Avatud nurga glaukoom, mida iseloomustab avaldumine kesk- või vanemas eas, on kõige
sagedamini esineva glaukoomi vormina oluline pimeduse põhjustaja. IOPd langetav
ravi on senini ainus glaukoomi progressiooni takistav ravimeetod. Lasertrabekuloplastika
kasutusele võtmine pakub alternatiivi OAGpatsientidele, kellel ei saavutata soovitud IOP langust maksimaalse medikamentoosse raviga, samuti patsientidel, kelle puhul ei saa
rakendada medikamentoosset ravi halva ravisoostumuse tõttu. LTP pakub alternatiivi ka enne kirurgilise ravi kasuks otsustamist. ALT ja SLT toimivad uuringute andmetel sarnasel määral silmasisest rõhku langetavalt. SLT on sama efektiivsuse juures ALTga võrreldes vähem destrueeriva toimega ja kujunenud eelistatumaks meetodiks.

Eesti Arst 2008; 87(12):944−94

Kaljurand, Kuldar

Männiste, Aliis

English

Journals from University of Tartu

944LasertrabekuloplastikaAliis Männiste, Kuldar Kaljurand − TÜ Kliinikumi silmakliinikVõtmesõnad: glaukoom, silma siserõhk, laserraviLasertrabekuloplastika (LTP) on ava-tud nurga glaukoomi ravis kasutatav meetod, mis võimaldab langetada sil-masisest rõhku maksimaalsele medi-kamentoossele ravile mittealluvatel või halva ravisoostumusega patsientidel enne operatiivse ravi kasuks otsusta-mist. Viimasel ajal on tehtud mitmeid kliinilisi uuringuid, mis püüavad väl-ja selgitada ühe või teise LTP-meeto-di toime tõhusust. Samuti on uuritud LTP efektiivsust esimese valiku ravi-na. Artiklis on antud ülevaade selek-tiivse lasertrabekuloplastika (SLT) ja argoonlaser-trabekuloplastika (ALT) toimemehhanismidest ja võimalustest avatud nurga glaukoomi ravis. Glaukoom on krooniline silmahaigus, mida iseloomustavad kõrgenenud silma siserõhk (IOP, intaocular pressure) ja sellest tulenev nägemisnärvi kahjustus – närvikiudude ja ganglionirakkude hävimine, mis viib vaa-tevälja defektide tekkeni ja nägemise hal-venemiseni või kuni täieliku pimeduseni. Glaukoomi puhul on tähtis selle varajane diagnoosimine ja ravi alustamine. Senini on ainsaks tõhusaks glaukoomi ravivõtteks IOP langetamine eesmärgiga peatada nägemis-närvi kahjustuse süvenemine. Avatud nurga glaukoom (OAG, open-angle glaucoma) on kõige sagedamini esi-nev glaukoomi vorm, mis avaldub kesk- või vanemas eas. OAG korral on vesivedelikul lahtine juurdepääs eeskambri nurgas asuva-le trabekulaarvõrgustikule (TM, trabecular meshwork), kuid on takistatud vesivedeliku äravool sellest.Glaukoomi ravivõimalusteks on silma-rõhku alandavad silmatilgad, lasertrabe-kuloplastika või fi ltreerivad operatsioonid. Kui IOP kontrolli all hoidmiseks on vajalik rohkem kui kaht lokaalset ravimit, siis tuleb tõsiselt kaaluda lasertrabekuloplastikat või kirurgilise ravimeetodi kasutamist. Raviviisi valikul tuleb arvestada ka patsiendi elukva-liteeti, ravi hinda ning valmisolekut järgida ravikorraldusi.AJALOOST 1973. aastal kasutas Krasnov q-lülitu-sega rubiinlaserit, et vähendada silma eeskambrinurgas asuvast trabekulaarvõr-gustikust vesivedeliku väljavoolu takis-tust. Samal aastal kirjeldasid Worthen ja Wickham trabekuloplastikat argoonlase-riga. 1979. a standardisid Wise ja Witter argoonlaser-trabekuloplastika tehnika ning see leidis üha suuremat poolehoidu OAG ravimeetodina (1). Aastal 1995 võe-ti glaukoomi ravis kasutusele selektiivne Nd:YAG laser (1). Laserite kasutuselevõtt glaukoomi ravis võimaldas pakkuda ra-vialternatiivi patsientidele, kes ei allunud lokaalsele medikamentoossele ravile, ning patsientidele, kelle edaspidine ravi oleks olnud operatiivne. ÜLEVAADEEesti Arst 2008; 87(12):944−947945 SLT JA ALT TÖÖPÕHIMÕTTE JA TOIMEMEHHANISMI ERINEVUSEDArgoonlaser-trabekuloplastika meetod parandab vesivedeliku äravoolu TMi foto-koagulatsiooni teel. Lühiaegse laseraplikat-siooniga tekitatakse trabekulaarvõrgustiku pigmenteeritud osas lokaalne termiline kah-justus, mis põhjustab vastavas piirkonnas koagulatiivse nekroosi. Selle tagajärjel tek-kiv sidekoestumine ja kootumine eeskamb-ri nurgas laiendab ja separeerib piirnevat trabekulaarvõrgustikku, tõmbab Schlemmi kanali seesmist seina ning laiendab kanali valendikku, tänu millele suureneb vesivede-liku väljavool (vt jn 1) (1).sorbeeriks laserenergiat paremini kui ümbrit-sevad koed. Selleks märklauaks on rakusisene melaniin, mis absorbeerib laserenergiat opti-maalselt lainepikkusel 532 nm. Seega toimi-takse selektiivselt pigmenteeritud rakkudesse, jättes puutumata trabekulaarvõrgustiku mit-tepigmenteeritud rakud ja muud ehituslikud komponendid. Histoloogilistes uuringutes on täheldatud SLT-protseduuri järgset tsütokiini-de vabanemist ning makrofaagide migratsioo-ni TMi, mille järel  toimub melaniingraanulite fagotsütoos ning selle kaudu n-ö TMi puhas-tamine (2). Ilmselt ei ole kõik rakutasandil tek-kivad muutused veel teada.Laseri tüüpSLT ALTNd:YAG laser ArgoonlaserLaserkiire läbimõõt ehk spot (mikron) 400 50Aplikatsiooni kestus / spot (ms) 0,003 100Energia/spot (mJ) 0,8–1,4 400–800Lainepikkus (nm) 532 488Tabel 1. SLT ja ALT võrdlusJoonis 1. Argoon- (ja diood-) lasertrabekulo-plastika meetod parandab vesivedeliku ära-voolu TMis fotokoagulatsiooni teel. T – TM enne lasertrabekuloplastikat; T – TM pärast lasertrabekuloplastikat; L – laseraplikatsioon.Joonis 2. Skaneeriv elektronmikrograafia trabekulaarvõrgustikust pärast SLTd ja ALTd (5).SLTEi tekita trabekulaar-võrgustikus termaal-set ega koagulatiiv-set kahjustust, sest toimib selektiivselt pigmentrakkudesse.ALTTekitab trabekulaar-võrgustikus termaal-se ja koagulatiivse kahjustuse, seega piirab protseduuri korratavust.Ühte sama piirkonda teist korda ALT mee-todiga ravida ei saa, kuna see põhjustab trabe-kulaarvõrgustikus ja Schlemmi kanalis kumu-latiivset destruktsiooni ja armistumist, mille tulemusena, vastupidi soovitule, IOP tõuseb ning mis võib edaspidi takistada ka toopiliste ravimite rõhku alandavat toimet (1).Selektiivne lasertrabekuloplastika mee tod (Q-switched, frequency doubled, 532-nm Nd:YAG laser) põhineb selektiivsel fotodermolüü-si kontseptsioonil. Kõnealune meetod nõuab intratsellulaarse märklaua olemasolu, mis ab-Kokkuvõtlikult on SLT-meetodil paar eelist klassikalise ALT-meetodi ees nagu väiksem energia kasutus, lühem aplikat-siooni kestus (vt tabel 1) ja selektiivsus kindla koetüübi suhtes. SLTd saab kasu-tada korduvalt ja ka pärast ALT-meetodi ÜLEVAADEEesti Arst 2008; 87(12):944−947946eelnevat ebaõnnestumist, sest meetod ei tekita termilist kahjustust ega kudede ko-agulatsiooni (vt jn 2) (3, 4).LASERTRABEKULOPLASTIKA VERSUS MEDIKAMENTOOSNE RAVISLT ja ALT pakuvad mitmeid potentsiaal-seid eeliseid võrreldes medikamentoosse raviga. Laserprotseduur on mitteinvasiivne kergelt teostatav ambulatoorne protseduur, mille tüsistuse võimalused on vähesed ja suhteliselt ohutud (lühiaegne IOP tõus, ker-ge põletikureaktsioon, ALT korral võimalus eesmiste liidete tekkeks). Lasertrabekulo-plastika, eriti SLT, annab võimaluse hilise-mateks lisaprotseduurideks. Üks ilmselge eelis lasertrabekuloplastikal medikamen-toosse ravi ees on ravisoostumus. Lasertra-bekuloplastika võimaldab, juhul kui IOP saavutab adekvaatse languse soovitud tase-meni, loobuda pidevast medikamentoossest ravist aastateks (2) või vähendada – sageli süsteemseid kõrvaltoimeid andvate – glau-koomi ravimite hulka. Francis ja kaasautorid leidsid, et SLT võimaldas medikamentoosse ravi vähendamist OAG-patsientidel 12 kuu jooksul. Ravimite hulga vähendamine saa-vutati 64 patsiendil 66-st 6 kuu jooksul ning 52 patsiendil 60-st 12 kuu jooksul, kusjuu-res esialgne ravimite hulk enne SLT-protse-duuri oli 2,8 ± 1,1; 6. kuul 0,7 ± 0,9 ja 1,5 ± 0,9 12. kuul (p = 0,0001) (6). Kui kõne alla tulevad sellised küsimused nagu elukvali-teet, ravimaksumus, medikamentoosse ravi süsteemsed kõrvaltoimed ning ravisoostu-mus, on lasertrabekuloplastikal eeliseid me-dikamentoosse ravi ees.LASERRAVI ESMASE RAVINA OAGPATSIENTIDELMelamed koos oma kolleegidega uuris SLT toimet OAG-silmadel, mis polnud varem saanud lokaalset medikamentoosset IOPd langetavat ravi. IOP langes keskmiselt 7,7 ± 3,5 mm Hg (30%), 25,5 ± 2,5 mm Hg-lt 17,9 ± 2,8 mm Hg-ni (p < 0,001). Uuriti 31 OAG-patsiendi 45 silma. Vaid 2 silma (4%) ei reageerinud SLT-le ja 3 silma (7%) vajas toopilist ravi, et hoida IOP jälgimisperioodi lõpuni (18 kuud) kontrolli all (5). Jindra teostatud retrospektiivse uuringu andmetel (jälgimisperioodiks 21 kuud), mis korraldati 283 patsiendil, langetas SLT es-mase ravina rõhku algväärtuselt 21,1 mm Hg (± 4,7) väärtusele 13,7 mm Hg (± 3,2). Seega saavutati rõhu languseks 35% (p < 0,001) (7). Mcllraithi juhitud prospektiivse (ühe aasta andmed) mitmekeskuselise juhuslikustama-ta kliinilise uuringu tulemusena 100 värskelt diagnoositud OAG või okulaarse hüperten-siooniga silma peal oli SLT primaarse ravi-meetodina niisama tõhus kui latanoprost (8).SLT on ohutu ja võimaldab vajaduse korral protseduuri samas piirkonnas korra-ta (9). SLT kui primaarne ravi võimaldab mitu ravimivaba aastat, samuti ei sea piire ka tulevikus vajalikuks osutuvale operatiiv-sele ravile (6). Enamasti on lasertrabekuloplastika küll kasutusel sekundaarse ravivõimalusena. Primaarse ravimeetodina on SLT sobiv pat-sientidele, kes pole head kandidaadid medi-kamentoosse ravi rakendamiseks: toopiliste ravimite talumatus kõrvaltoimete tõttu, vä-hene ravisoostumus, dementsus jm (4).LASERTRABEKULOPLASTIKA NÄIDUSTUSED JA VASTUNÄIDUSTUSED OAGPATSIENTIDELLasertrabekuloplastika on näidustatud pat-sientidel, kellel maksimaalne medikamen-toosne ravi pole tulemuslik, samuti kui esi-neb ülitundlikkust ja/või ravimi talumatust lokaalse ravimi või säilitusainete suhtes. SLT sobib juveniilse glaukoomi raviks sa-muti nagu eakate patsientide korral. Prot-seduuri saab teha ka eelnevalt tehtud ALT korral. SLT spetsiifi line patofüsioloogiline toime võimaldab vajadusel protseduuri sa-mas piirkonnas korrata. Vastunäidustusteks on koostöövõimetu patsient, eeskambrinur-ga ebaadekvaatne nähtavus, sarvkesta turse või kinnise nurga glaukoom. Suhteliseks vastunäidustuseks on uveiitiline glaukoom. ALT korral on suhteliseks vastunäidustu-seks ka juveniilne glaukoom ning patsiendi vanus alla 35 eluaasta.ÜLEVAADEEesti Arst 2008; 87(12):944−947947 KOKKUVÕTEAvatud nurga glaukoom, mida iseloomustab avaldumine kesk- või vanemas eas, on kõi-ge sagedamini esineva glaukoomi vormina oluline pimeduse põhjustaja. IOPd langetav ravi on senini ainus glaukoomi progressiooni takistav ravimeetod. Lasertrabekuloplastika kasutusele võtmine pakub alternatiivi OAG-patsientidele, kellel ei saavutata soovitud IOP langust maksimaalse medikamentoosse raviga, samuti patsientidel, kelle puhul ei saa rakendada medikamentoosset ravi halva ra-visoostumuse tõttu. LTP pakub alternatiivi ka enne kirurgilise ravi kasuks otsustamist. ALT ja SLT toimivad uuringute andmetel sarnasel määral silmasisest rõhku langeta-valt. SLT on sama efektiivsuse juures ALT-ga võrreldes vähem destrueeriva toimega ja kujunenud eelistatumaks meetodiks.  Aliis.Manniste@kliinikum.eeLaser trabeculoplastySUMMARYOpen angle glaucoma is the most common type of glaucoma in middle-aged and elderly patients. Lowering of IOP is still the most effi cient way to prevent development and progression of glaucoma. IOP lowering could be achieved by the chronic use of hypotensive eyedrops, surgery or LTP. Medical therapy is most often utilized as initial management strategy to lower IOP in glaucoma patients. However, selective laser trabeculoplasty (SLT) and argon laser trabeculoplasty (ALT) can be preferred in patients with low compliance to or intolerance of medical 1. Ritch R, Shields MB, Krupin Th. The Glaucomas. Toronto: Mosby; 1989.2. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology 1998;11;2082–90.3. Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Comparsion of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmology 2004;111:1853–9.4. Damji KF, Bovell AM, Hodge WG, et al. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty: results from a one-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2006;90:1490–4.5. Melamed S, Simon GJ, Levkovitch-Verbin H, et al. SLT as primary treatment for open angle glaucoma: a KIRJANDUSprospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol 2003;121:957–60.6. Francis BA, Ianchulev T, Schofi eld J, et al. Selective laser trabeculoplasty as a replacement for medical therapy in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2000;140:524–5.7. Jindra LF. (Ophthalmology management. Nov 2004) http: / /www.ophmanagement.com/ar t icle.aspx?article=862208. Mcllraith I, Strasfeld M, Colev G, et al. SLT as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J Glaucoma 2006;15:124–30.9. Cvenkel B, Hvala A, Drnovek-Olup B, et al. Acute ultrastructural changes of the trabecular meshwork after selective laser trabeculoplasty and low power argon laser trabeculoplasty. Lasers Surg Med 2003;3:204–8.therapy. LTP could be also an option before surgical treatment. The potential advantages of SLT over ALT are its selective targeting of pigmen-ted trabecular cells with short pulses of low energy, which does not cause colla-teral damage and is therefore repeatable. Different clinical trials have revealed that in the eyes with OAG receiving maximally tolerated medical therapy, SLT was found to be as effective as ALT in lowering IOP. SLT is therefore a more preferred method of treatment.ÜLEVAADEEesti Arst 2008; 87(12):944−947

Lasertrabekuloplastika

http://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/10241/5428

Lasertrabekuloplastika

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu