Kankaanpää, Eila

Rissanen, Elisa

Finnish

Journal.fi

321SOSIAALILÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSLEHTI 2023: 60: 321–324P u h e e n v u o r oKustannusvaikuttavuuden kynnysarvo terveydenhuoltoa koskevassa päätöksenteossaPuheenvuorossa arvioidaan kustannus-vaikutta-vuusanalyysin tulosten tulkintaan tarvittavan mak suhalukkuuden kynnysarvon käyttöä tervey-denhuollon päätöksenteossa. Tuomme esiin nä kö-  kulmia siitä, minkälaiseen päätöksentekoon kyn-nysarvoa on käytetty ja miten kynnysarvoa on eri näkökulmista ja menetelmin arvioitu. Yhdistämme kustannusvaikuttavuuden kynnysarvon Suomessa käytävään priorisointikeskusteluun. Kynnysarvon liittyy taloudelliseen  arviointitutKimuKseenTaloudellisen arvioinnin tavoite on verrata vaihto-ehtoisten toimintatapojen kustannuksia ja seu - rauksia (1) ja siten tuottaa tietoa päätökseen re - surssien allokoinnista. Vaihtoehtoiset toiminta-tavat voivat käsittää esimerkiksi diagnostisia tut - kimuksia, hoitotoimenpiteitä, lääkkeitä tai kun-toutustoimenpiteitä. Yksi vaihtoehto voi olla myös ”ei interventiota”. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi on yksi ylei-simmistä taloudellisen arvioinnin menetelmistä, joka vertaa vähintään kahta interventiota. Ana-lyysissä yhdistetään vaikuttavuus ja kustannuk-set. Tulos ilmaistaan usein kustannuksena yhtä lisävaikuttavuusyksikköä kohden (inkrementaa-linen kustannus vaikuttavuussuhde, ICER). Tu-los on indikaattori arvioidusta taloudellisesta tehokkuudesta (2), kun tavoitteena on saada resursseilla tuotettua mahdollisimman paljon terveyttä. Jos yksi interventioista on vaikuttavin, mutta kustannukset ovat korkeammat, tarvitaan johtopäätöksen tekemiseen tieto päätöksenteki-jän maksuhalukkuudesta. Kustannusvaikutta-vuuden kynnysarvo on etukäteen päätetty kor-kein maksuhalukkuuden arvo, jonka perusteella johtopäätös kustannusvaikuttavuudesta  tehdään (3). Kun ICER-luku alittaa kynnysarvon, vaikut-tavampi ja kustannuksiltaan korkeampi toimin-tatapa tulkitaan kustannusvaikuttavaksi. Vas-taavasti kynnysarvon ylittävän ICER-luvun perusteella tulkitaan vertailtava vähemmän vai-kuttava, mutta kustannuksiltaan alempi toimin-tatapa kustannusvaikuttavaksi. Kynnysarvo liite-tään erityisesti kustannus-vaikuttavuusanalyysin erityistapaukseen kustannus-utiliteettianalyysiin, jossa vaikuttavuusmuuttujana käytetään tervey-teen liittyvää elämänlaatua (quality adjusted life year, QALY). Geneerisen mittarin kehittämisellä pyrittiin vertaamaan toimintatapoja myös eri sairausryhmien välillä. Suomessa Fimea suo-sittaa käyttämään taloudellisessa arvioinnissa QALYa terveysvaikutusten esittämisessä (4). Täs-sä puheenvuorossa ei käsitellä QALYn teoreettis-ta tai empiiristä taustaa (tästä enemmän (5)).Kenen maKsuhaluKKuuden Kynnysarvo?Maksuhalukkuuden kynnysarvoa voidaan tar-kastella väestön (kysynnän) näkökulmasta tai ra - hoittajan (tarjonnan) näkökulmista. Se kenen nä-kökulmasta kynnysarvoa tarkastellaan vaikuttaa myös siihen, millä aineistolla ja miten sitä pyri-tään estimoimaan. Tulisiko maksuhalukkuus yhdestä  QALYsta perustua kansalaisten