L'interazione tra endoscopisti e clinici: significato clinico e risultati della valutazione multimodale e trattamento di malattie benigne e maligne delle vie aeree.

Abstract

Poiché la gestione delle malattie delle vie aeree risulta difficile per i clinici, l'approccio ottimale dovrebbe essere multimodale. Ciò è dovuto all’eterogeneità delle patologie delle vie aeree: lesioni benigne, dinamiche e maligne possono causare ostruzione delle vie aeree, con una vasta gamma di sintomi respiratori e gravità clinica. L'approccio endoscopico alle lesioni ostruttive delle vie aeree si conferma essere importante per il trattamento adeguato di questi pazienti, in primis per la gestione delle complicazioni letali. In secondo luogo consente di ripristinare la pervietà delle vie aeree. Infine l'ottimizzazione di un approccio integrato può rappresentare una strategia efficace per migliorare la diagnosi, la sopravvivenza e la qualità della vita di questi pazienti. Lo scopo di questo progetto di ricerca è quello di esplorare il significato clinico e i risultati di un approccio multimodale che include trattamenti chirurgici, endoscopici e medici in diverse malattie delle vie aeree, attraverso tre studi clinici. Il primo studio ha arruolato pazienti con la diagnosi di NSCLC in fase IIIB e CAO all'inizio della malattia. L'esito primario era la sopravvivenza a 1 anno. Abbiamo dimostrato che l'integrazione della broncoscopia interventistica, soprattutto quando proposto precocemente, non solo ha uno scopo palliativo, ma ha anche un impatto significativo sulla prognosi del paziente, con un chiaro vantaggio di sopravvivenza a 1 anno per lo stesso stadio della malattia. Inoltre, abbiamo dimostrato che un maggiore aumento dell'aspettativa di vita è correlato alle caratteristiche anatomiche e molecolari del cancro. Il secondo studio è stato condotto in due dipartimenti di broncoscopia e di otorinolaringoiatria. Abbiamo confrontato due tecniche endoscopiche per ripristinare la pervietà tracheale nelle stenosi tracheali benigne non candidabili alla chirurgia: dilatazione con balloon (BA) attraverso laringoscopia e stenting tracheale (ST) con broncoscopia rigida. I pazienti sono stati considerati "stabilizzati" (outcome primario) se non riportavano sintomi respiratori significativi o re-stenosi nei 2 anni successivi alle procedure. ST sembra essere più efficace nel raggiungere la stabilizzazione della pervietà tracheale nelle stenosi tracheali benigne complesse rispetto a BA, anche se è gravato da un maggior numero di effetti avversi. Per il terzo studio pazienti con una diagnosi di cancro sovraglottico con almeno 5 anni di follow-up sono stati considerati arruolabili, escludendo pazienti con metastasi a distanza al momento della diagnosi o con presenza di cancro sincrono. Tutte le variabili demografiche e cliniche sono state raccolte per valutare l'associazione tra esse e l'esordio di metastasi. Lo studio ha confermato che un numero significativo di pazienti con tumore sovraglottico locale può sviluppare metastasi nonostante il trattamento durante il follow-up. Il fumo, lo stadio avanzato al momento della diagnosi e la scarsa risposta al trattamento erano fattori indipendenti associati a questo evento tardivo. La diffusione metastatica ha ridotto significativamente la sopravvivenza, ma solo in quei pazienti che non avevano infezione da HPV. La fenotipizzazione precoce dei pazienti a maggiore rischio di insorgenza di metastasi tardiva potrebbe migliorare la gestione clinica e il follow-up di questi pazienti. In conclusione, con il primo e il secondo studio abbiamo dimostrato che un approccio multimodale può rappresentare la scelta ottimale di trattamento per le lesioni ostruttive maligne delle vie aeree centrali e per la stenosi tracheale benigna. I risultati del terzo studio hanno suggerito che una valutazione multidisciplinare dei pazienti con malattia delle vie aeree maligne superiori può consentire di identificare quelli a rischio maggiore di progressione della malattia, nonostante il trattamento chirurgico e medico.As management of airway diseases results challenging for clinicians, the optimal approach is supposed to be multimodal. This is due to the heterogeneous nature of the airways pathological processes: benign, dynamic and malignant lesions can cause airway obstruction, with a wide range of respiratory symptoms and clinical severity. The endoscopic approach to airways obstructive lesions has been confirmed to be important for the proper treatment of these patients, primarly for the management of life-threatening complications. Secondly, it allows restoring airway patency. Finally, the optimization of an integrated approach based on endoscopic and medical techniques can represent an effective strategy to improve diagnosis, survival and quality of life of patients with clinically relevant airway diseases. The aim of this research project was to explore the clinical significance and the related outcomes of a multi-modal approach including surgical, endoscopic and medical treatment across a spectrum of different airways diseases. The research question has been addressed by means of three clinical studies. The first study enrolled patients with diagnosis of stage IIIB NSCLC and CAO at onset of disease. Primary outcome was 1-year survival. We showed that the integration of interventional bronchoscopy in the management of locally advanced NSCLC with CAO, especially when proposed early, not only has a palliative purpose but also has a significant impact on the patient's prognosis, showing a clear 1-year survival advantage for the same stage of disease. Moreover, we have shown that greater gain in life expectancy is closely related to anatomical and molecular cancer features. The second study was carried out in two departments of Bronchoscopy and Otolaringology Unit. We compared two different endoscopic techniques to restore tracheal patency in benign tracheal stenosis not eligible for surgery: balloon dilatation (BA) through laryngoscopy and tracheal stenting (ST) with rigid bronchoscopy. Patients were considered “stabilized” (primary outcome) if they did not report significant respiratory symptoms or restenosis in the 2 years following the endoscopic procedures. ST seems to be more effective in achieving stabilization of tracheal patency in complex benign tracheal stenosis when compared with BA, although burdened with a higher number of adverse effects. As regards the third study, patients with a diagnosis of sovra-glottic cancer with at least a 5-years follow-up were considered eligible for enrolment. We excluded patients with presence of distal metastasis at the time of diagnosis and presence of synchronous cancer. All demographic and clinical variables were collected to evaluate the association between them and the onset of distal metastasis. The study confirmed that a significant number of patients with local sovra-glottic cancer may develop distal metastasis despite treatment during follow-up. Smoking status, advanced malignant disease at the time of diagnosis and poor response to treatment were independent factors associated with this late event. The metastatic dissemination significantly reduced survival but only in those patients who did not have HPV infection. The early phenotyping of patients at major risk of late metastasis onset might improve the clinical management and the follow-up of these patients. In conclusion, with the first and the second study we have showed that a multi-modal approach may represent the optimal choice of treatment for malignant obstructive lesions of the central airways and for benign tracheal stenosis. The results of third study have suggested that a multidisciplinary evaluation of patients with upper malignant airway disease may allow identifying those at major risk for disease progression despite surgical and medical treatment