Cosimo Durante

Giorgio Grani

Rosa Falcone

Valeria Ramundo

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L’Endocrinologo (2021) 22:106–107https://doi.org/10.1007/s40619-021-00912-6T I RO I D EIl ruolo dello screening per il carcinoma differenziato della tiroidein rapporto al sesso e in specifiche popolazioniGiorgio Grani1 · Valeria Ramundo1 · Rosa Falcone1 · Cosimo Durante1Accettato: 26 agosto 2020 / Pubblicato online: 2 giugno 2021© The Author(s) 2021IntroduzioneScopo dei programmi di screening per il cancro non è quel-lo di diagnosticare tutte le neoplasie maligne, ma di identi-ficare quelle clinicamente rilevanti e potenzialmente fatali.L’obiettivo generale deve essere la riduzione della mortali-tà dovuta al cancro. Altri indicatori surrogati possono essereingannevoli. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha sta-bilito dei criteri: il carcinoma oggetto di screening deve es-sere frequente; gli strumenti diagnostici devono essere cost-effective; diagnosi, trattamento e follow-up devono essereefficaci; i benefici devono superare i rischi; infine, un’altapercentuale dei pazienti deve presentarsi in stadio avanzato.Le ultime due condizioni non trovano riscontro nel car-cinoma differenziato della tiroide (CDT): l’esperienza degliscreening di popolazione ha dimostrato che programmi discreening ecografico portano a svelare un elevato numero dimicrocarcinomi probabilmente indolenti, senza nessun im-patto sull’outcome finale dei pazienti. In Sud Corea, teatrodi programmi di screening su vasta scala fra il 1999 e 2008,l’incidenza di CDT è aumentata di 6,4 volte [1], mentre lamortalità correlata è rimasta stabile.Per tali motivi, la US Preventive Services Task Force si èespressa contro lo screening per CDT negli adulti asintoma-tici, poiché i danni (Tabella 1) sarebbero maggiori di ognipossibile beneficio [2].Popolazioni specialiLa raccomandazione esclude specifiche popolazioni “a ri-schio”: pazienti esposti a radiazioni ionizzanti per uso me- C. Durantecosimo.durante@uniroma1.it1 Dipartimento di Medicina Traslazionale e di Precisione, SapienzaUniversità di Roma, Roma, Italiadico diagnostico o terapeutico; popolazioni esposte a falloutradioattivo (es. Chernobyl, Fukushima); individui esposti aradiazioni per motivi professionali; familiarità per CDT; sin-dromi genetiche che comprendano anche il CDT (PTEN ha-martoma tumor syndrome, complesso di Carney, sindromeDICER1, di Werner, di Birt-Hogg-Dubé). Tuttavia, anche inqueste popolazioni le evidenze disponibili non sono in gradodi documentare un vantaggio certo dei programmi di scree-ning ecografico [3]. Ad oggi, pertanto, programmi di questotipo dovrebbero essere proposti soltanto in un contesto diricerca clinica.Al contrario, lo screening basato sull’esame clinico (pal-pazione) può essere effettuato con beneficio, poiché è in gra-do di identificare soltanto lesioni clinicamente significative.Nei due sessiÈ comunemente riportato che il rischio di noduli sia maggio-re nelle donne che negli uomini. Ciò sembra essere confer-mato anche nelle bambine dai 10 anni in su, quindi verosi-milmente dall’età della pubertà [4], suggerendo un ruolo de-gli estrogeni nello sviluppo dei noduli tiroidei. Tuttavia, neipazienti con nodulo tiroideo il rischio relativo di malignitànon è maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Al contra-rio, in uno studio di registro danese, varie patologie tiroi-dee (tiroidite autoimmune, ipertiroidismo, gozzo semplice omultinodulare, adenoma), eccetto l’ipotiroidismo, hanno di-mostrato uno standardized incidence ratio (SIRs) per CDTsignificativamente elevato e maggiore negli uomini rispettoalle donne [5].È anche noto che gli uomini presentino carcinomi di sta-dio più avanzato alla diagnosi: questo può essere spiegatodall’assenza di quella quota di carcinomi a basso rischio nonsvelati dall’uso sistematico dell’ecografia tiroidea. EsistonoL’Endocrinologo (2021) 22:106–107 107Tabella 1 Potenziali danni derivanti dalla diagnosi e dal trattamento dei carcinomi tiroidei– Agoaspirato tiroideo ecoguidato: dolore associato alla procedura, formazione di ematomi, puntura tracheale– Complicanze della tiroidectomia: ipotiroidismo grave acquisito postchirurgico (nel caso di tiroidectomia totale e nel 20–50% dei casi dopolobectomia); ipoparatiroidismo (16%); ematoma (1,5%), paralisi del nervo laringeo ricorrente– Complicanze del trattamento con radioiodioScialoadenite acuta o cronica; dacriocistite, ostruzione del dotto nasolacrimale, congiuntivite cronica/ricorrente; nausea, vomito; insufficienzaovarica transitoria; insufficienza testicolare transitoria; alterazioni dell’emopoiesi; (potenziali) secondi tumori– Impatto psicologico, finanziario e sulla qualità di vitaRiduzione della qualità di vita rispetto alla popolazione generale (dovuta all’etichetta di “paziente oncologico”), ansia di recidiva tumorale(anche in caso di rischio reale trascurabile), problemi economici causati dalle spese delle procedure mediche e dai giorni di lavoro persi (menopressanti in Italia, ma molto rilevanti in paesi con sistemi sanitari privati)evidenze indirette a supporto di tale ipotesi: negli Stati Uniti,l’incidenza di CDT, di carcinoma papillare o di microcarci-noma papillare è associata all’uso dell’ecografia come meto-dica diagnostica; a sua volta, il sesso femminile è associatoall’uso dell’ecografia tiroidea [6].È ormai acclarato che lo screening ecografico della ti-roide non debba essere proposto ai pazienti adulti asinto-matici. Anche nelle popolazioni potenzialmente a rischio, lapossibilità di un eccesso di diagnosi di noduli tiroidei beni-gni o carcinomi a bassissimo rischio è una potenziale fontedi danni. La scoperta di questi reperti ha conseguenze rile-vanti per il paziente: quelle legate alle complicanze dell’in-tervento chirurgico (Tabella 1), la necessità di una terapiasostitutiva con ormone tiroideo.Molti autori hanno in questi anni suggerito a tal fine di“spegnere gli ecografi”. Noi al contrario suggeriamo di man-tenerli accesi, ma di farne un uso diverso: non per pescarenel grande mare dei noduli tiroidei clinicamente silenti, maper stratificare accuratamente il rischio di malignità di queinoduli riscontrati clinicamente o a seguito di esami effettuatiper altri motivi. Selezionare accuratamente i noduli che han-no necessità di ulteriori approfondimenti permette di evitareun grande numero di agoaspirati e di proporre programmidi sorveglianza attiva per piccoli noduli, ecograficamente ocitologicamente sospetti per CDT.Funding Note Open access funding provided by Università degliStudi di Roma La Sapienza within the CRUI-CARE Agreement.Conflitto di interesse Gli autori Giorgio Grani, Valeria Ramundo,Rosa Falcone e Cosimo Durante dichiarano di non avere conflitti diinteresse.Consenso informato Lo studio presentato in questo articolo non harichiesto sperimentazione umana.Studi sugli animali Gli autori dichiarano di non aver eseguito studisugli animali.Nota della casa editrice Springer Nature rimane neutrale in riguar-do alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelleaffiliazioni istituzionali.Open Access This article is licensed under a Creative Commons At-tribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adap-tation, distribution and reproduction in any medium or format, as longas you give appropriate credit to the original author(s) and the source,provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if chan-ges were made. 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Il ruolo dello screening per il carcinoma differenziato della tiroide in rapporto al sesso e in specifiche popolazioni

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