terveyden  arvottamiseen rahamääräisenä? Liiketaloustieteessäkin  teh dään maksuhalukkuustutkimusta, vieläpä samoilla me - netelmillä kuin terveystaloustieteessä (6). Yhden rahassa mitatun QALY arvon estimoinnin taus-taoletukset ovat hyvin tiukat, eivätkä käytän-nössä toteudu. Arvotuksiin vaikuttaa sairauden vakavuus, sairauden kesto ja sairastumisriskin muutos. (7.) Arvottaminen on hypoteettista, kuluttaja ei luovu yksityisestä kulutuksestaan saadakseen yhden lisävuoden täydellisessä ter-veydentilassa. Maksuhalukkuuden tutkiminen julkisesti rahoitetussa järjestelmässä on hanka-laa, palveluja käyttäessään väestö ei maksa kus-tannusten mukaista hintaa. Maksuhalukkuus on myös riippuvainen maksukyvystä. Valtaosa em-322piirisistä kynnysarvon tutkimuksista on arvioi-nut väestön maksuhalukkuutta, minkä tutkimus on helpompi toteuttaa kuin tarjonnan näkökul-masta lähtevissä tutkimuksissa. Maksuhaluk-kuutta tutkittaessa ei oteta huomioon, onko oi-keasti varoja käytettävissä (8). (5, 3.)Tarjontapuolen tutkimuksissa lisä-QALYn arvotusta voidaan arvioida aiempien päätösten perusteella. Toinen vaihtoehto on tarkastella resurssien nykyistä kohdentamista ja arvioida lisä-QALYn kynnysarvo vaihtoehtoiskustannuk-sen avulla. Pandey ym. (3) pitävät vaihtoehtois-kustannuksista lähtevää tarkastelua perusteltuna erityisesti silloin, kun terveydenhuolto on julki-sesti rahoitettua.Aiempiin päätöksiin perustuvassa lähestymis-tavassa arvioidaan esimerkiksi ympäristötervey-den tai työsuojelun säädösten kustannukset ja terveysvaikutukset (esimerkiksi (9)). Ongelma on se, että näissä aiemmissa päätöksissä ei to-dennäköisesti ole huomioitu sekä intervention kustannuksia ja vaikuttavuutta että muita mah-dollisia resurssien käyttömahdollisuuksia. Toinen tarjonnan näkökulmasta tehtävä kyn - nysarvon estimointi on kiinteään terveydenhuol-lon budjettiin perustuva vaihtoehtoiskustannuk-sen estimointi. Analyysissä estimoidaan tervey- denhuollon eri toimiin käytettyjen resurssien rajakustannus yhdestä QALYsta, mikä kuvaa vaihtoehtoiskustannusta. Analyysin onnistumi-nen vaatii tietoa alueittain terveydenhuollon tar-peesta (sairausryhmittäinen kuolleisuus, sairasta-vuus) sekä resursseista sairausryhmittäin. Tietoa tarvitaan pitkältä ajanjaksolta. Rajakustannus (vaihtoehtoiskustannus) arvioidaan  resurssien muutoksen vaikutuksena sairastavuuteen ja edelleen laatupainotettuihin elinvuosiin (QALY) (3). Kun menetelmää käytetään kynnysarvon estimointiin, ei pohdita sitä, millä perusteella terveydenhuollon resurssit on päätetty suhteessa muihin käyttötarkoituksiin, kuten muihin julki-siin investointeihin ja palveluihin tai yksityiseen kulutukseen. Kynnysarvo muuttuu, kun terveydenhuol-lon budjetti muuttuu, sillä silloin muuttuu myös vaihtoehtoiskustannus. Kynnysarvo muuttuu myös, kun uusia interventioita otetaan käyt-töön ja vanhoja karsitaan palveluvalikoimasta. Väestörakenteen ja arvotusten muutos vaikuttaa myös siihen kuinka pitkään tietty kynnysarvo on ”voimassa”. Kynnysarvo on voitu päättää ilman, että se perustuu mihinkään empiirisen aineiston perus-teella tehtyyn