Es el seminari 7 de NeurocirurgiaIt is the Neurosurgery seminar number 

Vanaclocha Vanaclocha, Vicente

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

SEMINARI: NEUROCIRURGIA FUNCIONAL I ESTEREOTÀXICA.DOLOR, EPILÈPSIA, DISQUINSIES I PSICOCIRURGIA. NEURONAVEGACIÓ. CIRURGIA GUIADA PER LA IMATGE34484 Patologia del sistema nerviósNeurocirurgiaDepartament de CirurgiaUnitat Docent de NeurocirurgiaProf. Vicente VanaclochaProf. Pedro RoldanProf. Guillermo García-MarchProf. José María GallegoProf. Ricardo PratProf. Francisco Verdúvivava@uv.espedro.roldan@uv.esMatèries a estudiar• Neurocirurgia funcional: concepte• Tractament dolor crònic rebel• Neuràlgia del trigemin• Tractament neuroquirúrgic de l'epilèpsia rebel a tractament farmacològic• Tractament neuroquirúrgic dels trastorns del moviment• Malaltia de Parkinson, discinèsies, espasticitat• Psicocirurgia• Estereotàxia• Neuronavegació• Cirurgia guiada per la imatge• Robots en Neurocirurgia• Pròtesis neuralsNeurocirurgia funcional• Interrupció anatòmica o funcional de circuits neuronals del sistema nerviós central, perifèric o autonòmic per a obtenir un benefici clínicCircuits per modular l' activitat motoraCircuits transmissió del dolorNeurocirurgia funcional: bloqueig del  circuit motor extrapiramidalNormal Malaltia de ParkinsonTècniques de la  neurocirurgia funcional• Ablació• Lesions quirúrgiques definitives• Efectes terapèutics i efectes secundaris definitius i irreversibles• Neuromodulació• Acció mitjançant estimulació elèctrica• Efecte • Graduable modificant intensitat i voltatge• Reversible en suspendre l’estimulació• Administració de fàrmacs• Efectes graduables i reversibles en suspendre l'administració del fàrmac• Requereix recàrrega periòdica del fàrmac a administrar (habitualment cada 3 mesos)• Risc d'infeccióAblacióNeuroestimulacióAdministració de fàrmacsEfectes de la neuroestimulacióEstimulacióInhibició Bloqueig de la transmissió del dolorTècniques de la neurocirurgia funcionalAblació mitjançant radiofreqüènciaAdministració intratecal fàrmacsEstimulació cordons medul·lars posteriorsEstimulació cerebral profundaAblació quirúrgicaLocalització de punts diana• Els punts concrets d'actuació es localitzen mitjançant estereotàxia• Integra referències anatòmiques i de neuroimatge per a localitzar les dianes•Càlcul coordenades Utilització coordenades en quiròfanCirurgia del dolor: neuromodulació• S’inhibeix el funcionament d’algunes neurones/circuits mitjançant corrent elèctric• És dosi dependent = permet graduar els efectes• És reversible cada vegada utilitzada, desplaça les tècniques ablatives Estimulació cordons medul·lars post.Neuromodulació del dolor: opcions• TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)• A través de la pell s’estimulen les fibres gruixudes mielíniques, i s’aconsegueix un efecte analgèsic• Estimulació dels nervis perifèrics• Estimulació dels cordons medul·lars posteriors • Estimulació cerebral profunda• Estimulació de l'escorça motoraTENSEstimulació dels nervis perifèricsEstimulació dels cordons medul·lars posteriors • Elèctrodes implantats a nivell epidural medul·lar• Estimulació antidròmica de cordons medul·lars posteriors bloquejant conducció fibres feix espino-talàmic & alliberament d'endorfinesEstimulació dels cordons medul·lars posteriors • Tècnica: implantació d'elèctrodes a nivell epidural al canal raquidiEstimulació cordons medul·lars posteriors: indicacions• Dolor per deaferentització(lumbociàtica persistent per síndrome d'esquena fallida, distròfia simpàtico-reflexa, membre fantasma dolorós, avulsió del plexe braquial…)• Dolor per isquèmia (angina pectoris, claudicació intermitent vascular…)Síndrome d’esquena fallidaDistròfia simpàtico-reflexaMembre fantasma dolorósAvulsió plexe braquialAngina pectoris Claudicació vascularEstimulació cerebral profunda• Estimulació d'estructures profundes del cervell o del tronc cerebral• Tècnicament difícil i amb riscos = poc empradaEstimulació cerebral profunda: indicacions• Indicacions• Dolor per deaferentització(estimulació nuclis tàlem, àrees subcorticalssomato-sensorials, o braç posterior càpsula interna)• Síndrome d’esquena fallida, dolor neuropàtic després de lesió del sistema nerviós central o perifèric, dolor trigeminal• Dolor per excés nocicepció (estimulació de la substància gris periacueductal i periventricular)• Elèctrode a nivell d'escorça motora en espai subdural• Indicacions• Neuràlgia facial• Dolor talàmic• Lesions nervioses• Lesions de plexe braquial• Membre fantasma dolorósEstimulació cortical motoraCirurgia del dolor: tècniques ablatives• Sobre nervis perifèrics• Simpatectomia• Neurectomia• Rizotomia dorsal i ganglionectomia• Radiofreqüència• Tèrmica• Polsada• Sobre medul·la espinal• Lesió DREZ (Dorsal Root Entry Zone)• Cordotomia i mielotomiaTècniques ablatives sobre nervis perifèrics• Simpatectomia• Indicació: dolor visceral associat amb càncer o trastorns vasoespàstics• Neurectomia• Indicació: dolor després de lesió d'un nervi perifèric (p. ex. amputació d'un membre)• Rizotomia dorsal i ganglionectomia• Indicació: dolor en tronc o abdomen relacionat amb neoplàsia• Radiofreqüència• Tipus• Tèrmica: lesió irreversible nervi tractat • Polsada: modula transmissió nerviosa sense danyar nervi • S’utilitza per a lesió de nervis sensitius que recullen sensibilitat de determinades estructures, sobretot articulacions• Indicacions: dolor lumbar, cervical, de maluc i de genoll crònicsSimpatectomia• Bloqueig de la cadena simpàtica• Indicacions• Distròfia simpàtico-reflexa• Angor pectoris• Trastorns vasculars membres inferiors• Dolor oncològic visceral• Tècniques: interrupció de la cadena simpàtica mitjançant• Infiltració amb alcohol etílic• Radiofreqüència• Extirpació quirúrgica de la cadena simpàticaSimpatectomia mitjançant radiofreqüènciaSimpatectomia endoscòpicaSimpatectomia per dolor visceral• Indicació: dolor càncer de lleterola• Tècnica: infiltració alcohol etílic o fenol en el gangli celíacNeurectomia• Exèresi-avulsió nervi afectat• Tècnica en desús• Indicacions• Meràlgia parestèsica• Branques terminals del cinquè parell cranial•Neurectomia n. femoro-cutaniNeurectomia branca mandibular nervi trigeminNeurectomia nervi supraorbitariRizotomia dorsal• Secció de les arrels dorsals de la medul·la  espinal• Secció d'almenys 3 arrels per a efecte terapèutic• Indicacions• Dolor oncològic intercostalGangliotomia• Destrucció d’un o més ganglis raquidis• Indicacions: dolor oncològicGangliotomia mitjançant radiofreqüènciaRizòlisi lumbar-cervical mitjançant radiofreqüència• Lesió mitjançant radiofreqüència tèrmica rams posteriors nervis espinals• Indicació• Dolor lumbar o cervical crònic d'origen facetariRizòlisi cervical Rizòlisi lumbarTècniques ablatives sobre medul·la espinal: lesió DREZ• Lesió zona entrada d’arrels posteriors de medul·la espinal• Indicacions: avulsió del plexe braquial, dolor