Gerichte, niet-invasieve prenatale diagnostiek is voor sommige aandoeningen in de nabije toekomst mogelijk. Maar welke obstakels zijn te verwachten bij de invoering daarvan en is het ook wenselijk? Dat verloskundigen een verantwoordelijkheid hebben in deze discussie kwam in een eerder nummer aan de orde. Van der Linden en Stemerding legden een aantal scenario’s voor aan deskundigen en zorgverleners. Ze bleken een nuttig hulpmiddel te zijn bij het denken over de mogelijke gevolgen van de nieuwe technologische ontwikkelingen

Stemerding, Dirk

van der Linden, Claartje

Dutch

NARCIS 

Heeft niet-invasieve prenatale diagnostiek de toekomst?

University of Twente Research Information

U I T G AV E  VA N  D E  KO N I N K L I J K E  N E D E R L A N D S E  O R G A N I S AT I E  VA N  V E R L O S K U N D I G E NTIJDSCHRIFTVOOR VERLOSKUNDIGENN O V E M B E R  2 0 0 6 3 1 E J A A R G A N G  N U M M E R 1 1ERVARINGEN MET HET NIEUWE VERZEKERINGSTELSELHEEFT NIET-INVASIEVEPRENATALE DIAGNOSTIEKDE TOEKOMST?ZWANGERSCHAPSDERMATOSEN200522 - november.pdf  -  pag.1 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!WETENSCHAPClaartje van der Linden en Dirk StemerdingAl enkele decennia krijgen vrouwenmet een verhoogd risico op hetkrijgen van een kind met een aan-geboren afwijking invasieve prena-tale diagnostiek aangeboden in devorm van een vlokkentest ofvruchtwaterpunctie. Tot een jaargeleden betrof dit vooral zwangerenboven de 35 jaar. Omdat dit typeonderzoek veel informatie opleverten een grote zekerheid geeft, wordthet beschouwd als de ‘gouden standaard’. Invasief onderzoek isechter niet zonder risico’s en het isvaak ook emotioneel belastendvoor zwangeren en hun partners.Sinds 2005 is prenataal onderzoekin Nederland voor alle zwangerevrouwen beschikbaar in de vormvan niet-invasieve screening, waarbij invasieve diagnostiek eenmogelijke vervolgstap is(Gezondheidsraad, 2004). Keuzesomtrent screening blijken voorzwangeren en hun partners nietgemakkelijk. Ook voor hulpverle-ners wordt de situatie complexer,doordat er meer behoefte is aanvoorlichting en counseling (Geelen et al., 2004).In het laboratorium wordt inmiddelsgewerkt aan een vorm van prenataalonderzoek die de belofte in zichheeft het miskraamrisico van invasieve diagnostiek te vermijden.Tegelijkertijd gaat het om eentechnologie die veel informatieover aandoeningen bij de foetuskan opleveren. Gehoopt wordt opgoedkope, niet-invasieve tests metdiagnostische betrouwbaarheid, dieal in het eerste trimester uitgevoerdkunnen worden. In dit artikel wordtop deze mogelijkheden nader ingegaan. Het gaat dan vooral omde vraag wat deze mogelijkhedenvoor de toekomst van prenatalediagnostiek zouden kunnen gaanbetekenen.Foetaal DNA/RNA in het moederlijk bloedEind jaren negentig werd bekenddat genetisch materiaal van de foetus in het bloed van zwangerevrouwen te vinden is (Lo et al.,1997). Via de placenta komen foetaal DNA en RNA in de moeder-lijke bloedsomloop terecht. Naastgenetisch materiaal van de moederzelf, bevinden zich in het bloed vande moeder dus ook sporen van foe-taal DNA/RNA. Dit foetale materiaalbevat een schat aan informatie overhet ongeboren kind. Om voor pre-nataal onderzoek van dit materiaalgebruik te kunnen maken zijn tweestappen vereist. Als eerste stapmoet uit het bloed van zwangerenDNA of RNA worden geïsoleerdwaarvan de foetale oorsprong metzekerheid kan worden vastgesteld.Dit wordt onder andere gedaan doorin het bloed te zoeken naar gene-tisch materiaal dat de foetus van devader heeft geërfd, bijvoorbeeldDNA afkomstig van het Y-chromo-soom. Als tweede stap wordt in hetgeïsoleerde DNA of RNA naar spe-cifieke sequenties of concentratiesgezocht waarvan de samenhangmet bepaalde aandoeningen bekendis of kan worden aangetoond.Diagnostiek of screening?Deze technologie is nog volop inontwikkeling. Het onderscheidenvan het genetisch materiaal van defoetus van dat van de moederlevert in een aantal gevallen nogproblemen op. Wanneer bijvoor-beeld de moeder draagster is vaneen erfelijke aandoening, is hetlastig te bepalen of een geïdentifi-ceerde afwijking in het gevondenDNA van de moeder of van de foetus is. Het DNA van de foetusbevindt zich immers temidden vanhet DNA van de moeder, dat voorde helft (nagenoeg) identiek is.Toch is er al het een en andermogelijk. Zo kan met deze vormvan niet-invasief prenataal onder-zoek met 100% zekerheid bepaaldworden of de foetus mannelijk ofvrouwelijk is. Ook de foetale RhD-status kan gediagnosticeerd wordenen een aantal erfelijke aandoeningenals de ziekte van Huntington, cystische fibrose en bepaalde vormen van thalassemie kunnen viahet bloed van een zwangere vrouwT I JDSCHR IFT  VOOR  VERLOSKUNDIGEN  •  NOVEMBER  2006Prenatale diagnostiek23HEEFT NIET-INVASIEVE PRENATALE DIAGNOSTIEK DE TOEKOMST?Claartje van der Linden is afgestudeerdin de opleiding Wijsbegeerte vanWetenschap, Technologie enSamenleving aan de Universiteit Twente;Dirk Stemerding is universitair docentWetenschap, Technologie enSamenleving aan de Universiteit Twente.Gerichte, niet-invasieve prenatale diagnostiek is voor sommige aandoeningen in de nabije toekomst mogelijk. Maar welke obstakelszijn te verwachten bij de invoering daarvan en is het ook wenselijk?Dat verloskundigen een verantwoordelijkheid hebben in deze discussiekwam in een eerder nummer aan de orde. Van der Linden en Stemerdinglegden een aantal scenario’s voor aan deskundigen en zorgverleners. Ze bleken een nuttig hulpmiddel te zijn bij het denken over de mogelijke gevolgen van de nieuwe technologische ontwikkelingen.200522 - november.pdf  -  pag.23 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!T I JDSCHR IFT  VOOR  VERLOSKUNDIGEN  •  NOVEMBER  2006WETENSCHAPworden opgespoord (Bianchi, 2004;Rijnders et al., 2004; Lo, 2005;Page-Christiaens et al., 2005). Opdit moment is het met deze tech-nologie nog niet mogelijk om metgrote betrouwbaarheid chromosoom-afwijkingen als het Downsyndroomop te sporen. Onderzoekers in hetlaboratorium hopen en verwachtenechter dat dit in de niet al te verretoekomst wel het geval zal zijn (zieo.a. Oudejans et al., 2003).Het is echter nog zeer de vraag inhoeverre deze vorm van onderzoektot diagnostiek gaat leiden.Misschien wordt voor bepaalde(typen) aandoeningen alleen scree-ning mogelijk, en dan is uiteraardde vraag wat de meerwaarde is tenopzichte van de bestaande vormenvan screening. Maar betrouwbaar-heid is niet de enige kwestie dievoor de toekomst van deze techno-logie van belang is. Er dienen zichook andere vragen aan over degevolgen die deze technologie kanhebben voor de praktijk van prena-taal onderzoek. Commercieel aan-bod via het Internet van prenataalonderzoek op basis van foetaalDNA in het moederlijk bloed heeftin de Verenigde Staten al het nodigestof doen opwaaien (Kaiser, 2005).Op deze wijze zou al vanaf vijfweken zwangerschap een geslachts-bepaling kunnen worden gedaan(www.pregnancystore.com).Wat is haalbaar en wat is wenselijk?Stel dat het mogelijk wordt om in detoekomst niet-invasieve prenatalediagnostiek zonder risico en tegenlage kosten aan te bieden aan allezwangeren. In hoeverre is het danook wenselijk om dat te doen? Detoekomst zal het leren. Maar nogbeter zou het zijn om te leren overdie toekomst voordat de nieuwemogelijkheden zich in de praktijkal hebben aangediend. Daarom isde toekomst van niet-invasieve prenatale diagnostiek door een vanons verkend in de vorm van eenscenariostudie (Van der Linden,2006). In deze studie is in kaartgebracht welke toekomstverwach-tingen leven bij onderzoekers diebezig zijn met de ontwikkeling vannieuwe, niet-invasieve techniekenvoor prenatale diagnostiek. Dezeverwachtingen zijn vertaald naardrie verschillende toekomst-scenario’s. De haalbaarheid en wenselijkheid van deze scenario’szijn vervolgens besproken met tienverschillende deskundigen en toe-komstig betrokkenen: onderzoekersin het laboratorium, gynaecologen,verloskundigen, een beleidsmaker,een vertegenwoordiger van eenpatiënten- en oudervereniging eneen filosofisch onderzoeker. Uit dezegesprekken blijkt dat het scenariovan niet-invasieve prenatale diag-nostiek, dat unaniem als het meestwenselijk wordt beschouwd, nietals het meest haalbaar wordt gezien.Wat wèl haalbaar zou kunnen worden, is niet vanzelfsprekendwenselijk.Drie scenario’sDe drie uitgewerkte scenario’s ver-schillen wat betreft de betrouw-baarheid van de uitslagen die metde nieuwe technologie gerealiseerdworden. De onderscheidende ken-merken van de drie scenario’s zijnsamengevat in onderstaande tabel. Er zijn drie typen aandoeningenonderscheiden die kunnen wordenopgespoord: chromosoomafwijkin-gen (bijv. trisomie 13, 18 of 21),genetische aandoeningen (bijv. thalassemie of de ziekte vanHuntington) en zwangerschaps-gerelateerde aandoeningen (bijv.preëclampsie of bepaalde afwijkin-gen aan de placenta). Het uitgangs-punt van de scenario’s is dat allezwangeren geïnformeerd wordenover tests op meerdere chromo-soomafwijkingen en dat de zwan-geren met indicatie op erfelijkeaandoeningen over tests op dattype aandoeningen geïnformeerdworden. Verder is aangenomen dattests op zwangerschapsgerelateerdeaandoeningen bij de standaard-controle gaan behoren. Hoe heeft de praktijk van prenataalonderzoek in deze drie scenario’svorm gekregen? In scenario 1, waarin de meest ver-gaande verwachtingen werkelijk-heid zijn geworden, is voor vrijwelalle aandoeningen niet-invasievediagnostiek mogelijk geworden.Invasief onderzoek is alleen nog inbijzondere gevallen nodig. De ver-schillende trajecten die zwangerenin dit scenario kunnen doorlopenzijn schematisch weergegeven infiguur 1.24Tabel 1: Onderscheidende kenmerken van drie toekomstscenario’s voor niet-invasief prenataal onderzoekChromosoomafwijkingen Genetische aandoeningen Zwangerschapsgerelateerde aandoeningenScenario 1 Diagnostiek Diagnostiek DiagnostiekScenario 2 Screening Diagnostiek DiagnostiekScenario 3 Screening Screening Screening200522 - november.pdf  -  pag.24 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!WETENSCHAPIn het tweede scenario zijn demogelijkheden voor niet-invasievediagnostiek beperkter gebleven.Wel wordt het mogelijk om voormeer aandoeningen te screenen dannu het geval is. De verwachting isdat in dit scenario invasief onder-zoek in de meeste gevallen de gouden standaard blijft.In scenario 3 is aangenomen datuiteindelijk geen van de verwach-tingen over niet-invasieve dia-gnostiek worden waargemaakt. Welzijn er meer uitgebreide mogelijk-heden gekomen voor prenatalescreening. Invasief onderzoek blijfthierbij in alle gevallen de goudenstandaard. Dit scenario is het meestverwant aan de bestaande praktijkvan prenataal onderzoek. De trajec-ten die zwangeren kunnen door-lopen zijn echter aanzienlijk complexer geworden.Betekenis voor de toekomstDe verschillende scenario’s zijn aan(toekomstig) betrokkenen voorge-legd. Met hen is gesproken overzowel de haalbaarheid als de wen-selijkheid van de scenario’s. Opbasis van open vragen zijn in allegesprekken de technische, organi-satorische, juridische, politieke,ethische en maatschappelijkeaspecten van de drie onderscheidenscenario’s aan de orde gekomen.Uit de gesprekken bleek dat detechnische haalbaarheid van niet-invasieve diagnostiek verschillendwordt beoordeeld. Over het alge-meen verwacht men dat diagnostiekvan erfelijke aandoeningen enscreening op zwangerschapsgerela-teerde aandoeningen gerealiseerdzullen worden. Over de betrouw-baarheid van niet-invasieve tests opchromosoomafwijkingen lopen deopvattingen uiteen, maar de meestebetrokkenen zien screening eerderwerkelijkheid worden dan dia-gnostiek. Alle geïnterviewden verwachtendat nieuwe, niet-invasieve vormenvan diagnostiek en screening opgrote schaal aan zwangeren aange-boden zullen gaan worden. Overde wenselijkheid van een dergelijkeontwikkeling wordt verschillendgedacht. Onderzoekers en clinicidie direct bij de ontwikkeling vande technologie betrokken zijn, blij-ken over het algemeen positief testaan ten opzichte van nieuwe(technologische) ontwikkelingenin prenataal onderzoek. Zo ooktegenover de hier besproken tech-nologie en een grootschalig aanboddaarvan. Daarnaast is er gesprokenmet individuen die wat verder vanhet onderzoek af staan, maar die inde toekomst wel met de technologiete maken krijgen, zoals verloskun-digen. Deze groep van betrokkenenstaat kritischer tegenover prenataalonderzoek in het algemeen en eengrootschalig aanbod van de bespro-ken technologie in het bijzonder.Hoewel de geïnterviewden de sce-nario’s dus vanuit verschillendeperspectieven bekijken en beoorde-len, blijken ze toch in veel opzich-ten dezelfde gevolgen, thema’s envraagstukken te signaleren. De matewaarin kwesties als problematischworden gezien, verschilt echter. T I JDSCHR IFT  VOOR  VERLOSKUNDIGEN  •  NOVEMBER  2006 25Figuur 1 Mogelijke trajecten voor zwangere vrouwen in scenario 1200522 - november.pdf  -  pag.25 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!T I JDSCHR IFT  VOOR  VERLOSKUNDIGEN  •  NOVEMBER  2006WETENSCHAP26Gevolgen voor zorgverlenerNaarmate niet-invasieve diagnostiekmeer werkelijkheid wordt, zal eenaantal problemen van de huidigepraktijk van prenataal onderzoekverdwijnen, zoals het miskraam-risico bij invasieve diagnostiek ende noodzakelijke risicocommuni-catie bij prenatale screening. Maareen grootschalig aanbod van niet-invasieve diagnostiek roept ooknieuwe vragen op. Moeten niet-invasieve tests voor alle mogelijkeaandoeningen aan zwangeren wor-den aangeboden, of dient dit aan-bod beperkt te blijven tot bepaaldeaandoeningen of bepaalde groepenzwangeren? Bij een uitgebreideraanbod van niet-invasieve dia-gnostiek zullen zwangeren voorsteeds meer moeilijke keuzen worden gesteld en zal tijdige enuitgebreide voorlichting steedsnoodzakelijker zijn. Onder degeïnterviewde verloskundigen roeptmet name dit aspect vragen opover de betekenis van de nieuwetechnologie voor zwangere vrou-wen, hun partners en de belevingvan de zwangerschap. Daarbij isvoor hen ook de vraag van belangwat een grootschalig aanbod vanniet-invasieve diagnostiek betekentvoor het werk van verloskundigenen andere professionals die (pre-conceptionele) voorlichting overprenataal onderzoek verzorgen.Deze vragen dienen zich bijzondersterk aan bij het scenario dat in degevoerde gesprekken als het meesthaalbaar werd gezien, waarin voorsommige aandoeningen niet-invasieve diagnostiek mogelijkwordt en voor andere aandoeningennieuwe mogelijkheden voor scree-ning zullen ontstaan. Een dergelijkscenario kan voor zwangeren zoveelverschillende keuzen met zich meebrengen dat adequate voorlichtingen informed consent niet langerrealiseerbaar lijken te zijn. Vermijdbaar risicoEen ander aspect van de geschetstescenario’s dat aandacht verdient, ishet laagdrempelige karakter vanniet-invasieve diagnostiek. In degevoerde gesprekken werd de zorggeuit dat een brede toegankelijkheidvan nieuwe vormen van prenatalediagnostiek en screening gemakke-lijk aanleiding kan geven tot drukvanuit familie, kennissen of desamenleving om van het aanbodook daadwerkelijk gebruik temaken. Ook werd gewezen op demogelijkheid van financiële drukdoor zorgverzekeraars. Zwangerevrouwen zouden door verzekeraarskunnen worden gestimuleerd omgebruik te maken van een laag-drempelig aanbod van prenataleFiguur 