estimointiin (6). Sekä päätöksen-tekijöiden aiempiin päätöksiin että kuluttajien maksuhalukkuuteen perustuvat arvot ovat olleet korkeampia kuin kiinteän budjetin vaihtoehtois-kustannuksena estimoitu arvo (3).Kynnysarvo ja resurssien alloKointiLaajimmillaan resurssien allokointi tarkoittaa päätöksentekoa siitä, mitä palveluita ja hyödyk-keitä tuotetaan ja kuinka paljon, minkälaisilla tuotantopanoksilla ja -teknologioilla ne tuote-taan sekä kuka lopulta kuluttaa tuotetut palvelut ja hyödykkeet. Terveydenhuollossa allokaatio-päätös on usein kuvattu päätöksenä siitä, miten terveydenhuollon rajalliset resurssit jaetaan mah-dollisten vaihtoehtojen välillä. Pandey ym. (3) rajasivat kynnysarvon käytön uusien interventioiden käyttöönottopäätöksiin. Abellan ym. (5) jakavat kynnysarvon käytön kahteen erityyppiseen päätöksentekotilanteeseen. ICER luku ja kynnysarvo soveltuvat valintaan tiettyyn tarkoitukseen liittyvien vaihtoehtoisten interventioiden välillä. Resurssien kohdenta-misessa eri sairauksien hoidossa käytettävien vaihtoehtojen välillä käytettäisiin keskimääräistä QALYn kustannusta. Jälkimmäinen päätös on lähempänä allokaatiopäätöksen määritelmää. Idea on järjestää kaikki interventiot keskimääräi-sen QALYn kustannuksen mukaan järjestykseen (”league table”). Interventioita otetaan käyttöön, kunnes koko budjetti on käytetty. Viimeisen bud-jettiin vielä mahtuvan intervention kustannus/QALY kuvaisi silloin kynnysarvoa (Abellan ym. käyttävät käsitettä varjohinta). Kaikkia interven-tioita, joilla kustannus/QALY olisi tätä suurem-pi, ei pidetä kustannusvaikuttavina. Jos budjetti muuttuu, muuttuu kynnysarvokin. Käytännössä tietoa kaikkien interventioiden kustannuksista ja QALYistä ei ole olemassa ja siksi kaikkia vaihto-ehtoja ei voida asettaa järjestykseen kustannus/QALY tunnusluvun mukaan. QALYn keskimääräisen kustannuksen mu-kaan tehty lista ei toimi senkään takia, että allo-kointia ei aloiteta tyhjältä pöydältä. Valtaosa resursseista on jo kiinni eri rakenteissa, teknolo-gioissa ja interventioissa.Uusien interventioiden käyttöönotto ei ota huomioon vaihtoehtoiskustannuksia. Käyttöön hyväksyttäessä ei täsmennetä mistä rahoitus kor-323keampiin kustannuksiin kerätään. Jos haluttai-siin pysyä budjetin raamissa, niin pitäisi päättää, mitä interventioita karsitaan. (3, 10.) Päätöksen-teossa toki huomioidaan budjettivaikutus.Kynnysarvon käyttöönotto tarkoittaa, että terveyttä arvotetaan rahassa. Abellan ym. (5) nostavatkin esiin sen, että jos QALYn arvo ku-vataan rahassa, niin silloin päätöksentekijä voisi käyttää kustannus-hyötyanalyysiä päätöksen-teos sa kustannus-utiliteettianalyysin sijaan. oiKeudenmuKaisuusTehokkuuden lisäksi oikeudenmukaisuus on ta-loustieteen tärkeä näkökulma. Oikeudenmukai-suus vaikuttaa myös kynnysarvon määrittämi-seen ja käyttöön. Oikeudenmukaisuutta voidaan tarkastella eri tekijöiden suhteen. Näyttää siltä, että korkeampi kynnysarvo hyväksytään, kun sairaus on vaka-va tai muuta hoitoa ei ole saatavilla. Korkeam-pi kynnysarvo olisi myös hyväksyttävissä, jos kynnysarvon ylittyessä yhteiskunta ei osallistuisi kustannuksiin ja hoidosta aiheutuisi potilaalle ”katastrofaalisia” kustannuksia. (3.) Sairauden harvinaisuus nostaa kustannusten hyväksymis-kriteeriä myös, mutta vain tiettyyn pisteeseen saakka. Useimmat potilaiden henkilökohtaiset ominaisuudet eivät vaikuta kynnysarvoon tai tutkimustuloksissa on eroa, ei myöskään se onko kyseessä preventio tai hoito tai elämän loppuvai-heen hoito (end of life proximity). (5.)Yhteiskunnassa hyväksytty kustannus lisä-vaikuttavuudesta eli maksuhalukkuuden kyn-nysarvo vaikuttaa myös siihen, miten kuluttajan ja tuottajan ylijäämä jakaantuu yhteiskunnassa. Kuluttajan ylijäämä tarkoittaa QALYn kynnys-arvon ylittävää terveysvaikutuksen arvoa kulut-tajalle. Tuottajan ylijäämä tarkoittaa sitä tuottoa (voittoa), joka muodostuu QALYn kynnysarvon perusteella hyväksytyn hinnan ja tuottajalle alimman mahdollisen hinnan erotuksena. Alem-pi kynnysarvo kasvattaa kuluttajan ylijäämää, korkeampi kynnysarvo tuottajien ylijäämää. Yhteiskunnan päätöksenteon näkökulmasta ei voine pitää reiluna, että tuottajat saavat kaiken ylijäämän. Kynnysarvoa ei kuitenkaan kannata asettaa niin alas, ettei hintataso toimisi enää sig-naalina tuottajille kehittää uusia, parempia in-terventioita. Tuottajat hinnoittelevat tuotteensa strategisesti ja kynnysarvo vaikuttaa strategian valintaan. Toivottavaa ei ole, että kynnysarvos-ta tulisi kattohinta kaikille uusille teknologioille. (3.)entä suomi?Suomessa ei ole käytössä kynnysarvoa. Taloudel-lisia arviointeja käytetään sekä uusien lääkkeiden hinta- ja korvattavuuspäätöksissä että palvelu-valikoiman rajauspäätöksissä. Taloudellinen ar-viointitieto ei ole ainoa eikä sitä ainoaksi päätök-sentekoon vaikuttavaksi tiedoksi ole ajateltukaan eikä hyväksytty (2). Myös oikeudenmukaisuus, hoidolliset tarpeet ja muut yhteiskunnallisesti tär-keinä pidetyt näkökohdat tulee ottaa huomioon (11).Jos päädytään käyttämään kynnysarvoa, tu-lisi sen perustua eri näkökulmien pohjalta teh-tyyn päätökseen. Empiirinen estimointi tarvitaan sekä kysynnän että tarjonnan näkökulmasta. Kiinteän budjetin rajaamana arvioitu vaihtoeh-toiskustannus antaa yhden numeerisen arvon sille, mikä terveysvaikutus QALYinä on saatavis-sa resursseja toisin kohdentamalla. Se kuvastaa terveydenhuollon kykyä tuottaa terveyttä. Väes-tön maksuhalukkuus yhden lisäyksikön terveys-vaikutuksesta kuvastaa arvotusta ja todennä-köisesti antaa korkeamman kynnysarvon kuin vaihtoehtoiskustannukseen perustuva estimoin-ti. Poliitikot päättävät minkälainen painoarvo on kuluttajien ja tuottajien ylijäämien jakautu-misella. Interventioiden kehittäjien strateginen toiminta kynnysarvoa käytettäessä vaikuttaa myös kynnysarvon asettamiseen: vähentääkö se innovaatiokannustimia, hinnoitellaanko tuotteet niin että aina juuri ja juuri jäädään kynnysarvon alle (vaikka kustannukset eivät niin korkeita ole-kaan). (3)Priorisointikeskustelu on jälleen käynnisty-nyt Suomessa (10). Yksittäisen kynnysarvon tai vaihteluvälin estimoinnin ja päättämisen sijaan voi olla viisaampaa toteuttaa Suomessa tarjon-tapuolen rajakustannuksen (vaihtoehtoiskus-tannuksen) estimointi. PROSHADE-hankkeessa (www.proshade.fi) tuotetaan lähivuosina tietoa resurssien kohdentumisen osuvuudesta ja uu-delleen allokoinnin terveyspotentiaalista. Tämä voi olla tärkeämpää palvelujärjestelmän kehittä-misen ja priorisoinnin näkökulmasta kuin yksit-täisen kynnysarvon päättäminen, jota käytetään vain uusien interventioiden käyttöönottopäätök-sissä.324Kirjallisuus1. Drummond MF. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Fourth edition. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press; 2015. 2. Booth N, Aronen P, Mäkelä M. Selvitys kustannusvaikuttavuuden käyttämisestä yhtenä terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelykriteerinä. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:30. Saatavilla: https://urn.fi/URN:ISBN: 978-952-00-3880-33. Pandey H, Paulden M, McCabe C. Theoretical models of the cost-effectiveness threshold, value assessment, and health care system sustainability. Edmonton (AB): Institute of Health Economics; 2018. Saatavilla: https://www.pmprb-cepmb.gc.ca/CMFiles/Consultations/new_guidelines/IHE_white_paper_for_PMPRB_Final.pdf4. Fimean suositus lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arvioinnista. Fimea; 2012. (Fimea kehittää, arvioi ja informoi -julkaisusarja). Saatavilla: https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-5624-39-75. Abellan JM, Herrero C, Pinto JL. QALY-Based Cost-Effectiveness Analysis. In: Adler MD, Fleurbaey M, editors. The Oxford Handbook of Well-Being and Public Policy. Oxford University Press; 2016. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199325818.013.86. Breidert, C, Hahsler M, Reutterer T (2006). A Review of Methods for Measuring Willingness-to-Pay. Innovative Marketing, 2(4).7. Pinto-Prades JL, Loomes G, Brey R. Trying to estimate a monetary value for the QALY. J Health Econ. 2009 May;28(3):553-62. doi: 10.1016/j.jhealeco.2009.02.003.8. Santos AS, Guerra-Junior AA, Godman B, Morton A, Ruas CM. Cost-effectiveness thresholds: methods for setting and examples from around the world. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2018 May 4;18(3):277–88.  doi: 10.1080/14737167.2018.14438109. Viscusi W Kip, Harrington JE, Vernon JM. Economics of regulation and antitrust. 4th ed. Cambridge, Mass: MIT Press; 2005. 10. Torkki P, Patja K, Ignatius E, Kousa I, Vanhala A, Gehrmann K, ym. Terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2022:53. Saatavilla http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-397-511. Peura P, Turunen J, Purmonen T, Happonen P, Martikainen J. Mitä lääkehoitojen kustannusvaikuttavuus tarkoittaa? Sic! 2/2011. Saatavilla: https://sic.fimea.fi/mita_laakehoitojen_kustannusvaikuttavuus_tarkoittaaEila KankaanpääFT, tutkimusjohtajaItä-Suomen yliopistoElisa RissanenTtM, projektitutkijaItä-Suomen yliopisto

Kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo terveydenhuoltoa koskevassa päätöksenteossa

https://journal.fi/sla/article/download/122742/85415

Kustannusvaikuttavuuden kynnysarvo terveydenhuoltoa koskevassa päätöksenteossa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journal.fi