONES DE CONSENSO DEL SERVICIO DE MEDICINA FETAL INMP:1. Abandonar el uso de la referencia de Arduini para el Doppler de la Arteria Umbilical en el SMF y fomentar su eliminación en el INMP y a nivel nacional por su baja sensibilidad en: Detección de resistencia placentaria anormal, detección de RCIU e identificación del riesgo d e d esenl ace s ad verso s aso c iad o s a resistenci a aumentada de la Arteria Umbilical. 2. Adoptar primariamente la referencia de Acharya para el Doppler de la Arteria Umbilical en el SMF y fomentar su uso en el INMP y a nivel nacional.Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Walter Castillo Urquiaga et al.Edad gestacionalPercentil 95 de IP umbilicalIP20 24 28 34 3922 26 3230 36 4121 25 29 35 4023 27 33 3831 37 422. 121. 91. 81. 71.61. 51.41.31. 21. 110. 9A rd uni 19 9 0A ch arya  2005Bustos 2014Tavares 2012REV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   74 7/03/19   12:21 p.m.753. Optar secundariamente por la referencia del calculador d e l a F etal  Med ici ne F o und atio n d e L o nd res usad o  a Julio del 2018 para el Doppler de la Arteria Umbilical en el SMF y fomentar su uso en el INMP y a nivel naci o nal .4. Alertar que todo flujograma o algoritmo diagnóstico de RCIU que use la tabla de Arduini para Arteria Umbilical genera falla en la detección y el manejo con potenciales desenlaces adversos.5. Actualizar las referencias según avancen los estudios con especial atención a nuestros referentes internaci o nal es.6. Asumir las referencias internacionales hasta no tener referencias locales que tengan la calidad metodológica req uerid a.7. Siguiendo lineamientos internacionales que velan por la calidad, seguridad y práctica de las evaluaciones ecográficas, el Doppler es una ecografía especializada (Alto Riesgo-Alta Complejidad-Avanzada-Nivel III) que debe ser realizada solo por un médico capacitado y certificado; con técnicas avanzadas y conocimiento para comprender la fisiología, hemodinámica, fisiopatología y facultades para realizar, interpretar, comunicar, reportar, supervisar, diagnosticar y sugerir a través del Doppler.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Arduini D and Rizzo G. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: A cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. Perinat Med 1990; 18: 165-172.2. Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 124-127.3. Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2005; 192:937-44.4. Parra-Cordero M, Lees C, Missfelder-Lobos H, Seed P, Harris C. Fetal arterial and venous Doppler pulsatility index and time averaged velocity ranges. Prenat Diagn 2007; 27:1251-7.5. Tavares NM, Ferreira SG, Bennini JR, Marussi EF, Barini R, Peralta CF. Longitudinal reference intervals of maternal-fetal Doppler parameters. Rev Bras Ginecol Obstet 2013;35(1):33-8.6. Bustos V Juan Carlos, González C Vivian. Curvas normales de índices de pulsatilidad y tiempo medio de desaceleración de arteria umbilical fetal en población chilena. Rev. chil. obstet. ginecol. 2014; 79( 4 ): 255-261.7. Akolekar R, Syngelaki A, Gallo DM, Poon LC, Nicolaides KH. Umbilical and fetal middle cerebral artery Doppler at 35–37 weeks’ gestation in the prediction of adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 82–92.8. Castillo W. Impacto de los rangos de referencia del Doppler fetal en el diagnóstico y pronóstico perinatal 2016. No publicado.9. Ruiz-Martinez S et al. Congreso mundial de la ISUOG en Viena. Clinical impact of the Doppler reference charts used for the management of fetal growth restriction. 2017.10. Guía de práctica clínica del Instituto Nacional Materno Perinatal, Cap RCIU. Aprobada con RD 2017.11. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics and the American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice bulletin No. 175: Ultrasound in pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128(6): e241-e256. Rev Peru Investig Matern Perinat 2018; 7(1):68-75. Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilicalREV PERINATAL 2018-1_PYG.indd   75 7/03/19   12:21 p.m.

Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilical

https://investigacionmaternoperinatal.inmp.gob.pe/index.php/rpinmp/article/download/111/115

Tabla de referencia para la evaluación doppler de la arteria umbilical

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas