Ayağındaki osteomiyelit nedeni ile dört kez operasyon geçiren ve 3 yıl süre antitüberküloz ilaç kullanan bir

hastada monoklonal gamopati saptandı. Klinik ve laboratuar özellikleri ile önemi bilinmeyen monoklonal gamopati

(ÖBMG) ile uyumlu idi. Bu yazıda kronik osteomiyelit sonrası ortaya çıkan bir ÖBMG olgusu sunulmaktadır.Monoclonal gammapathy was detected in a patient who had been operated four times for osteomiyelitis in her

foot and had taken antituberculoid drugs for three years. Her clinical and laboratory findings corresponded with

monoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS). In this articile, a case with MGUS due to

chronic osteomyelitis was reported

Bolaman, Zahit

Kadıköylü, Gürhan

Yavaşoğlu, İrfan

Şentürk, Taşkın

Meandros Medical And Dental Journal

Adnan Menderes University

KRONÝK OSTEOMÝYELÝTE BA—LI ÖNEMÝ BÝLÝNMEYENMONOKLONAL GAMOPATÝ(OLGU SUNUMU)Gürhan KADIKÖYLÜ1, A.Zahit BOLAMAN1, Ýrfan YAVAÞO—LU1, Taþkýn ÞENTÜRK1ÖZETAyaðýndaki osteomiyelit nedeni ile dört kez operasyon geçiren ve 3 yýl süre antitüberküloz ilaç kullanan birhastada monoklonal gamopati saptandý. Klinik ve laboratuar özellikleri ile önemi bilinmeyen monoklonal gamopati(ÖBMG) ile uyumlu idi. Bu yazýda kronik osteomiyelit sonrasý ortaya çýkan bir ÖBMG olgusu sunulmaktadýr.Anahtar Kelimeler : Osteomiyelit, önemi bilinmeyen monoklonal gamopati,Monoclonal Gammapathy Of Undetermined  Significence Due To Chronic Osteomiyelitis( A Case Report )SUMMARYMonoclonal gammapathy was detected in a patient who had been operated four times for osteomiyelitis in herfoot and had taken antituberculoid drugs for three years. Her clinical and laboratory findings corresponded withmonoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS). In this articile, a case with MGUS due tochronic osteomyelitis was reported.Key Words: Osteomyelitis, monoclonal gammopathy of undetermined significence.1Adnan Menderes Üniversitesi Tip Fakültesi Ýç Hastaliklari Anabilim Dalý, AYDINMonoklonal gamopatiler malign veya benignseyir izleyen heterojen bir hastalýk grubudur. Benignve malign hastalýklarda ortaya çýkan gamopatilerinayýrýcý tanýsýnda, monoklonal M proteininin 3 gr/dl denaz, Bence-Jones proteininin 1 gr/24 saatýn altýnda,anemi, hiperkalsemi, osteolitik lezyonlarýn bulunmamasýve timidin iþaretleme indeksinin %1in altýnda olmasýönemlidir.1-6 Monoklonal gamopatilerin oluþumundakronik antijenik uyarýnýn varlýðý suçlanmaktadýr.7,8,9Tüberküloz, osteomiyelit, sitomegalovirüs, hepatit Cve HÝV gibi kronik infeksiyonlar, otoimmun hastalýklar,nörolojik, dermatolojik, malign hastalýklar, kronikkaraciðer hastalýðý, immun yetmezlikler vetransplantasyon sonrasý görülebilmektedir.1,5,7,8,10Bu yazýmýzda kronik osteomiyelit varlýðýndaortaya çýkan önemi bilinmeyen monoklonal gamopatilibir olgu tanýmlanmýþtýr.OLGU60 yaþýnda kadýn hasta sol ayak aðrýsý nedeni ilebaþvurdu. Özgeçmiþinde 40 yýl önce sol ayakta oluþanosteomiyelit nedeniyle 4 kez cerrahi giriþim ve 1996 yýlýnakadar üç yýl süre rifampisin ve izoniazid kullanýmý vardý.Hastaya 1996 yýlýnda nonsteroid antienflamatuar ilaçkullanýmý ile iliþkili olarak akut  böbrek yetmezliði tanýsýile 5 kez hemodializ uygulanmýþtý. Bu tarihte hematokrit% 38, eritrosit sedimantasyon hýzý 100 mm/saat,kalsiyum 9 mg/dl, albumin 3,5 gr/l, globulin 3,3 gr/l,kemik iliði aspirasyonunda %9 ve biopsisinde ise %3plazma hücresi, protein elektroforezinde gamabölgesinde  M piki (Þekil 1) ve Ig-G 2439 mg/dl (800-1700 mg/dl), Ig-A 56 mg/dl (85-450 mg/dl), Ig-M 85 mg/dl (60-370 mg/dl), idrarda hafif zincir 0,5 gr/24 saatsaptanmýþtý. Kemik direk grafilerinde ve sintigrafisindeosteolitik lezyon  bulunamamýþtý. Hastaya o tarihtebulunduðu saðlýk kuruluþunda multiple myelom tanýsýkonularak 1 yýl süre ile melfalan-prednizolonkombinasyonu  uygulanmýþtý. Bir yýl sonraki deðerleriise hematokrit %36, eritrosit sedimantasyon hýzý 96 mm/saat, kalsiyum 8,4 mg/dl, albumin 4,7 gr/l, globulin 3,1gr/l, protein elektroforezinde Ig-G 2357 mg/dl, Ig-A 48mg/dl, Ig-M 132  mg/dl, kemik iliði aspirasyonunda %10plazma hücresi bulunmuþ ve melfalan- prednizolonkombinasyonu bir yýl süre ile daha uygulanmýþtý. Dahasonra  1999 yýlýna kadar hasta kontrole gitmemiþ idi.Kliniðimize 2000 yýlý ocak ayýnda kontrol amacý ilebaþvurduðunda fizik muayenede sol ayak bileðindebaþlayan ve ayak sýrtýný içine alan deride pigmentasyonartýþý ve þiþlik  mevcuttu. Lökosit sayýsý 4200/mm3,hematokrit %37, trombosit sayýsý 222000/mm3, periferikyayma olaðan, sedimantasyon 47 mm/s,kemik iliðiaspirasyonunda %6 plazma hücresi mevcuttu. Albumin4,4 gr/l, globulin 4,3 gr/l, kalsiyum 8,8 mg/dl, proteinelektroforezinde gama ve idrar immun elektroforezindebeta bölgesinde monoklonal pik mevcuttu (Þekil 1-2).Ig-G 3100 mg/dl, Ig-A 65 mg/dl, Ig-M 104 mg/dl, idrarimmun fiksayonunda lambda tipi hafif zincir 2224 mg/24 saat, Ýnterlökin-6 düzeyi 0,4 pg/ml (0-3, 10 pg/ml),ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2000; 1(2):39-42    Olgu Sunumu39CD-20 %8, CD-38 %32, CD-45 %90, CD-19 %1,7 idi. Ýkiyönlü kranium grafisi normaldi. Direk ayak grafisinde(Resim 1) ve tomografisinde (Resim 2) tarsal, metatarsalve talokalkaneal eklemlerde darlýk ve osteomiyelitesekonder deðiþiklikler vardý. Diðer laboratuar verileridoðaldý. 4 ay sonra hastanýn klinik ve laboratuarverilerinde bir deðiþiklik saptanmadý.    Þekil 1:  Hastanýn 1996 yýlýndaki (Soldaki) ve 2000 yýlýndaki(saðdaki) protein elektroforezi.Þekil 2: Hastanýn 2000 yýlýndaki idrar immun elektroforeziResim1: Olgunun ayak radyografisiTARTIÞMAÖBMG terimi multiple myelom, Waldenströmmakroglobulinemisi, primer amiloidoz, lenfoproliferatifmalign hastalýklar olmaksýzýn monoklonal proteinvarlýðýnda kullanýlmaktadýr.1,5,10 ÖBMG oraný yaþ iledeðiþebilir. 50 yaþ üzerinde bu oran %1 iken 70 yaþýnüzerinde%3 oranýnda ÖBMG ile karþýlaþýlabilir.1,5,7,10-12ÖBMG saptanan hastalarýn %26sýnda herhangi birhastalýk bulunmaz iken olgularýn %13ünde kardiak,%11inde inflamatuar, %7 sinde malignite, %6sýndabað dokusu hastalýklarý ve nörolojik hastalýklar eþliketmektedir. Karaciðer ve dalak nadiren büyük olabilir.Resim2: Olgunun ayak bilgisayarlý tomografi incelemesiAnemi, lökopeni, lökositoz, trombositopeni vetrombositoz monoklonal gamopati ile iliþkisizdir. Mproteini 0,3-3,2 gr/dl arasýnda deðiþebilir. Genellikle Ig-G düzeyi artmýþtýr. Hafif zincir olarak ise kappa zincirartýþý daha sýktýr.10-12 Benign monoklonal gamopatilihastalarýn multiple myelom ve diðer hastalýklardanayýrýmý önemlidir. Periferik kanda plazma hücrelerininvarlýðý myelom için iyi bir göstergedir. Litik kemiklezyonlarý multiple myelomda olaðandýr ancak %10 danaz plazma hücresi olan ve ýlýmlý M komponent özelliðiyanýnda konstitusyonel semptomlara sahip metastatikkarsinomalý