2 Mogelijke trajecten voor zwangere vrouwen in scenario 2200522 - november.pdf  -  pag.26 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!WETENSCHAPtests, waarbij vergoeding van dezorg voor een eventueel gehandicaptkind niet langer vanzelfsprekendis. Ook de mogelijkheid van eencommercieel aanbod van prenataletests is in de gesprekken genoemd,al worden dergelijke praktijken inNederland niet zo snel verwacht.Als een toenemend, laagdrempeligaanbod van prenataal onderzoek erinderdaad toe leidt dat aangeborenafwijkingen steeds meer als vermijd-baar risico worden gezien, roeptdat ook de vraag op of de accep-tatie van gehandicapten in onzesamenleving niet in toenemendemate onder druk zal komen te staan.Anticiperen is belangrijkDe gevoerde gesprekken laten ziendat niet-invasief prenataal onder-zoek van foetaal materiaal uit hetmoederlijk bloed niet alleen pro-blemen oplost, maar ook de nodigevragen oproept. Ook voorzover dezevragen niet nieuw zijn in discussiesover prenataal onderzoek, zullen ze met de introductie van niet-invasieve prenatale diagnostiekongetwijfeld urgenter worden.Hoewel de besproken scenario’sslechts drie mogelijke toekomst-situaties beschrijven, blijken ze eennuttig hulpmiddel te zijn bij hetdenken over de mogelijke gevolgenvan nieuwe technologische ontwik-kelingen op het gebied van prenataalonderzoek. Daarmee bieden dezescenario’s ook de mogelijkheid omte anticiperen op deze gevolgen.Verloskundigen en andere betrok-kenen bij de praktijk van prenataalonderzoek zouden deze mogelijk-heid kunnen oppakken door dehier besproken vragen op de eigenagenda te zetten. Dan ontstaat erruimte voor tijdige bezinning op de vraag hoe, en onder welke voor-waarden, nieuwe mogelijkhedenvoor niet-invasieve diagnostiek eenbijdrage zouden kunnen leveren aaneen maatschappelijk aanvaardbareen wenselijke praktijk van prena-taal onderzoek. ■LiteratuurBianchi, D.W. (2004): Circulating Fetal DNA: ItsOrigin and Diagnostic Potential – A Review. In:Placenta, Volume 25, Issue 18, pp. S93-S101.Geelen et al. (2004): Opgelucht, maar ook aan-gedaan. Ervaringen van vrouwen met risico-schattende testen in de zwangerschap.Maastricht: Unigraphic, Universiteit Maastricht. Gezondheidsraad (2004): Prenatale screening(2): Downsyndroom, neuralebuisdefecten. DenHaag, publicatie nummer 2004/06. Kaiser, J. (2005): An Earlier Look at Baby’sGenes. In: Science Magazine, Volume 309, Issue5740, pp. 1476-1478.Linden, C.S. van der (2006): Prenataal onder-zoek op basis van foetaal DNA/RNA uit mater-naal bloed. Een Constructive TechnologyAssessment. Afstudeerscriptie UniversiteitTwente www.bbt.utwente.nl /stehps/activities/mastertheses).Lo, Y.M. et al. (1997): Presence of fetal DNA inmaternal plasma and serum. In: Lancet,Volume 350, Issue 9076, pp. 485-487.Lo, Y.M. (2005): Recent advances in fetalnucleic acids in maternal plasma. In: TheJournal of Histochemistry & Cytochemistry,Volume 53, Issue 3, pp.293-296.Oudejans, C.B.M. et al. (2003): Detection ofChromosome 21-encoded mRNA of PlacentalOrigin in Maternal Plasma. In: Clinical Chemistry,Volume 49, Number 9, pp. 1445-1449.Page-Christiaens, G.C.M.L. et al. (2005): Nieuwetechnieken in de obstetrie: detectie van foe-taal DNA in maternaal bloed. In: Tijdschriftvoor Kindergeneeskunde, Jaargang 73,Nummer 4, pp. 137-142.Rijnders, R.J.P. et al. (2004): Foetaal DNA inmaternaal bloed. In: Nederlands Tijdschriftvoor Geneeskunde, Jaargang 148, Nummer 4,pp. 170-174.T I JDSCHR IFT  VOOR  VERLOSKUNDIGEN  •  NOVEMBER  2006 27Figuur 3 Mogelijke trajecten voor zwangere vrouwen in scenario 3200522 - november.pdf  -  pag.27 November 17, 2006LET OP !!! Lage resolutie!

Heeft niet-invasieve prenatale diagnostiek de toekomst?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

NARCIS

University of Twente Research Information