van Harten, Wim

Verwaal, Vic

Vos, Egbert

Dutch

Drie jaar geleden al werd de meerwaarde van de HIPEC-behandeling bij dikkedarmkanker aangetoond. Door trage besluitvorming over de financiering blijft een aantal patiënten tot nog toe echter verstoken van deze behandeling of moet ervoor naar het buitenland

University of Twente Research Information

180760 nr. 45 • 11 NOVEMBER 2005 • MEDISCH CONTACTDE LIJDENSWEG VAN EEN MEDISCHE INNOVATIEDrie  jaar geleden al werd de meerwaarde van de HIPEC-behandeling bij dikkedarmkanker aangetoond. Door trage besluitvorming over de financiering blijft een aantal patiënten tot nog toe echter verstoken van deze behandeling of moet ervoor naar het buitenland Egbert VosVic VerwaalWim van Harten De toepassing en de verspreiding van medische innovaties die hun meerwaarde hebben bewe-zen, verlopen in Nederland te langzaam. Dat gaat ten koste van de gezondheids-zorg, belemmert de concurrentiekracht van de economie en leidt tot hogere kos-ten dan nodig. Dit concludeert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn advies ‘Van weten naar doen’ dat op 31 mei 2005 aan de Tweede Kamer werd aangeboden. De raad doet de aanbeveling de financiële regels in de zorg zodanig aan te passen dat ze niet langer een belem-mering vormen voor de implementatie van bewezen verbeteringen. Zo moeten bijvoorbeeld de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) voor nieuwe zorg-producten sneller worden toegevoegd aan het DBC-palet. De begin 2005 opge-richte Stichting DBC-Onderhoud en/of het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) moeten voortvarender aan de slag om bewezen verbeteringen te erken-nen en door het CTG/ZAio in het verze-keringspakket te laten opnemen.Dat de klacht van de RVZ over de taaie bureaucratie terecht is, hebben ook wij van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) ervaren. Onze ‘lijdensweg’ om de hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) adequaat be-kostigd ingevoerd te krijgen, duurt nu al drie jaar. BEWEZENDe Amerikaanse chirurg Sugarbaker was de eerste die op grond van ongecontro-leerde studies postuleerde dat patiënten met  uitzaaiingen van dikkedarmkan-ker in de buikholte niet in alle gevallen hoeven te overlijden. Hij ontwikkelde de HIPEC, een chirurgische ingreep waar-bij eerst het in de buikholte aanwezige tumorweefsel geheel wordt verwijderd en het aangetaste buikvlies gedeeltelijk. Vervolgens wordt chemotherapie in hoge concentratie en met een verhoogde tem-peratuur ingebracht in de buikholte om nog resterende tumorcellen te doden, die anders weer tot nieuwe metastasen kunnen uitgroeien. Het gaat hierbij om ingrijpende en belastende chirurgie.Sugarbaker (en ook anderen) kon-den aantonen dat een deel van de op deze wijze behandelde patiënten jaren na de ingreep nog ziektevrij in leven was. Wat echter onbrak, was onderzoek naar de meerwaarde van HIPEC ten opzichte van de standaardchemotherapie. Om deze vergelijkende studie mogelijk te maken diende het NKI-AVL in febru-ari 1997 een projectvoorstel Ontwikke-lingsgeneeskunde in bij de toenmalige Ziekenfondsraad, thans College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het onder-zoeksvoorstel werd een klein jaar later gehonoreerd. De gerandomiseerde stu-die, die liep van april 1998 tot februari 2002, toonde aan dat de toegevoegde HIPEC-behandeling leidt tot een betere overleving, onder gelijke kwaliteit van leven op de middellange termijn. Aan deze verbetering hangt echter wel een prijskaartje: de directe medische meer-kosten van de HIPEC-behandeling bedragen gemiddeld 27.135 euro per patiënt. WACHTENPas ruim een jaar na ontvangst van het onderzoeksverslag bracht het CVZ advies uit aan de minister van VWS. Het CVZ concludeerde dat de HIPEC-behandeling voor de onderzochte patiëntengroep als gebruikelijk moest worden beschouwd en gaf aan bij een positieve reactie van VWS de verdere implementatie in de praktijk ter hand te zullen nemen.    Besluitvorming van de kant van VWS bleef echter tot nog toe uit. VWS zegt met de invoering van de behandeling te willen wachten tot er meer duidelijkheid is over de procedures voor de introduc-tie van nieuwe behandelingen onder de DBC-systematiek. Patiënten gedupeerd door bureaucratisch getreuzelOPINIEPer patiënt komen de medische meerkosten van de HIPEC-behandeling op 27.135 euro<<1808  MEDISCH CONTACT • 11 NOVEMBER 2005 • 60 nr. 45Ook de zorgverzekeraars wensen geen voorlopige regeling met ons te treffen. Intussen kennen zij echter wel vergoedingen toe aan patiënten die vanwege een gemaximeerd aantal behandelingen in ons ziekenhuis zich noodgedwongen in het buitenland laten opereren.INPASBAARHEIDWij wilden direct nadat de HIPEC-behandeling haar waarde had bewe-zen, prioriteit geven aan de toepassing en verspreiding ervan. De behandeling valt echter binnen de budgetparame-ters voor één opname en 24 verpleeg-dagen, hetgeen bedrijfseconomisch niet is te compenseren. Omdat we adequate bekostiging van de HIPEC- behandeling noodzakelijk vinden, trach-ten we er in afwachting van de DBC-systematiek een nieuwe budgetpara-meter als WBMV(Wet Bijzondere Medische Voorzieningen)-functie voor te creëren. VWS wees dat echter af en adequate bekostiging blijft daarmee uit.In de huidige DBC-systematiek laat de DBC-typeringslijst van heelkunde ons geen andere keuze dan de HIPEC-behandeling te registreren als reguliere zorg (zorgproduct 11), overige oncolo-gische diagnosen (diagnose 359), opera-tief met klinische episode (behandeling 203). Deze DBC is echter niet specifiek genoeg om de behandeling herkenbaar te maken als een apart product. Het betreft een productgroep met een chirurgische normtijd van 28 minuten, terwijl de fei-telijke werklast van de chirurg rond de 21 uur ligt. Belangrijker is dat de landelijke opschoningsprijs van deze A-segment-DBC door het CTG is vastgesteld op 4.030,55 euro, terwijl onze interne kost-prijsberekening, nog exclusief kapitaal-slasten, honorarium medisch specia-listen en IC-traject, uitkomt op 21.266 euro. Kortom, ook de nieuwe DBC-bekostiging belemmert het invoeren en verspreiden van dure en/of complexe innovaties. STICHTING DBC-ONDERHOUD  Toen in januari 2005 de Stichting DBC-Onderhoud werd opgericht, hebben wij daarmee direct contact gezocht teneinde snel tot (budgettaire) erkenning van de HIPEC-behandeling te komen. Toe-gezegd werd om ons verzoek versneld voor te leggen aan hun wetenschappe-lijke adviesraad (WAR). Deze WAR gaf te kennen graag mee te werken, mede vanwege de uitgebreid gedocumenteerde casus en het positieve advies van het CVZ. Vanzelfsprekend hebben wij een ten opzichte van de eerdere documenta-tie geactualiseerd overzicht van relevante wetenschappelijke publicaties geleverd. Maart 2005 hebben we onze HIPEC-behandeling bij de WAR ingediend en er is nog steeds geen uitsluitsel. Het is nu drie jaar geleden dat de HIPEC-behandeling haar meerwaarde in een gerandomiseerd onderzoek heeft bewezen. WACHTLIJSTHet voorbeeld van de HIPEC-behande-ling - in diverse andere landen is die al wel in het pakket opgenomen - illustreert de bureaucratie en besluiteloosheid rond de invoering van nieuwe behandelingen. Het was en is voor ziekenhuizen buiten-gewoon lastig om onder voldoende budgettaire vertaling  met name dure en complexe innovaties in het verstrekkin-genpakket opgenomen te krijgen. Hoewel vooraf niet expliciet uitge-werkt, was een van de doelstellingen van de DBC-systematiek dat er meer flexi-biliteit zou komen en dat sneller tot de introductie van nieuwe DBC’s zou wor-den besloten. Ruim voor de start van het nieuwe stelsel lijkt VWS echter al te zijn gestopt met het nemen van besluiten over bewezen verbeteringen. Dit heeft tot gevolg dat er momenteel een ‘wacht-lijst’ van in het pakket op te nemen uit-ontwikkelde innovaties bestaat.PRIKKELOok lijkt het erop dat in de werkwijze van de Stichting DBC-Onderhoud elke prikkel tot snelle besluitvorming ont-breekt; niemand schijnt er daar last van te hebben dat beslissingen uitblijven. Patiënten en instellingen kunnen van dit eindeloos getreuzel grote schade ondervinden. Innovatiekracht in de zie-BEELD: E. VOSBij de HIPEC-behandeling wordt chemotherapie in hoge concentratie en met een verhoogde temperatuur ingebracht in de buikholte, waaruit eerst het aanwezige tumorweefsel en een deel van het aangetaste buikvlies zijn verwijderd.<<180960 nr. 45 • 11 NOVEMBER 2005 • MEDISCH CONTACTkenhuissector dient ook een economisch belang, gezien de mogelijkheden tot ont-wikkeling van daarmee samenhangende (bio)medische bedrijvigheid. Biotechno-logische spin-off en marktontwikkeling voor buitenlandse patiënten gaan anders aan ons land voorbij.  Het is hoognodig dat de over-heid innovatie in de zorg tot speerpunt benoemt. Ze moet daar  dan tevens con-sequenties aan  verbinden. Als het de minister meer dan vier maanden kost om over een innovatie tot besluitvorming te komen, zou hij deze voorlopig kunnen toelaten tot het derde compartiment. Bij bewezen meerwaarde kan de innovatie dan snel worden opgenomen in het pak-ket en adequaat via de DBC-bekostiging worden gehonoreerd. Instellingen kun-nen besluiten welk aantal behandelingen ze uit het eigen budget betalen en de ove-rige ter discretie aan zorgverzekeraars voorleggen. Zo komen besluiten daar te liggen waar ze horen. Innovaties zullen eer-der ter beschikking van de patiënten komen. Vergoeding van de behande-ling in Nederland of elders maakt dan geen verschil. Tegelijk kunnen de behan-delaars en eventueel betrokkenen erva-ring opdoen en marktontwikkeling plegen, desnoods op kosten van kapi-taalkrachtige buitenlanders en/of land-genoten. ndrs. E.J. Vos,researchmanagerdr. V.J. Verwaal,chirurgprof. dr. W.H. van Harten,lid Raad van BestuurNederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek ZiekenhuisCorrespondentieadres: e.vos@nki.nlSAMENVATTING● Invoering van medische innova-ties met een bewezen meerwaarde wordt in de ziekenhuissector nog altijd afgeremd door bureaucra-tisch getreuzel van de overheid.● Er zou een in de tijd afgeba-kende besluitvormingstermijn voor invoering van nieuwe DBC’s voor bewezen medische innovaties moe-ten komen. Wordt die termijn toch overschreden dan zou de innova-tie automatisch voorlopig moeten worden toegelaten tot het derde compartiment.● Dit schept slagvaardigheid en ruimte voor verdere vernieuwing.PRAKTIJKPERIKELZoals zoveel huisartsen heb ook ik een notoire alcoholist in mijn praktijk. Hij kan er echt wat van. In de afgelopen twee jaar is hij vanwege totale zelfverwaarlozing en ondervoeding driemaal opgenomen geweest in het ziekenhuis. Niet dat hij wil stop-pen met drinken, maar de omgeving kan dan niet meer aanzien dat iemand zo aftakelt. Telkens wordt hij opgelapt en ontwend aan de alcohol en gaat hij in redelijke conditie en met goede voornemens naar huis. Maar binnen twee dagen staat de alcohol weer op tafel. De gebruikelijke complicaties zijn inmiddels aanwezig, onder andere sensibiliteitsstoornissen, zodat hij bij zijn laatste hospitalisatie wonden had aan zijn voeten waar de maden in rondkropen.Na zijn ontslag bezoek ik hem thuis en op tafel staat toch weer het bier en de jenever. Hij legt mij uit dat jenever prettiger is, omdat hij dan sneller dronken wordt en niet zoveel volume hoeft in te nemen. Nu weet ik dat de SRV-man het bier aan huis brengt, maar hoe hij aan zijn jenever komt, is voor mij een raadsel. Want hij kan nauwelijks meer lopen vanwege vervelende, invaliderende gewrichtsontstekingen als complicatie van zijn psoriasis. Dus nieuwsgierig geworden, vraag ik hem hiernaar. Zijn antwoord is even simpel als verbluffend: de jenever laat hij halen door een taxibedrijf. ‘Dat zijn dan wel dure flessen’, reageer ik spontaan. Maar dat valt mee, want hij heeft taxigeld van het ziekenfonds en daarvan maakt hij op deze manier dankbaar gebruik. Ook de taxichauffeur en de drankhandel zijn blij met de ondersteuning door het ziekenfonds. nDe redactie ontvangt graag korte, door artsen geschreven signalementen. Zie voor meer perikelen  de rubriek ‘praktijkperikelen’ op onze website: www. medischcontact.nl.onbegrijpelijke klachteningezonden brievenbrief internetziektebeelden alg. med. boekeninsp. volksgez.uitspraak tuchtcollegeveldwerkpraktijkperikelenwetenschap. nieuwsmediseinhoofdredactioneelnieuwsreflexmed. misvattingcontactwijzerarts en netvoorzitterscolumnover de grensOndersteuning door het ziekenfondsMeer MC-artikelen over zorgver-nieuwing vindt u via onze website:www.medischcontact.nl/dezeweek.

De lijdensweg van een medische innovatie

https://ris.utwente.nl/ws/files/6496334/Vos05lijdensweg.pdf

De lijdensweg van een medische innovatie

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Twente Research Information