hastalarda da gözlenebilir.12 Ayrýca ÖBMGlihastalarda kemik rezorbsiyonunda bir deðiþiklik mevcutdeðil iken myelomlu hastalarýn tümünde kemikrezorbsiyonu artmýþtýr. b2 mikroglobulinin ÖBMG ayýrýcýtanýsýnda yeri olmadýðý anlaþýlmýþtýr.13 Ýnterlökin 1b veinterlökin-6 düzeyleri ise genellikle myelomlu hastalardaartmýþtýr ve ÖBMG li kiþilerde myeloma dönüþümündegösterge olabilir.14,15 CD-5 ve CD-19 ekspresyonundaazalma yanýnda CD-38 ve CD-56 ekspresyonunda artmaaktif myelomlu hastalarda gözlenmektedir.16 ÖBMG inçeþitli çalýþmalarda malign monoklonal gamopatileredönüþebileceði gösterilmiþtir. 5 yýllýk izlemlerde %4,5-6, 5-10 yýlda %14-15 ve 15 yýlda ise %18-26 oranýndadönüþüm saptanmýþtýr.17,18Multiple myelomun tedavi edilebilir bir hastalýkolmadýðý bilinmektedir.12 Hastamýza 4 yýl önce akutböbrek yetmezliði tanýsý konulmuþ ve bu aradasedimantasyon yüksekliði nedeniyle multiple myelomolabileceði düþünülerek 2 yýl süre ile melfalan-prednizolon tedavisi uygulanmýþtý. Son 2 yýldýr da hiçbirilaç kullanmamýþtý. ÖBMGli hastalar bazen aðýr böbrekyetmezliði ile kendini gösterebilirse de 19 hastanýn ozamanki böbrek yetersizliði tablosu kullanýlanantitüberküloid ve nonsteroidal antienflamatuarolaylara baðlandý. ˙ ünkü her ne kadar idrar lambda hafifzincirinde artma var ise de ne multipl myelomu ne de40Kronik osteomiyelite baðlý monoklonal gamopatisoliter plazmasitomu iþaret edebilecek herhangi birbulgu mevcut deðildi. Bununla birlikte son yýllardaBence Jones proteinürisi bulunan hastalarýn bile belirginmultiple myelom geliþmediði sürece kemoterapiuygulanmamasý görüþü savunulmaktadýr.19 Bazýolgularda hafif zincir düzeyi 1 gr/24 saat  üzerindeolabilir.1,10-12 Bizim hastamýzda bu bulgular dýþýndaÝnterlökin-6 düzeyi, CD-38 ekspresyonu yüksek deðildive kemik iliðinde plazma hücresi %10 un altýndaydý.Litik lezyon, anemi veya hiperkalsemi yoktu. Hastamýzdaeldeki bu veriler ile ÖBMG düþünüldü ve bu durumunsol ayaðýndaki geçirilmiþ osteomiyelite baðlý kronikantijenik uyarým ile iliþkili olabileceði kanaatine varýldý.Retiküloendothelial sistemin fare çalýþmalarýndakimyasal uyaranlar ve intestinal bakteriler ile uyarýmýsonrasýnda plazma hücre diskrazilerinin geliþtiðigörülmüþtür.10,20 Ýnsanlarda da retiküloendothelialsistemin osteomiyelit, tüberküloz, hepatit vepiyelonefrit gibi kronik infeksiyonlar ile uyarýmý veromatoid artrit gibi diðer otoimmun hastalýklarsonrasýnda ÖBMG geliþimi gözlenmiþtir.7-10Hastamýza herhangi bir ilaç önerisindebulunulmadý ve halen bir yakýnmasý mevcut olmaksýzýnkontrolümüz altýndadýr. Bu olgumuzda görüldüðü gibiÖBMG li hastalarýn tanýsý güç olabilir. Bu  hastalarýnayýrýcý tanýsýnda iyi bir anamnez yanýnda immunolojik,radyolojik  tetkikler ve kemik iliði aspirasyonuzorunludur ve hastalarýn belirli aralýklar ile izlenmesigereklidir.KAYNAKLAR1. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathiesand related disorders.Hematology- Oncology Clinics ofNorth America 1999;13:1181-202.2. Durie BGM. Staging and kinetics of multiple myeloma.Semin Oncol 1986;13 : 300-9.3. Greipp PR. Advances in the diagnosis and managementof myeloma. Semin Hematol 1992 ;29 (suppl 2) :24-45.4. Baldini L, Guffanti A, Cesana BM, Colombi M,Chiorboli O, Damilano I,  Maiolo AT. Role of differenthematologic variables in defining the risk of malignanttransformation in monoclonal gammopathy. Blood1996;87: 912-8.5. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undeterminedsignificance (MGUS). Baillieres Clinical Haematology1995; 8: 761-81.6. Greipp PR, Witzig TE, Gonchoroff NJ, HabermannTM, Katzmann JA, O Fallon WM, Kyle RA. Immun-ofluorescence labeling indices in myeloma and relatedmonoclonal gammopathies. Mayo Clinc Proc 1987;62:969-77.7. Cohen HJ, Bernstein RJ, Grufferman S. Role of im-mune stimulation in the etiology of multiple myeloma :a case central study. American Journal of Hematology1987;24:119-26.8. Linet MS, Harlow SD, Mc Laughlin JK. A case-con-trol study of multiple myeloma in whites: chronic anti-genic stimulation, occupation and drug use. Cancer Re-search 1987; 47: 2978-81.9. Osserman EF, Takatsuki K. Plasma cell myeloma:Gammaglobulin synthesis and structure. Medicine1963;42: 357.10. Foerster J. Plasma cell dyscrasias: general consider-ations. In: Wintrobes Clinical Hematology. Lee R,Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, RodgersGM (Edits). 10thEd., Williams& Wilkins, Mass Pub-lishing Co, Mýsýr, 1999;2612-25.11. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undeterminedsignificance. Blood Reviews 1994;8:135-41.12. Tricot G. Multiple myeloma and other plasma cell dis-orders. In : Hematology. Hoffman R, Benz EJ, ShattilSJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Mc Glave P(Edits). 3rd Ed., Churchill Livingstone, Philedelphia,2000; 1398-410.13. Chelazzi G, Senaldi G. Serum Beta-2 microglobulinlevels in multiple myeloma and monoclonal gammopathyof undetermined significance : a clinical study of 55patients. Ric Clin Lab 1986;16: 538.14. Zhang XG, Bataille R, Widjeners J, Klein B. Interleukin-6 dependence of advanced malignant plasma celldyscrasias. Cancer 1992;69:1373-6.15. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undeterminedsignificance and solitary plasmacytoma. Hematology-Oncology Clinics of North America 1997; 11: 71-87.16. Witzig TE. The role of adhesion receptors in the patho-genesis of multiple myeloma.Hematology-OncologyClinics of North America 1999;13: 1127-43.17. Giraldo MP, Rubio-Felix D, Perella M, Gracia JA,Bergua JM, Gira HM. Monoclonal gammopathies ofundetermined significance. Clinical course and biologicaspects of 397 cases (Abstract). Sangre 1992;36 377-82.18. Pasqualetti P, Festuccia V, Collaccianci A, Casale R.The natural history of monoclonal gammopathy of un-determined significance. A 5 to 20-year follow up. ActaHaematologica 1997; 97: 174-9.19. Gavarotti P, Fortina F, Costa D, Verzetti G, Redoglia V,Boccadoro M. Benign monoclonal gammopathy pre-senting with several renal failure. Scand J Haematol1986;36:115-7.20. Potter M. Antigen-binding myeloma proteins of mice.Adv Immunol 1977; 25: 141.YAZIÞMA ADRESÝ :Dr.Gürhan KadýköylüAdnan Menderes Üniversitesi Týp FakültesiÝç Hastalýklarý Anabilim Dalý  AYDINTelefon: 256 212 40 78Fax: 256 212 0146Geliþ Tarihi : 24.07.2000Kabul Tarihi : 23.08.200041Kadýköylü ve Ark.

Monoclonal gammapathy of undetermined significence due to chronic osteomiyelitis ( a case report )

http://adudspace.adu.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/11607/2262/39-42%20%282%29.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Monoclonal gammapathy of undetermined significence due to chronic osteomiyelitis ( a case report )

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Adnan Menderes University