Haldre, Sulev

Kõrv, Janika

English

Journals from University of Tartu

173Eesti Arst 2014; 93(3):173–174ERIALAUUDISEDNeuroloogia Insuldi ravivõimalused avarduvadTrombolüüsravi kasutusele võtmine 1990. aastate  teises pooles ei muutnud olu l iselt mitte a inult akuutse insuldi ravi põhimõtteid, vaid taaselustas uurijate entusiasmi otsida veelgi tõhusamaid meetodeid akuutse isheemilise insuldi ravis. Pärast aastakümneid valitsenud nihilismi muutus insult ravitavaks ha iguseks, ku id intravenoosne (IV ) trombolüüs koe tüüpi plasmi-nogeeni aktivaatoriga (rt-PA) 4,5 tunni jooksul haigestumise algusest on jäänud siiani ainsaks tõestatud rav imeetodiks akuutse isheemi-l ise insuldi rav is (1). Sulgunud arteri rekanalisatsioon toob kaasa ajukoe reperfusiooni ning parandab patsiendi prognoosi. Paraku on rtPA-ga võimalik saavutada täielik rekana l isatsioon a inult 5%-l ja osaline 40%-l patsientidest (2). Endovaskulaarseid ravimeeto-deid isheemilise insuldi ravis on katsetatud 1996. aastast. Algust tehti süsteemiga, kus mikrokateetri abil manustati fibrinolüütilist ainet otse trombi või selle lähedale. Edasine tehnoloogiaareng on olnud kiire (2). 1999. aastal võeti kasutusele aspirat-sioonivahend, mille edasiarenduseks on 2000. aasta keskel välja töötatud Penumbra süsteem. Peaaegu samal ajal katsetati korgitõmbaja põhi-mõttel töötava süsteemiga, mis on tuntud k u i  MERCI (mecha-nical embolus removal in cerebral ischemia) trombi eemaldav spiraal (coil ). Esimese põlvkonna mehaa-nilise trombektoomia vahenditega (MERCI trombi eemaldavad spiraalid ja Penumbra süsteem) saavutati mõnevõrra paremaid tulemusi kui intraarteriaalse trombolüüsiga, kuid ravitulemused jäid alla müokardi-infarkti ravis saavutatud rekanali-satsioonile, kus täielik reperfusioon saavutatakse 80–95%-l juhtudest. Lisaks kaasnes esimese põlvkonna endovaskulaarsete vahenditega suur sümptomaatiliste hemorraagiate risk ( ligi 10%) (2). Tehnoloog ia arenes edasi ja 2010. aastal töötati välja nn trombi eemaldavad stendid, mis mõnevõrra meenutavad koronaararterites kasu-tatavaid stente. Erinevus on selles, et need stendid v i iakse juhtka-teetri abil trombi sisse ja verevool taastatakse nii kohe. Edasi haarab iselaienev stent trombi endasse, stent koos trombiga tõmmatakse juhtkateetr isse ja koos sel lega eemaldatakse veresoonest. Prae-guseks on välja töötatud rohkem kui 8 erinevat trombi eemaldava stendi tüüpi.K l i i n i l i sed uur ing ud ,  m i l le eesmärk on olnud tõestada endo-vaskulaarsete meetodite tõhusust, ei ole aga tehnoloogia arengule järele jõudnud. 2013. aasta alguses avaldati 3 suure juhuslikustatud uuringu tulemused, mis aga klinit-sistide lootusi uute rekanaliseeri-vate meetodite paremuse suhtes ei täitnud. IMS-3 uuringus hinnati, kas endovaskulaarne protseduur (mehaaniline trombektoomia või intraarteriaalne trombolüüs) alus-tatuna pärast IV trombolüüsi oleks efektiivsem võrreldes ainult IV trom-bolüüsiga (3). Uuring lõpetati enne tähtaega neutraalsete tulemuste tõttu. SYNTHESIS uuringus hinnati endovaskulaarse protseduuri toimet võrreldes standardse IV rtPA-ga 4,5 tunni jooksul insuldisümptomite tekkest, kuid ka siin ei õnnestunud endovaskulaarse meetodi paremust tõestada (4). Funktsionaalne para-nemine 3 kuu pärast oli hea 30%-l endovaskulaarse vs. 35%-l IV rt-PA rühma patsientidest. Hemorraagilisi tüsistusi oli mõlemas rühmas võrd-selt. Uuringu tulemusi võis mõjutada endovaskulaarse ravi hilisem algus (keskmiselt 1 tund hiljem kui IV rt-PA rühmas) ja fakt, et kaasati ilma suure proksimaalse ajuarteri oklusioonita patsiente (5). MR Rescue uuringus juhuslikus-tati patsiendid mehaanilise tromb-ektoomia vs. tavapärase standard-ravi rühma 8 tunni jooksul KT- või MRT-uuringul sä i l inud r isk ikoe (penumbra) olemasolu alusel (6). Ka selle uuringuga ei õnnestunud endo-vaskulaarse ravi paremust tõestada. Kuigi eeltoodud uuringute tule-mused avaldati 2013. aasta alguses, kasutati neis valdavalt vanemat tüüpi endovaskulaarseid vahendeid. Hiljuti avaldatud uuringute tule-mused näitavad, et uut tüüpi trombi eemaldava stendiga saavutatud rekanalisatsioon on oluliselt suurem kui eelmise põlvkonna endovasku-laarsete vahenditega. Näiteks on Solitaire’i tüüpi trombi eemaldava stendiga võimalik saavutada osaline rekanalisatsioon 93%-l ja täielik 66%-l juhtudel (2). Rahvusvahe-line prospektiivne juhuslikustatud uuring SWIFT lõpetati enne täht-aega, sest Solitaire’i tüüpi trombi eemaldava stendi paremus võrreldes MERCI trombi eemaldava spiraaliga ol i i lmne (7 ). Rekanal isatsioon saavutati vastavalt 61%-l ja 24%-l patsientidest. Ka 90 päeva pärast ol id neuroloogil ine paranemine (58% vs. 33%) ja suremusnäitajad (17% vs. 38%) oluliselt paremad trombi eemaldava stendiga  ravitud patsientidel. Ka teine uuring, kus võrreldi Trevo trombi eemaldavat stenti MERCI trombi eemaldava spiraaliga, tõestas, et trombi eemaldava sten-diga saavutatud rekanalisatsisoon on oluliselt suurem (86% vs. 60%) (8). Samas ei olnud Trevo trombi eemal-dava stendi abil ravitud patsientidel hemorraagiliste tüsistuste tekkerisk väiksem.KokkuvõteEelkirjeldatud uuringute tulemused näitavad, et oleme ägeda ajuisheemia 174 Eesti Arst 2014; 93(3):173–174ERIALAUUDISEDravis jõudnud uude ajastusse (2). Trombi eemaldavate stentide abil on võimalik saavutada osaline rekanali-satioon 80–90%-l ning täielik enam kui 50%-l patsientidest. Endovasku-laarsete vahendite efektiivsust ja ohutust võrreldes standardraviga tuleb aga kliiniliste uuringutega veel tõestada. Mõnedes Euroopa ja Ameerika keskustes on endovaskulaarne ravi-meetod juba praegu valdav. 2013. aastal avaldatud Ameerika Südame-assotsiatsiooni ja Ameerika Insul-diassotsiatsiooni ravisoovitustes on kirjas, et eelistada tuleks uut tüüpi trombi eemaldavaid stente nagu Solitaire’i ja Trevo stent (1). Mehaanilist trombektoomiat või intraarteriaalset trombolüüsi võib kaaluda patsientidel, kellel on vastu-näidustused intravenoosseks trom-bolüüsiks, või neil, kellel on suure arteri oklusioon ja intravenoosne trombolüüs ei ole olnud efektiivne (1). Protseduuri tohib läbi viia ainult kogenud spetsialist insuldikeskuses, kus on tagatud kiire juurdepääs angiograafilisele uuringule. Eestis on valmisolek ja koge-mused mehaanilise trombektoomia tegemiseks  Põhja-Eesti Regionaal-haiglas, Ida-Tallinna Keskhaiglas ja Tartu Ülikooli Kliinikumis. Klii-nikumis teostatud protseduuri on käsitletud ka Eesti Arstis (9). KIRJANDUS 1.  Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ische-mic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870–947.2.  Saver JL . The Evolution of Technology. Stroke 2013;44[suppl 1]:S13–S15.3.  Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endo-vascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893–903.4.  Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. En-dovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;68:904–13.5.  Urra X, Chamorro A . Emerging issues in acute ischemic stroke. J Neurol 2013;260:1687–92.6.  Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:914–23.7.  Saver JL , Jahan R, Lev y EI, et al. Solitaire f low restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:1241–9.8.  Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisa-tion of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised tr ial . L ancet 2012;380:1231–40.9.  Sonn K, Õunapuu A, Margus S jt. Trombektoomia ägeda ajuinfarkti korral. Eesti Arst 2013;92:98–101.inimese püloomiviiruse (JCV) suhtes negatiivsed, ning ka juhtudel, kui ei ole tehtud varasemat kemoteraapiat, samuti juhtudel, kui ravi natalisu-maabiga on kestnud alla kahe aasta. Senised Eestis tehtud analüüsid näitavad paraku, et rohkem kui pooled SM-patsiendid on JCV-posi-t i ivsed. P. Sørensen teatas oma ettekandes viimasel Euroopa scle-rosis multiplex’i kongressil Kopen-haagenis, et sellisel juhul on oluline hinnata JCV-indeksit, sest väikse v i irusindeksiga patsientidel on risk PMLi tekkeks niisama väike kui v iirusnegatiivsetel inimestel (P. Sørenseni loeng 4. oktoobril 2013).Fingolimoodi ei tohiks kasutada patsientidel, kes võtavad antiarüt-mikume või immunosupressiivseid vahendeid. Enne ravi alustamist tuleb kontrollida varicella-zoster ’i viiruse antikehade tiitrit ning vaja-duse korral patsienti vaktsineerida. Kontrollima peab silmapõhja, kopsu-funktsiooni, vere laboratoorseid näitajaid. Ravi alustamisel peab patsient v i ibima arstl iku järele-valve all ning kardiomonitoril peab jälgima südametegevust. Ravi ohutuse tagamiseks vaja-like tingimuste loetelu on muidugi pikem, siin on nimetatud vaid põhili-semad neist. Oluline on, et vajalikke meetmeid rakendades saab kestva raviga tekkivaid riske ette hinnata ning ägeda vormiga SMiga patsienti-dele määrata neile väga vajaliku ravi. KIRJANDUS 1.  Sørensen PS, Bertolotto A, Edan G, et al. Risk stra-tification for progressive multifocal leukoencep-halopathy in patients with natalizumab. Mult Scler 2012;18:143–52.Janika Kõrv –Tartu Ülikooli närvikliinikjanika.korv@kliinikum.eeSulev Haldre – Tartu Ülikooli närvikliiniksulev.haldre@kliinikum.eeSclerosis multiplex’i ravivõimalused avarduvadSclerosis multiplex’i (SM) ravis, kui tegemist on haigusnähtude ägene-miste-taandumistega SMi-vormiga, vähendavad ägenemiste tõenäosust immunomoduleerivad ravimid nagu interferoonid ja glatirameeratsetaat. Pikk kasutuskogemus on tõestanud nende ravimite suhtelist ohutust. Lisaks süstitavatele ravimivormidele on uuritud suukaudsete preparaa-t ide kasutamise võimalusi ning otsitud uusi ja tõhusamaid ravimeid.Kahe Eestis kasutatava ravimi – n a t a l i s u m a ab i  i n t r aveno os s e i n f u s ioon i  n i ng f i ngol i mood i tablettvormi – kasutamise tingi-museks ongi SMi äge kulg ning interferooni/glatirameeratsetaadi ebaefektiivsus. Paraku on kliini-listes uuringutes ja tavapraktikas selgunud, et nende preparaatide kasutamisel võivad tekkida küll har vad, aga eluoht l ikud tüsis-tused. Natalisumaabi kasutamisel suurenes muidu harva esineva raske oportunistliku ajuinfektsiooni – prog resseer uv a mu lt i fokaa l se leukoentsefalopaatia (PML) – risk. Fingolimood võib harvadel juhtudel põhjustada bradükardiat, herpesent-sefaliiti, maakuli turset.P.  Sø rensen Taa n i  sc leros i s multiplex’i keskusest on analüüsinud, millistel asjaoludel on kõrvaltoi-mete tekkimise tõenäosus väiksem. Lisaks on ta esitanud juhendi riskide hindamiseks ning selle, kuidas ravi määramine oleks ohutum (1).On selgunud, et PMLi tekke risk on väiksem patsientidel, kes on 

Neuroloogia

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/11699/6883

Neuroloogia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu