Bolaman, Zahit

Meandros Medical And Dental Journal

Adnan Menderes University

51ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 6(3) : 51 - 52 Editöre MektupDERİN VEN TROMBOZU ve HEPARİN KULLANIMIZahit BOLAMAN11Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD, AYDINADÜ Tıp Fakültesi Dergisi’nin Ağustos 2005sayısında Badak ve arkadaşlarının “Derin ventrombozlu hastalarda standart heparin tedavisonuçlarımız” adlı makalesini ilgi ile okudum. Derinven trombozu (DVT) yılda 0.1/1000 oranında görülenve anlamlı morbidite ile seyreden bir koagulasyonbozukluğudur. DVT herhangi bir vende oluşabilirse desıklıkla alt ekstremiteleri tercih etmekte ve ileri yaşhastalarda daha sık görülmektedir. Bu hastalardatromboza eğilim ateroskleroz, diabetes mellitus,vaskulit ve venöz sistemde prostetik materyalinvarlığı gibi vasküler veya staz ve polisitemi ya damakroglobulinemi gibi hastalıkların neden olduğuhiperviskozite tablosu ile akkiz (kanser,myeloproliferatif hastalıklar, inflamatuar barsakhastalıkları, antifosfolipid antikor sendromu, heparinebağlı trombositopeni/tromboz sendromu gibi) veyakonjenital trombofili (faktör V Leiden mutasyonu,protein C eksikliği, protrombin A20210A mutasyonugibi) nedenler aracılığı ile oluşmaktadır. DVTtanısında ilk tercih olarak venöz ultrasonografininkullanılması tanıda yanılgıya neden olabilir. Bununnedeni özellikle ödemli ve bazı şişman hastalardaultrasonografinin değerlendirme güçlüğündenkaynaklanmaktadır.Yapılan araştırmalarda da distaldeolan ven trombozlarında ultrasonografininsensitivitesi %70, spesifitesi %60 olarakbulunmuştur. Bu nedenle DVT şüphesi olan hastalarayaklaşımda klinik değerlendirme yanında bir pretestolasılık saptama modeli (Tablo 1) hastalığın başlangıçdeğerlendirmesinde klinisyene büyük yararsağlamaktadır. Eğer DVT şüphelenilen bir hastadapretest olasılık modelinde düşük klinik olasılıkmevcut ise hastalara ilk yaklaşım D-dimer bakılmasıolmalıdır. Hastada D-dimer düşük saptanır iseultrasonografi yapılmasına gerek kalmamaktadır. Buhastalarda D-dimer yüksek çıkar ise ultrasonografiendikasyonu doğar. Orta ve yüksek olasılıklı hastadaise ultrasonografi ilk seçenek olarak kullanılabilir.Ultrasonografi ile DVT saptanılan hastada D-dimerdüzeyi yüksek ise tan ı kes indi r. Ancakultrasonografide trombüs saptanılmadı ve D-dimerdüşük ise DVT dışlanabilir. Ultrasonografide venöztromboz saptanılmadı ve D-dimer yüksek ise butakdirde tanıyı kesinleştirmek için ardışık venözultrasonografi yapılmasıönerilmektedir.DVT tedavisinde çoğu merkez düşük molekülağırlıklı heparinleri (DMAH) tercih etmektedir.Bunun nedeni DMAH’lerin en az unfraksiyoneheparin kadar etkin olması yanı sıra heparine bağlıtrombositopeni/tromboz tablosuna daha az olasılıklaneden olmasından kaynaklanmaktadır. DMAHkullanılması esnasında standart heparinler gibi aPTTile monitarizasyonun zorunlu olmaması buheparinlerin kullanılma sıklığını daha da artırmıştır.DMAH monitarizasyonu anti-FXa düzeyinin takibi ileyapılmaktadır ve anti-FXa düzeyine merkezimizdeolduğu sağlık kuruluşlarının birçoğunda mümkündür.Ayrıca belirtmek gerekir ki özellikle Coumadin alacakDVT’lu hastalarda deri nekrozundan protein Cdüzeyine bakılmasıyararlıolacaktır.Otörlerin çalışmasında hipertansiyon DVTiçin bir risk faktörü olarak gösterilmiştir. Şu ankibilgilere göre koroner arter hastalığından farklı olarakhipertansiyon DVT için bir risk faktörü olarak kabuledilmemektedir. Bununla beraber herediter trombofilinedenleri DVT’nin risk faktörler i içindetanımlanmamıştır. Halbuki diğer trombofili nedenleribir yana bırakıldığında DVT’u olan hastaların %12-30’nda FV Leiden mutasyonu olasılığı söz konusudur.Diğer herediter trombofili nedenlerini ilavesi ile buoranın çok fazla olacağı aşikardır. Bu nedenleözellikle genç DVT’lu hastalar trombofili yönündentaranmalıdır. Ancak böylelikle hastaların tedavi süresiiçin daha uygun karar verilebilir.Bu çalışma da DVT tanısı hastalardaki klinikbelirtiler ışığında DVT için yalnız başınakullanıldığında spesifite ve sensivitesi düşük olanvenöz ultrasonografiye dayanılarak yapılmıştır.Hastalarda pre-test olasılık yöntemi ve D-dimerkullanılmamıştır. Bu durum DVT’li hastalarıntanısında bir engel olarak değerlendirilebilir. Tedavideneden unfraksiyone heparin tercih edildiğianlaşılmamıştır. Ayrıca makalede tanımlanan riskfaktörleri ile %31.8 hastada var olduğu belirtilen1234567-113Tablo 1: DVT için klinik pretest olasılık saptama modeliSkorAktif kanser varlığı 1Alt ekstremitede paralizi, parezi, 1yakın zamanda atelYakın zamanda >3 gün yatalak; 14 hafta içinde ameliyatDerin venöz sistem boyunca 1lokalize hassasiyetBacakta şişme 1Asemptomatik tarafta uylukta 1şişme >3 cmSemptomatik bacakta iz bırakan ödem 1Kollateral süperfisiyal venlerin 1varlığı (nonvariköz)Alternatif tanı varlığı -2Her alt ekstremitede yakınması olanda daha semptomatikolan ekstremite kullanılır.Skor yüksek: 3 Orta:1-2, Düşük4≥ , ≤0:Derin Ven Trombozu52tekrarlayıcı DVT olasılığı ve sürekli tedaviye nasılkarar verilebildiği açık değildir. Makalede tanımlananrisk faktörlerinden çalışma gurubunun sadece %6.8’nioluşturan maligniteli hastalarda heparin tedavisonras ında sürekli coumadin kullan ı lmas ıdüşünülebilir. Diğer risk faktörleri DVT için zayıf-orta risk oluş turmas ı sebebi ile devaml ıa n t i k o a g u l a s y o n t e d a v i k a p s a m ı n d adeğerlendirilmemesi gerekir. Son olarak tek kolluyapılan bu çalışmada tanımlanan risk faktörlerinedayanılarak yapılan unfraksiyone heparin tedavisininetkin olduğu sonucunu çıkarmak yanıltıcıolabilir.129KAYNAKLAR1. Badak İ, Kurtoğlu T, Özkısacık EA, et al. Derin ventrombozunda standart heparin tedavisi sonuçlarımız.ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005;6:19-22.2. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors forvenous thromboembolism in hospitalized patients withacute medical illness: analysis of the MEDENOXStudy.Arch Intern Med 2004;164 9638.3. Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al.Compression ultrasonography for diagnosticmanagement of patients with clinically suspected deepvein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998;316: 1720.4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value ofassessment of pretest probability of deep-veinthrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8Hirsh J and Lee AYY. How we diagnose and treat deepvein thrombosis. Blood 2002; 99:3102-10.6. Ramacciotti E, Araujo GR, Lastoria S, et al. An open-label, comparative study of the efficacy and safety ofonce-daily dose of enoxaparin versus unfractionatedheparin in the treatment of proximal lower limb deep-vein thrombosis. Thromb Res 2004; 114:149-53.7. Eichinger S, Weltermann A, Mannhalter C, et al. Therisk of recurrent venous thromboembolism inheterozygous carriers of factor V Leiden and a firstspontaneous venous thromboembolism. Arch InternMed 2002; 162 235760.8. Bolaman Z. Aktive protein C. Türk HematolojiDerneği VI. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu Kitabı2002:59-68.9. Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A, et al. The firstambulatory screening on thromboembolism (fast)study group. The first ambulatory screening onthromboembolism: a multicentre, cross-sectional,observational study on risk factors for venousthromboembolism. J Thromb Haemost 2005; 3:1459-66.10. Kafkas S, Kadıköylü G. Gebelik ve kalıtsal trombofili.ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 6:43-50.11. Hron G, Eichinger S, Weltermann A, et al. Familyhistory for venous thromboembolism and the risk forrecurrence.Am J Med 2006; 119:50-3.12. Lee AYY. Management of thrombosis in cancer:primary prevention and secondary prophylaxis. Br JHematol 2004; 128:291302.::5.YAZIŞMAADRESİProf. Dr. Zahit BOLAMANAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İçHastalıkları AD Hematoloji BD, AYDINE-Posta :zahitb@yahoo.com

Derin ven trombozu ve heparin kullanımı

http://adudspace.adu.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/11607/2148/51-52.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Derin ven trombozu ve heparin kullanımı

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Adnan Menderes University