Alajbeg, Ivan

Croatian

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

 15SJOGRENOV SINDROM / SJÖGREN’S SYNDROME  POZVANA PREDAVANJA / INVITED LECTURESDijagnoza Sjögrenovog SinDroma i klaSifikacijSki kriterijiDiagnosis of sjögren’s synDrome anD classification criteriaLjiljana Smiljanić TomičevićZavod za kliničku imunologiju i reumatologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, HrvatskaSjögrenov sindrom (SS) je kronična, sustavna autoimuna upalna bolest koja je histološki karakterizirana gustom limfocitnom infiltracijom egzokrinih žlijezda koja dovodi do oštećenja njihove funkcije. Zahvaćanje žlijezda  slinovnica i suznih žlijezda te posljedična suhoća očiju i manjak sline, spadaju u najčešće kliničke manifestacije bolesti, iako klinički spektar SS može ići od umora i nespecifičnih tegoba pa do sustavne zahvaćenosti i maligne limfoproliferacije. SS se može pojaviti kao primarna ili sekundarna bolest te u preklapanju s drugim reumato­loškim stanjima, najčešće uz reumatoidni artritis i sustavni eritemski lupus.SS je ime dobila po švedskom oftalmologu Henriku Sjögrenu. Tijekom godina, SS je prvo opisivan kao organ speci­fična bolest koja zahvaća samo suzne žlijezde te slinovnice, a kasnije je prepoznat i kao sustavna autoimuna bolest.Najčešće se u kliničkoj praksi za postavljanje dijagnoze služe klasifikacijski kriteriji, iako su oni prvotno razvijeni i validirani u svrhu standardiziranja kohorti bolesnika oboljelih od SS za uključivanje u klinička ispitivanja i stu­dije. Tijekom godina je predloženo više od 10 različitih klasifikacijskih kriterija za SS od 1960. g. Godine 1993. predloženi su preliminarni europski klasifikacijski kriteriji za SS koji su se uvelike koristili sljedećih 10 godina, kako u kliničkoj praksi, tako i u opservacijskim i intervencijskim studijama. Ti su kriteriji naknadno revidirani 2002 g. od Američko­europske grupe stručnjaka (AECG) te je prema njima za klasifikaciju bilo potrebno imati ili pozitivna protutijela karakteristična za bolest, SSA ili SSB, ili pozitivnu biopsiju malih žlijezda slinovnica. Godine 2012. objavljeni su novi ponešto izmijenjeni klasifikacijski kriteriji Američkog reumatološkog društva za SS. Naknadne analize za usporedbu ACR i AECG kriterija otkrile su srednju razinu podudarnosti.Za klasifikaciju bolesti se trenutno koriste kriteriji iz 2016.g. Američkog reumatološkog društva i Europske lige za borbu protiv reumatizma. Oni se mogu koristiti kod bolesnika s najmanje jednim simptomom suhoće očiju ili usta prema upitniku AECG, ili kod sumnje na sustavnu bolest. Uključuju Schirmer­ov test za objektivizaciju suhoće očiju te procjenu nestimuliranog lučenja sline za objektivizaciju suhoće usta. Pozitivna SSB antitijela u odsustvu SSB više nisu kriterij, a također su iz kriterija izbačena i ANA te RF. Svaki kriterij nosi određen broj bodova, a za klasifikaciju bolesnik treba imati 4 ili više boda.Ključne riječi: Sjögrenov sindrom, dijagnoza, klasifikacijski kriterijiKeywords: Sjögren’s syndrome, dijagnosis, classification criteriaPatofiziologija Sjögrenovog SinDromaPathoPhysiology of sjögren’s synDromeJasminka Milas­AhićZavod za reumatologiju, kliničku imunologiju i alergologiju, Klinika za unutarnje bolesti, Klinički bolnički centar Osijek, Medicinski fakultet Osijek, Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Osijek, HrvatskaSjögrenov sindrom (SS) je sistemska autoimuna bolest koja prvenstveno zahvaća egzokrine žlijezde (slinovnice i suzne žlijezde), a kronična limfocitna infiltracija dovodi do tipičnih obilježja bolesti, suhoće očiju i usne šupljine. U etiopatogenezi razmatraju se endogeni čimbenici kao što su genski HLA polimorfizmi (povezanost s HLA­DR3 Reumatizam 2021;68(Supl 1/Suppl 1):15–19https://doi.org/10.33004/reumatizam­supp­68­1­2SaŽetci ABSTRACTS16 Reumatizam 2021;68(Supl 1/Suppl 1):15–19Sažeci / Abstracts Sjögrenov sindrom – Pozvana predavanja / Sjögren’s syndrome – Invited speakersi HLA­B8), povećana ekspresija gena koji sudjeluju u proizvodnji interferona (IRF­5, IL­12A, TN1P1). Kao mogući egzogeni čimbenici i pokretači imunološkog odgovora u patogenezi SS, spominju se razni virusi (cito­megalovirus, Epstein­Barrov virus, humani T limfotropnog virusa tipa 1 i dr.) koji stvaranjem imunološkog  kompleksa aktiviraju Toll­like receptore (TLR 3, 7 i 9) što dovodi do aktivacije stanica urođene imunosti i  proizvodnje interferona (IFN). Plazmacitoidne dendritične stanice (PDC) su ključne stanice koje pojačano luče interferone tip I, medijatore aktivacije T i B limfocita. Prisutnost ovog tzv. „IFN tipa I potpisa” u monocitima pacijenata s primarnim SS (pSS) povezana s višim EULAR SS indeksom aktivnosti bolesti (ESSDAI), prisutnošću biljega aktivnosti (povećana razina IgG i/ ili hipokomplementemija) i povećane razine mRNA čimbenika aktiva­cije Blimfocita (BAFF) u monocitima. Aktivirani T­limfociti infiltriraju i izravno oštećuju ciljne stanice i tkiva, ali i dodatno stvaranjem citokina i produkcijom interferona tip II, dok aktivirani B­limfociti stvaraju specifična autoantitijela (antiRo/SS­A, anti La/SS­B), reumatoidni faktor te rjeđe anticentromerna protutijela. Posljednja istraživanja ukazuju na dominantnu ulogu B limfocita u patogenezi pacijenata s pSS, a otkrivaju se i druge funk­cije podskupina B limfocita, poput proizvodnje citokina i prezentacije antigena u autoimunoj patogenezi ove bolesti. Razine BAFF­a u plazmi i žlijezdama slinovnicama značajno su povišene u bolesnika s pSS­om, što je povezano s većom aktivnošću bolesti, ali i s većim rizikom od razvoja limfoma B stanica.Zaključak. Istraživanja patofiziologije ove autoimune bolesti upućuju na aktivaciju epitelnih stanica sluznice i PDC, vjerojatno virusnom stimulacijom putem TLR. Taj proces dovodi do aktivacije urođenog istečenog imuno­loškog odgovora sa stvaranjem specifičnih autoantitijela i posljedičnim oštećenjem ciljnih tkiva. BAFF, induciran interferonom tipa I iII, stvara poveznicu između urođene istečene imunosti u patogenezi bolesti.Ključne riječi: Sjögrenov sindrom, patofiziologija, autoimunostKeywords: Sjögren’s syndrome, pathophysiology, autoimmunitymultiDiSciPlinarni PriStuP u evaluaciji  neurohumoralne regulacije autoimunoSti i aterogeneze  u Primarnom Sjőgrenovom SinDromumultiDisciPlinary aPProach in the evaluation  of neurohumoral regulation of autoimmunity anD atherogenesis in Primary sjőgren’s synDromeJasenka MarkeljevićUniversity of Zagreb, School of Medicine Department of Internal Medicine Division of Clinical Immunology,  Pulmology and Rheumatology, University Hospital Sisters of Mercy, Zagreb, CroatiaPrimary Sjögren’s syndrome (pSS) is an interesting autoimmune disorder (AID) of unknown etiopathogenesis in the light of complex neuroimmunoendocrine dysregulation in genetically vulnerable individuals, exposed to environemental factors.Current paradigm of immunopathogenesis of AID based on the reductionistic approach – the isolation of  prestressed triggers is confronted to the multifactor scope of the disorders which is complementary to their  heterogenic nature and diagnostic procedure. Considering the variety of clinical and immunology manifestations of the pSS as a model of systemic and local autoimmunity with the potential of early atherogenesis (AG), evolu­tion into other AID and malignant alterations – multidisciplinary approach in the evaluation of neurohumoral regulation, the role of the polymorphism of genetic markers and early AG is required. Scientific interest is based on the assumption of immunopathogenic connection between pSS and AG; combined with epidemiological data about SS as the second most frequent AID (after RA) and the atherosclerosis as a main cause of death in modern world. Interaction of serotoninergic system with humoral and cellular immunity and other biomarkers of the systemic and the local autoimmune reaction in pSS at the same time modulate the activity of inflammatory mediators of AG. The polymorphism of genes which regulates serotoninergic system of serotonin transporter (SERT, 5­HTTLPR, 5­HTTVNTRin2), AG (MTHFR­Ala222Val, PPARG­Pro12Ala), as well as production of cytokines involved in the regulation of Th1/Th2 (responsible for cellular immunity/humoral immunity) and Toll­like receptors (TLRs) regulation and expression together with other predicitive biomarkers are still the focus of our scientific research. Multidisciplinary approach in the research, diagnostic and evaluation of neurohumoral regulation of autoimmunity and atherogenesis in pSS will contribute to the formation of “network” of institutions Reumatizam 2021;68(Supl 1/Suppl 1):15–19 17Sjögrenov sindrom – Pozvana predavanja / Sjögren’s syndrome – Invited speakers Sažeci / Abstractsrelevant for the diagnosis and monitoring of patients with pSS in field of the basic and the clinical medicine, to introduction of new diagnostic methods, selection of patients and approaching to a potentialy new immuno­modulatory therapy.Ključne riječi: Sjögrenov sindrom, autoimunost, neurohumoralna regulacija, aterogenezaKeywords: Primary Sjögren’s syndrome, autoimmunity, neurohumoral regulation, atherogenesisSjögrenov SinDrom:  oftalmološke manifeStacije i njihovo liječenjesjögren’s synDrome:  oPhthalmological manifestations anD treatmentIgor PetričekKlinika za očne bolesti, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinički bolnički centar Zagreb, Zagreb, HrvatskaJedna od glavnih manifestacija Sjögrenovog sindroma jest upala oka. Ona se prije svega manifestira sindromom suhoga oka. Sindrom suhoga oka danas je gotovo sveprisutan, posebno među starijom, ženskom te populacijom koja sve više vremena provodi pred računalom. No, suho oko u sklopu Sjögrenovog sindroma ima drugačije uzroke, a i terapija je drugačija no za suho oko povezano sa dobi ili spolom.Cilj ovog preglednog predavanja jest prezentirati način kako pravilno dijagnosticirati suho oko uopće, kako detektirati suho oko u sklopu Sjögrenovog sindroma, te koje nam terapeutske opcije stoje na raspolaganju u lije­čenju ovog stanja.Ključne riječi: Sjögrenov sindrom, suho okoKeywords: Sjögren’s syndrome, dry eyeoralna meDicina i Salivarni aSPekti autoimunoSnih boleStioral meDicine anD salivary asPects of autoimmune DiseasesIvan AlajbegStomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Klinika za stomatologiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb, Zagreb, HrvatskaPrepoznavanje autoimunosnih (AI) bolesti u ranom stadiju zahtijeva iskustvo i vještinu slaganja fragmenata informacija, katkada kontradiktornih zbog niske specifičnosti kliničkih znakova i niske senzitivnosti laboratorij­skih testova. Suradnja specijalista, svakoga iz svojeg kuta, pruža interpretaciju informacije, rijetko objektivne i kvantifikabilne. Previd relevantnog parametra uzrokuje dijagnostički promašaj, a inzistiranje na „dijagnozi koje nema“ dovodi do nepotrebnog liječenja, često toksičnim lijekovima. Procjena salivarne funkcije predstavlja važnu kategoriju u dijagnostici AI bolesti, ponajviše Sjögrenovog sindroma (SS). Na Zavodu za oralnu medicinu (OM) postoji bliska suradnja s kliničkim imunolozima u dijagnostici AI bolesti. Suradnja je dvosmjerna, kao i stjecanje povratnih informacija, proces u kojem se trajno uči i poboljšava. Specijalist OM uglavnom će razumno kroz  anamnezu i sijalometriju razlučiti uzroke suhoće usne šupljine. Moći će isključiti simptome, poput onih u  „sindromu pekućih usta“, koji bi mogli lažno upućivati na simptomatologiju SS. Pregledom usne šupljine i zubi procijenit će ukazuju li na teže oštećenje salivarne funkcije i na vjerojatnu AI involviranosti. Među pacijentima sa suhim ustima sijalometrijom će ocijeniti radi li se o kserostomiji (subjektivni simptom suhih usta) ili se simptom može objektivizirati kao salivarna hipofunkcija. Sljedeći klinički korak je procjena utjecaja često prisutne poli­farmacije na salivarnu hipofunkciju, s obzirom da su kserogene nuspojave lijekova njena dominantna etiologija. Na Zavodu za OM se tek tijekom posljednjeg desetljeća provodi biopsija radi histopatološke dijagnostike labijal­nih slinovnica kao dio standardne obrade AI bolesti kad za to postoji klinička indikacija. Do tada se zahvat radio sporadično, često neadekvatno i agresivno, uz brojne postoperativne komplikacije i s nejasnim histopatološkim interpretacijama. Pretraga omogućuje znatno precizniju dijagnozu.Za njenu učinkovitost bilo je potrebno usavršiti niskoinvazivnu tehniku biopsije i ostvariti blisku suradnju s pato­logom. Komparativna prednost „kliničkog filtera“ svakog involviranog specijalista, ako se multidisciplinarno 18 Reumatizam 2021;68(Supl 1/Suppl 1):15–19Sažeci / Abstracts Sjögrenov sindrom – Pozvana predavanja / Sjögren’s syndrome – Invited speakersuvrsti u dijagnostički postupak, minimizirat će dijagnostičke promašaje i pretjerivanja. Suradnja i komunikacija racionalnih specijalista može u slučaju SS dosegnuti gotovo apsolutnu dijagnostičku točnost.Ključne riječi: oralna medicina, Sjoegrenov sindrom, Salivarna funkcija, Salivarna dijagnistikaKeywords: oral medicine, Sjögren’s syndrome, Salivary function, Salivary diagnosticsSiStemSke manifeStacije Sjögrenovog SinDromasystemic manifestations of sjögren’s synDromeKatarina Borić, Dijana PerkovićDivision of Clinical Immunology and Rheumatology, Department of Internal Medicine,  University Hospital Center Split, Split, HrvatskaSistemske manifestacije se pojavljuju u približno 25% bolesnika s primarnim Sjögrenovim sindromom (pSS). Klinička prezentacija sistemskih očitovanja SS je vrlo raznolika i može zahvatiti bilo koji organskisustav. Mogu nastati uslijed limfocitne infiltracije organa ili proliferacije B limfocita i odlaganja imunih kompleksa.Umor je najčešća sistemska manifestacija. Najznačajnije dermatološke manifestacije bolestisu palpabilna  purpura, ulceracije, urtikarijalni i leukocitoklastični vaskulitis. Koštano­mišićne manifestacije se u bolesnika s pSS pojav­ljuju u širokom rasponu od artralgija do erozivnog artritisa. Zahvaćenost pluća se može očitovati kao nespeci­fična intersticijska pneumonija s fibrozom i traheobronhalna bolest s hiperreaktivnošću bronha, bronhiektazi­jama, bronhiolitisom ili učestalim respiratornim infekcijama. Bubrežne promjene se uočavaju u 10 do 20% bole­snika sa SS. Kao posljedica limfocitne infiltracije razvija se tubularni intersticijski nefritis, renalna tubularna acidoza tipa I ili nefrogeni dijabetes insipidus. Znatno rjeđe upalni proces zahvaća glomerule dovodeći do glo­merulonefritisa. Jetreni poremećajise nalaze u oko 20% bolesnika sa SS, a najčešće se očituju upalnim promje­nama intrahepatalnih žučnih vodova nalikujući primarnoj bilijarnoj cirozi. Zahvaćenost perifernog živčanog sustava se manifestira senzomotornom aksonalnom polineuropatijom, senzornom ataksičnom i autonomnom neuropatijom, mononeuritisom multiplex, kranijalnim neuropatijama iradikulopatijama. Od promjena središ­njeg živčanog sustava opisuju se optička neuropatija, hemipareza, poremećaji pokreta, cerebelarnisindromi,  tranzitorne ishemijske atake, rjeđe transverzalni mijelitis i progresivna mijelopatija. Simptomi vaskulitisa mogu varirati od mononeuritis multiplexa do ishemije crijeva i disfunkcije zahvaćenih organa. Razvoj non­Hodgkino­vog limfoma B­stanica predstavlja glavnu komplikaciju bolesti i pojavljuje se u 5–7% bolesnika sa Sjögrenovim sindromom. Većina limfoma je ekstranodalna, poput limfoma povezanog s limfnim tkivom sluznice (MALT) s najčešćim zahvaćanjem žlijezda slinovnica, ali mogu biti zahvaćeni i drugi organi poput želuca, pluća, jetre,  slezene.Sjögrenov sindrom je heterogena bolest koja se najčešće prezentira blagim kliničkim tijekom, a u manjeg dijela bolesnika poprima teški oblik sa sistemskim manifestacijama i lošim ishodom.Ključne riječi:  Sjögrenov sindrom, manifestacije, purpura, artritis, pneumonija, primarna bilijarna ciroza, nefri­tis, neuritis, limfom, vaskulitisKeywords:  Sjögren’s syndrome, manifestations, purpura, arthritis, pneumonia, primary biliar cirhosis, nephritis, neuritis, lymphome, vasculitisliječenje SiStemSkih manifeStacija Sjögrenovog SinDromamanagement of systemic manifestations in sjögren synDromeJoško MitrovićZavod za kliničku imunologiju, alergologiju i reumatologiju, Klinika za unutarnje bolesti,  Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb, HrvatskaSjögrenov sindrom (SS) kronična je autoimuna bolest kod koje limfocitna infltracija dovodi do oštećenja egzokri­nih žlijezda, ponajprije pljuvačnih isuznih, što uzrokuje suhoću usne šupljine i oka. SS je sistemska bolest koja zahvaća i vitalne organe, a povećana smrtnost uglavnom je povezana s visokim rizikom razvoja limfoproliferativ­nih bolesti. Terapija SS zasniva se na liječenju lokalnih obilježja (prvenstveno oka i usne šupljine) isistemskih Reumatizam 2021;68(Supl 1/Suppl 1):15–19 19Sjögrenov sindrom – Pozvana predavanja / Sjögren’s syndrome – Invited speakers Sažeci / Abstractsmanifestacija bolesti. Potreba primjene sistemske imunosupresivne terapije može se procijeniti pomoću indeksa aktivnosti SS predloženog od EULAR­a (engl. EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index, skr. ESSDAI).Kod bolesnika koji imaju aktivnu bolest barem jednog organa/organskog sustava ili aktivnu bolest prema global­nom ESSDAI indeksu potrebno je primijeniti sistemsku imunosupresivnu odnosno imunomodulacijsku terapiju, koja uključuje glukokortikoide, antimalarike, klasične imunosupresive, intravenozne imunoglobuline i biološke lijekove. Od klasičnih imunosupresiva, ovisno o kliničkoj slici i sigurnosnom profilu, najčešće se koriste meto­treksat, leflunomid, azatiopirin, sulfasalazin, mikofenolat i ciklofosfamid. Antimalarici mogu biti lijek prvog izbora kod blažih oblika bolesti, a pokazalo se da imaju dobar učinak na umor, zglobne manifestacije odnosno mišićno­koštanu bol.Načela liječenja teških oblika SS trebala bi biti ista kao i kod ostalih sistemskih autoimunih bolesti, a uključuju inicijalno agresivno indukcijsko liječenje s ciljem očuvanja funkcije organa i postizanja remisije bolesti, nakon čega slijedi terapija održavanja postignute remisije.Kod teških sistemskih oblika bolesti, uglavnom se u prvoj liniji liječenja primjenjuju visoke doze glukokortikoida sa preporukom kratkotrajnog liječenja i brze redukcije doze. Ostali imunosupresivni/imunomodulacijski i bio­loški lijekovi uvode se ukoliko glukokortikoide nije moguće ukinuti odnosno ukoliko se doza glukokortikoida ne može pravovremeno sniziti.Od bioloških lijekova najviše pozitivnih rezultata postignuto je liječenjem rituksimabom (poglavito kod vaskuli­tisa povezanog sa krioglobulinemijom), iako postoje ograničeni rezultati ili su u tijeku klinička ispitivanja i za druge biološke i ciljane sintetske lijekove.Ne­Hodgkinov limfom predstavlja najtežu komplikaciju SS, a liječenje istoga ovisi o histološkom tipu i stadiju maligne bolesti.Ključne riječi: Sjögrenov sindrom, terapija, glukokortikoidiKeywords: Sjögren’s syndrome, therapy, glucocorticoids

Oral medicine and salivary aspects of autoimmune diseases / SJÖGREN’S SYNDROME / INVITED LECTURES

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

HRČAK - Portal of Croatian Scientific and Professional Journals

Hrčak - Portal of scientific journals of Croatia