oncològic, membre fantasma dolorósTècniques ablatives sobre medul·la espinal: cordotomiaCordotomia toràcicaCordotomia en C2• Lesió feix espino-talàmic• A cel obert o percutània• Localització: medul·la dorsal o cervical (C2)• Indicacions: dolor oncològicMielotomia longitudinal• Incisió longitudinal línia mitjana medul·la espinal  secció fibres sensibilitat termoalgèsicad'ambdós costats• Indicacions: dolor oncològic en línia mitjana en tòrax o abdomen• Si involucra con medul·lar ha d'existir prèviament pèrdua control esfíntersCirurgia del dolor: bombes administració fàrmacs• Administració a nivell intratecal o intraventricular• Indicació• Sobretot per a dolor nociceptiu (p. ex., el del càncer)• Síndrome d’esquena fallidaIntratecalIntraventricularNeuràlgia trigemin• Síndrome dolorosa de la cara• Habitualment unilateral• Incidència 4/100.000 habitants/any• Habitualment >50 anys, ♀/♂ 2/1• Costat dret 60%• Distribució en 1 o més branques del trigemin• Branques  afectades 2a i 3a (42%)• Dolor neuropàtic, episòdic i recidivant• Crisis doloroses d'escassa durada i recurrents• Dolor paroxístic, lancinant, tipus “xoc elèctric”• Dolor molt intens  de vegades idees suïcides• NO desperta el pacient a la nit• Es poden presentar espontàniament o després d' estímuls sensorials en “àrees gallet”• (Fregament de la cara, badallar, mastegar, netejar-se dents, empassar, parlar,…)• Tipus: l'essencial i la secundària en diferents processos intracranials (tumors, esclerosi múltiple)• Si hi ha dèficit neurològic o si el dolor continu  possible sigui secundària32% 17% 17%15% 14% 4%Neuràlgia del trigemin• Tipus• Essencial•  nombrosa♀ >50 anys• Causa: compromís vascular• Secundària• Inflamacions, tumors angle ponto-cerebel·lós, infeccions o malalties desmielinitzants (esclerosi múltiple) que afecten el nucli del V parell cranial• Tractament inicial carbamazepina• Si no és efectiu o no es tolera hi ha altres fàrmacs• Si no hi ha resposta  tractament quirúrgic• Descompressió microvascular• Tècniques percutànies (termocoagulació per radiofreqüència, rizòlisi per glicerol, compressió mitjançant baló de Fogarty)• RadiocirurgiaPlaca esclerosi múltipleTumor angle ponto-cerebel·lósCompromís vascularProcediments percutanis• Recomanats en pacients amb  risc anestèsic, rebuig del malalt a la craniotomia, tumors intracranials no ressecables, esclerosi múltiple, pèrdua parcial audició o expectativa de vida <5 anys• Opcions: radiofreqüència, glicerol, compressió percutània amb baló de Fogarty(tècnica de Mullan)• Alleujament dolor >90% però recidiva en 2-5 anysTermocoagulació mitjançant radiofreqüènciaGlicerol Compressió percutàniaDescompressió microvascular del trigemin en fossa posterior• Dolor refractari a tractament mèdic, expectativa de vida >5 anys i que el pacient pugui suportar una craniotomia• Control del dolor de llarga durada (70% malalts >10 anys)•  incidència anestèsia facial• Mortalitat 1%Inici FinalRadiocirurgia Procediment invasiu Reservat per a pacients de  risc Resultats Reducció significativa en només 60% casos Latència d'efectivitat: 3 mesos Hipoestèsia facial en 20% malalts Recidives freqüents 32% pacients amb control inicial del dolor requereixen repetir el tractamentCirurgia de l'epilèpsia• Condicions• 1 crisi/mes• No resposta a antiepilèptics• Intolerància a antiepilèptics• Indicacions• Mal control de crisis epilèptiques• Possibilitat extirpació lesió causant de crisis epilèptiques• Cavernoma• Opcions• Exèresi quirúrgica focus epilèptic• Desconnexió vies propagació• Inhibició activitat epilèptica mitjançant estimulació elèctricaExèresi focusDesconnexió vies propagacióEstimulació elèctrica1r pas: ingrés hospitalari, retirada de medicació antiepilèptica i EEG continu per a localitzar el focus epilèpticEpilèpsia rebel a tractament farmacològic: indicacions tècniques quirúrgiques• Epilèpsia amb focus epilèptic conegut i/o una lesió epileptògena• Tècnica: exèresi focus epilèptic i lesió (cavernoma, displàsia cortical…)• Epilèpsia lòbul temporal• Tècnica: lobectomia temporal• Epilèpsia per malaltia hemisfèrica difusa• Indicació: si està afectat només 1 hemisferi i l’altre està sa (p. ex., encefalitis de Rasmussen)• Tècnica: hemisferectomia funcional  callosotomia• Drop attacks• Tècnica: callosotomia• Epilèpsia sense focus conegut o no extirpable• Tècniques: transeccions subpials múltiples, estimulador de nervi vagueEpilèpsia rebel: tècniques quirúrgiquesTractament quirúrgic de l’epilèpsia del lòbul temporal• 55-90% epilèpsies refractàries a tractament mèdic •  resposta a tractament quirúrgic• Causa: esclerosi mesial lòbul temporal• Pèrdua neuronal a nivell amígdala i hipocamp• Tractament quirúrgic: extirpació part mesial lòbul temporal • Amígdala, hipocamp, gyrus parahipocampalis  pol temporalEstimulador del nervi vague• L’estimulació del nervi vague redueix la incidència de les crisis• No les fa desaparèixer•  agressivitat quirúrgica• ReversibleNeurocirurgia funcional per a trastorns del moviment• Malaltia de Parkinson• Distonies• EspasticitatCircuits involucrats en el control del movimentTractament dels trastorns del moviment: implantació d’elèctrodes profunds• Punts diana <6mm necessitat alta precisió• Control neurofisiològic intraoperatori• Risc d'hemorràgies intracerebrals• Complexitat tècnica = pocs casos/anyEstimulació cerebral profunda• Avantatges: graduable i controlable de forma percutàniaNeurocirurgia funcional per a malaltia de Parkinson• Indicació: bona resposta L-dopa, >5 evolució malaltia & NO deteriorament cognitiu• Tècnica: estimulació nucli subtalàmicDistonies• Indicació: dolor i clínica greu rebels a tractament mèdic• Tècnica: estimulació bilateral globus pàl·lid internEspasticitatRizotomialumbar posterior selectivaBomba BaclofenBucle gamma• Indicació: espasticitat rebel a tractament mèdic• Tècniques• Bomba d'infusió de fàrmacs (baclofen) a nivell sac tecal• Rizotomia lumbar posterior selectiva (per a diplegia espàstica)• Neurectomies selectives (secció d'algunes branques motores del nervi que provoca contraccions doloroses)Espasticitat: neurectomies selectivesObturador Femoral CiàticTibial posterior Musculocutani MitjàPsicocirurgia• Indicació: pacients psiquiàtrics resposta a fàrmacs + problema seriós per a pacient, família o cuidadors & malalt disposat a seguir amb tractament psiquiàtric després de tractament quirúrgic• Tècniques (poden ablació o per neuroestimulaciód'aquests punts diana)Estereotàxia• Del grec estereo = espai, taxos = nomenclatura• Indicacions• Biòpsia estereotàxica• Tumors, abscessos, processos inflamatoris• Implantació elèctrodes profunds• Parkinson, distonies, dolor, epilèpsia• Lesions en zones cerebrals profundes• Psicocirurgia• Localització lesions cerebrals• Tumors en àrees cerebrals eloqüents• Possibilitats tècniques• Marc d’estereotàxia• Frameless stereotaxy (sense marc d’estereotàxia)Estereotàxia• Passos a seguir• 1r Col·locació marc estereotàxia• 2n Estudis TC/RM per a visualitzar lesió• 3r Càlcul de coordenades• 4t Exèresi lesió, inserció elèctrode d’estimulació• Permet precisió en la tècnica quirúrgica errors i evitant complicacionsCraniotomia estereotàxicaACBDNeuronavegació• Sistema estereotàxic que NO utilitza casc• precís que amb casc però còmode per al malalt• Integra estudis de neuroimatge amb el moviment del microscopi quirúrgicNeuronavegació: equipamentNeuronavegació: utilitatEstereotàxia SENSE marcCàlcul coordenades de la lesióUtilització coordenades en quiròfanLocalització de la lesió Extirpació de la lesióCirurgia guiada per imatge preoperatòria• Utilitza imatges de ressonància magnètica preoperatòria• Permet la visualització de lesió, vies i tractes nerviosos i d’àrees eloqüents• Permet planificació preoperatòria precisaCirurgia guiada per imatge intraoperatòria• Requereix l’adquisició d’imatges TC i/o RM intraoperatòries• Permet controlar l'actuació quirúrgica• Redueix errors (p. ex., cargols mal col·locats)• grau resecció tumors (gliomes, tumors d’hipòfisi)• període lliure de tumor & supervivència del malalt• Requereix instal·lacions costosesTC intraoperatòriaRessonància Magnètica intraoperatòriaUtilització de robots en NeurocirurgiaOcupació de robots en Neurocirurgia• Augmenten precisió = redueixen complicacions• Utilitat limitada• Cirurgia de l'epilèpsia• Cirurgia moviments anormals• Cost elevatRobot per implantar elèctrodes profundsRobots elèctrodes epilèpsiaRobots en Neurocirurgia: futur• Ampliació d’opcions• Telecirurgia• Exèrcit• Àrees despoblades• Viatges espacialsFuturActualPròtesis neurals• Present: implant coclear & auditiu tronc cerebral• En desenvolupament• Pròtesis visuals• Pròtesis motores• Connexió a membres protètics d’amputats• Tetra i paraplegiaImplant coclearImplant auditiu troncPròtesi visualPròtesis motoresResum de conceptes del seminari Neurocirurgia Funcional• Dolor crònic rebel• Múltiples opcions de tractament quirúrgic, però neuromodulació graduable i reversible• Neuràlgia del trigemin: tractament quirúrgic  exitós• Tractament neuroquirúrgic de l'epilèpsia rebel• Multitud d'opcions, resultats mediocres excepte en epilèpsia de lòbul temporal• Tractament neuroquirúrgic dels trastorns del moviment• Malaltia de Parkinson• Neuroestimulació millora símptomes però NO atura progressió malaltia• Discinèsies• Alleujament simptomàtic i millora de la qualitat de vida• Espasticitat• Útil per a facilitar rehabilitació i recuperació de pacients (marxa sobretot)• Psicocirurgia: només per a casos realment desesperats• Estereotàxia: Precisió per a assolir dianes en la profunditat del sistema nerviós central• Neuronavegació: Guia per al cirurgià i còmoda per al pacient• Cirurgia guiada per imatge• Molt útil, però  cost econòmic = dificultats per a aconseguir l'equipament• Indispensable per a una Neurocirurgia segura i eficaç• Robots en Neurocirurgia: futur, permetrà telemedicina en guerres i viatges espacials• Pròtesis neurals: possibilitat de restauració de funcions neurològiques perdudesProf. Vicente VanaclochaProf. Pedro Roldanvivava@uv.espedro.roldan@uv.esDUBTES?Bibliografia• Cataltepe, O, i Jallo, G. Pediatric epilepsy surgery. Thieme. 2019. [En anglès]

Seminari 7 Neurocirurgia

https://roderic.uv.es/bitstream/10550/90716/1/Locutado%20Seminario%20Neurocir%20Funcio%20VAL_rev.pdf

Seminari 7 Neurocirurgia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura