Baretič-Kolar, E.

Brenčič, Erika

Demšar, Marjeta

Istenič, V.

Kralj, Marko

Marolt, Franci-Stanko

Stanovnik, Marjeta

Stropnik, Jože

Us, Jurij

Slovene

Digital repository of Slovenian research organizations

-1 ONKOLOŠKI INŠTITUT V LJUBLJANl1, 7 INSTITUT ZA RENTGENOLOGIJO UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANl2, UROLOŠKA KLINIKA UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA V LJUBLJANl3 DOKTRINARNI PROBLEMI DIAGNOSTIČNEGA ALGORITMA RETROPERITONEALEGA PROSTORA Us J1., F. Maroltl, M. Stanovnik1, J. Stropnik2, E. Brenčič2, M. Demšar2, V. lstenič2, E. Kolar2, M. Kralj3Povzetek: študija obravnava 22 bolnikov z neseminomskim tumorjem moda in enega bol­nika z malignim limfomom v področju iliakalnih bezgavk. Pri 17 bolnikih, ki so bili operirani, primerjajo avtorji ugotovitve limfografije, venokavo­grafije, urografije, računalniške tomografije in ultrazvočne diagnostike, z operativnimi ugo­tovitvami in histološko analizo pri operaciji odvzetih bezgavk. Diagnostična zanesljivost računalniške tomografije je 80 O/o. Z njo preiščemo poleg retro­peritonealnih bezgavk tudi parenhimatozne organe. Diagnostična zanesljivost limfografije je enaka ultrazvočni diagnostiki in je 70,5 %. Pred­nost limfografije je v tem, da prikaže metastaze manjšega obsega, torej tiste, ki jih raču­nalniška tomografija in ultrazvočna diagnostika ne odkrijeta. Diagnostična zanesljivost urografije, ki je 76,9 %, je le navidezna. Z njo ugotavljamo le večje metastaze. Te so znak slabe zgodnje detekcije malignih tumorjev moda. Nizka je diagnostična zanesljivost venokavografije in znaša 62,5 %. V diagnostičnem postopku za zamejitev bolezni malignih tumorjev moda avtorji priporo­čajo limfografijo, urografijo, računalniško tomografijo in ultrazvočno diagnostiko in je po­stopek prikazan v shemi. UDK 616.68-006.6:61.6381.1-018.98-07 Deskriptorji: testis novotvorbe, retroperitonealni prostor, bezgavke, dijagnostika, limfatična metastaza [ Radiol. lugosl., 16; 281-285, 1982 Uvod - Za oceno stanja retroperitoneal­nega limfatičnega aparata uporabljamo danes poleg klasičnih diagnostičnih metod kot so limfografija (LG), kavografija (KG)in urografija (UG) še novi, neinvazivni diag­nostični metodi ultrazvok (UZ) in računal­niško tomografijo (CT). Izbor taktike zdravljenja je odvisen od stadija bolezni, ta pa od stopnje prizadeto­sti retroperitonealnih bezgavk, ki so prvi mezgovnični filter pri širjenju metastaz ma­lignih tumorjev moda. Zato je natančna diagnostika retroperitonealnega limfatične­ga aparata za izbor pravilnega nacina zdravljenja bolnikov z malignim tumorjem moda neprecenljivega pomena. že leta 1973 piše Godec, da »je čas diagnostičnega in terapevtskega nihilizma pri bolnikih z malignim tumorjem moda za nami«. Moderna kemoterapija je prognozo teh bolnikov bistveno zboljšala tako, da večino malignih tumorjev moda danes šte­jemo v ozdravljive. Zato trditev Godca da­nes toliko bolj velja. Uvedba novih, neinvazivnih diagnostičnih metod (ultrazvočne in računalniške tomo­grafije) je uporabo klasičnih diagnostičnih članek prejet: 19. 3. 1982 metod, ki posegajo v telo bolnika, dokaj omajala. Novi metodi sta bolnikom bolj sprejem­ljivi, ker sta neboleči, časovno nezamudni. Stanje retroperitonealnega limfatičnega apa­rata pojasnita dokaj zanesljivo (Rubben 1981). Margulis (1981) trdi, da sta novi me­todi do tri krat cenejši kot pa uporaba kla­sičnih diagnostičnih metod. Ni naš namen zanikati pridobitve in vred­nosti novih diagnostičnih metod. Vprašuje­mo se, ali lahko nemoteno klasične metode zavržemo in ali lahko brez škode za bolnika in družbo enostavno prenesemo izkušnje razvitih in bogatih dežel v naše domače pogoje dela? V letu 1981 smo opravili študijo, pri kateri smo želeli ugotoviti mesto in objektivno vrednost novih diagnostičnih metod, kakor tudi mesto in vrednost klasičnih diagnostič­nih metod retroperitonealnega prostora v naših, domačih pogojih dela. Ali lahko z novimi metodami zamenjamo klasične in če ne, katere od metod moramo uporabiti ter v kakšnem zaporedju? Potrebna kom­binacija teh metod, enako pa tudi njihovo zaporedje, mora zagotoviti natančen, ra-281 Us J.,1 F. Marolt,' M. Stanovnik,' J. Stropnik,' E. Brenčič,' M. Demšar,' V. Istenič,' ... cionalen in najhitrejši diagnostični postopek. Korist od tega mora imeti v prvi vrsti bolnik, posredno pa tudi družba, predvsem zaradi poenostavitve in pocenitve diagnostičnega postopka. Material in metode - Diagnostični posto­pek ugotavljanja prizadetosti retroperito­nealnih bezgavk z različnimi kombinacijami klasičnih in novih diagnostičnih metod smo opravili pri 23 bolnikih. Od teh je 22 bolni­kov imelo maligni tumor moda neseminom­ske narave, en bolnik pa je zbolel za malig­nim limfomom. Profilaktično-terapevtsko retroperitonealno limfadenektomijo, ki je objektivna kontrola naših diagnostičnih ugotovitev, smo opravili 16 bolnikom z malignim tumorjem moda. Operativno ter histološko smo potrdili našo ugotovitev tudi bolniku z malignim limfo­mom. šestim bolnikom zaradi napredoval­nosti bolezni tak način zdravljenja ni bil mogoč. Klasične metode limfografijo (LG), urogra­fijo (UG) smo po rutinskem postopku opra­vili na Onkološkem inštitutu. Spodnjo kavo­grafijo (KG) ter diagnostiko z ultrazvokom (UZ) in računalniško tomografijo (CT) smo opravili na Inštitutu za rentgenologijo Kli­ničnega centra. Retroperitonealno limfade-Histologija + stran prizad. moda Teratoma maturum testis sin Ca embrionale testis dex Ca embrionale testis dex Yolk sac tumor testis dex Ca embrionale testis sin Ca embrionale testis dex Ca embrionale testis dex Taratocarcinoma testis sin Ca embrionale testis sin Ca embrionale testis sin Ca embrionale + Yolk sack tumor test. dex Taratocarcinoma testis sin Ca embrionale testis dex Taratocarcinoma testis sin Taratocarcinoma + seminoma testis dex Ca embrionale testis dex Lymphoma malig. retroperitoneale nektomijo smo opravili na Urološki kliniki Kliničnega centra. Bolnike in rezultate opravljenih preiskav, pri katerih smo imeli operativno in histolo­ško potrditev naših diagnostičnih ugotovitev, prikazujemo v tabeli 1. Rezultati - L i m f o g r a f i j a - Preiska­vo smo opravili 17 bolnikom. Pravilnih od­govorov preiskave smo dobili pri ·12 bolni­kih (70,5 %). Pri 5 bolnikih (29,4 %) je bil odgovor napačen. Napačno pozitivni odgo­vor pri 2 (11,7 %) bolnikih in napačno ne­gativni odgovor pri 3 (13,6 %) bolnikih. K a v o g r a f i j a - Preiskavo smo opra­vili 8 bolnikom s tumorjem desnega moda. Pravilni odgovor smo dobili pri 5 bolnikih (62,5 %). Napačno pozitivni odgovor smo dobili pri 2 bolnikih (25 %), napačno nega­tivni odgovor smo dobili pri enem bolniku (12,5 %). U r o g  r a f i j a  - Preiskavo smo opravili 13 bolnikom. Pravilni odgovor smo dobili pri 10 bolnikih (76,9 %). Napačno pozitivni od­govor pri 3 bolnikih (23,1 %). Napačno ne­gativni odgovor nismo imeli. U It r a z  v o k - Preiskavo smo opravili 10 bolnikom. Pravilni odgovor smo dobili pri 7 bolnikih (70 %). Napačno pozitivni od-Limfo- Kavo- Uro-uz CT OP HIST grafija grafija grafija + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tabela 1 - Prikaz obravnavanih bolnikov - primerjava rezultatov preiskav z operativnimi in mikro­skopskimi ugotovitvami odstranjenih bezgavk 282 __ ____ Do_k_tr_in_ar_n_i '--pro�lemi diagnostičnega algo ritma retroperitonealnega prostora govor pri enem bolniku (10 %), napačno ne­gativni odgovor pri 2 bolnikih (20 %). Ra č u n a l n i š k a  t o m o g r a f i j a  -Preiskavo smo opravili 15 bolnikom. Pravil­nih odgovorov smo dobili pri 12 bolnikih (80 %). Napačno pozitivni odgovor smo do­bili pri 2 bolnikih (13,3 %). Napačno nega­tivni odgovor smo dobili pri enem bolniku (6,6%). Le pri enem od 17 bolnikov, kar je 5,8 %, nobena od uporabljenih preiskav ni pojas-• nila dejanskega stanja, niti operativna ugo­tovitev ne. šele mikroskopska preiskava pri operaciji odstranjenih bezgavk je prika­zala prisotnost metastaz v njih. S kombinacijo uporabljenih klasičnih in modernih preiskav smo v 16 primerih pra­vilno ovrednotili stanje retroperitonealnih bezgavk, kar je 94,1 % zanesljivosti. Diskusija - Iz prikazanega je razvidno, da nobena od uporabljenih metod ni po­polnoma zanesljiva. Najbolj zanesljiva je računalniška tomografija z 80 % pravilnih odgovorov pri oceni stanja retroperitoneal­nih bezgavk. Njej sledita limfografija s 70,5 % zanesljivosti in ultrazvok s 70 % za­nesljivosti. Limfografija, uporabljena pred računalniško tomografijo, zaradi nakopiče­nega kontrasta v retroperitonealnih bezgav­kah, če se polnijo, močno zboljša vidljivost le-teh na računalniških posnetkih, dočim v kombinaciji z ultrazvokom nima nikakršnega vpliva na resolutivnost ultrazvočne diagno­stike. Vsekakor, če metode uporabljamo izolira­no, dajejo slabše rezultate, medtem, če jih uporabljamo v medsebojni kombinaciji, pa v 94,1 % primerov pravilno ovrednotijo de­jansko stanje retroperitonealnih bezgavk pri bolnikih z malignim tumorjem moda. Podob­ne ugotovitve navaja tudi Lackner (1979). Kavografija je uporabna le pri tumorjih desnega moda, v svoji zanesljivosti (62,5 %) zaostaja za drugimi metodami. Ekskretorna urografija z zanesljivostjo 76,9 % močno preseneča, je pa ta zaneslji­vost le prividna. To ugotavljamo že vrsto let (Us 1977, 1979, 1980). Pravilni odgovor da preiskava le, če so metastaze že tako velike, da povzroče spremembe na votlem sistemu ledvic na strani obolelega moda, ali pa, ko metastaz v retroperitonealnih bezgavkah Radio!. !ugasi., 16; 281-285, 1982 še ni. Manjših metastaz z njo ne ugotovimo, ugotovimo pa jih z drugimi metodami. Zato se na izvid te preiskave ne smemo zanašati. Uporabo limfografije v diagnostiki retro­peritonealnih metastaz malignih tumorjev moda nobena od naštetih metod ne more ovreči. čeprav je njena zanesljivost v našem materialu le 70,5 %, pa z njeno pomočjo odkrijemo metastaze že tedaj, ko jih z dru­gimi metodami še ne moremo prikazati. Prav tako z limfografijo omogočimo dobro medoperativno kontrolo radikalnosti limfa­denektomije. Operater lahko med operacijo na rentgenogramu zasledi bezgavko, ki je pri operaciji ni odstranil. Preiskava z ultrazvokom je enostavnejša od limfografije, po zanesljivosti za njo ne zaostaja. Metoda prikaže tudi bezgavke, ki jih z limfografijo ni mogoče. Pomanjkljivost metode je v tem, da začetnih metastaz ne ugotovi, bezgavka mora biti povečana od 1,5 do 2 cm v premeru, prav tako pa z njo ni mogoča medoperativna kontrola radikal­nosti operacije. Vsekakor je računalniška tomografija naj­bolj zanesljiva metoda (80 % zanesljivosti). Njena pomanjkljivost je v tem, da je relativ­no draga. Odgovora na vprašanje, ali metastatično prizadeta bezgavka steno vene kave le vti-­s 1,a ali tudi prerašča, l<avografija ni mogla vedno pojasniti. Tudi CT v tem področju jasnega odgovora za sedaj ne more dati, čeprav se mu še najbolj približuje. Prerašča­nje metastatično prizadetih bezgavk v pa­renhimatozne organe retroperitonealnega prostora pa s CT dokaj jasno ugotovimo, kar je nedvomno nadaljna prednost te diagnostike. Izhajajoč iz opisanega ter na podlagi na­ših ugotovitev smo izdelali shemo diagno­stičnega postopka za bolnike z malignim tumorjem moda (tabela 2). Tak diagnostični postopek naj bi veljal doktrinarno za to­vrstne bolnike. Bolnike v stadiju 1 (brez metastaz) ter II (manjše metastaze v retroperitonealnih bez­gavkah) v diagnostičnem postopku prven­stveno diagnosticiramo s pomočjo limfogra­fije, ultrazvoka in/ali CT. To je nujno, kadar planiramo retroperitonealno disekcijo. Ven­dar naj bo prva preiskava retroperitoneal­nega prostora opravljena z limfografijo. 283 Us J.,1 F. Marolt,' M. Stanovnik,' J. Stropnik,' E. Brenčič,' M. Demšar,' V. _ls_te_n_ič�,'-·_· - �PREGLEDNA SLIKA TORAKALNIH ORGANOV S[MINOM 2. N[S[MINOMSKI TUMORJI MODA a L,mfogratija b Ultrazvok �----�--� 1 A B C c Urogra f ija Torakalni organi brez metastaz Metastaze v torakalnih organ,h Velike tumorske mase v abdomnu l ! ... _____ * * limfograllfa ----- urogralifa ::-=-.::.::. ___ _; CI /ali UZ Ev. dodatne preiskave se dolotajo na Onko­loškem-uro:oškem konziliju ,/ )O --... ♦ MeUslaze ne ugotovimo Metastaze p11solne Kemoterapija do normallza-! ! cije, nato isto kol pri A urografij� .. limfadenektomija ultrazvok ,I • Metlslaz ni pr"1 UZ Metastaze ugolovl1ene * urografija CT .. l Urografija pri bolnikih s tumorjem desnega moda, kavograf1ja z urograf ijo ! Ocena operabilnosti na onkološkem­urolo!kem konziliju Tabela 2 - Rentgenska diagnostika retroperitonealnega limfatičnega aparata pri bolnikih s tumor-jem moda šele, če ta ugotovi metastaze, planiramo tudi moderne preiskave. Bolnike v napredovalnih stadijih III a (pljučne metastaze) in 111 b (mediastinalne metastaze), kjer limfadenektomija ni možna, kontroliramo z modernimi metodami. Pri teh bolnikih je nujna tudi urografija, ki lahko pravočasno opozori na nujnost ukrepanja za reševanje funkcije ledvic (perkutana ne­frostoma). Zaključek - Prikazali smo rezultate naše študije pri 23 bolnikih, od katerih je pri 17 bolnikih bila opravljena operativna, nato pa tudi mikroskopska kontrola ugotovitev naših diagnostičnih rezultatov. Ugotovili smo, da je najbolj zanesljiva metoda diagnosticiranja retroperitonealnega limfatičnega aparata pri bolnikih z malignim tumorjem moda CT (80 % zanesljivosti). Sle­dita limfografija (70,5 %) in ultrazvočna dia­gnostika (70 % zanesljivosti). Najbolj neza­nesljiva je spodnja kavografija (62,5 % za­nesljivosti), dočim je zanesljivost urografije (76,9 %) le navidezna. Vendar ta metoda pojasnjuje stanje ledvic in votlega sistema, zato je kot rutinska metoda v diagnostiki še vedno potrebna. Prepričani smo, da bo ka­vografija v doglednem času kot diagnostič­na metoda opuščena, oziroma bo uporab­ljena le v zelo izbranih primerih. 284 Limfografija bo po našem, kakor tudi po prepričanju drugih avtorjev, še nadalje ru­tinska diagnostična metoda pri bolnikih z malignim tumorjem moda. Nove diagno­stične metode je za sedaj še ne morejo za­menjati. Najboljše rezultate za ugotavljanje stanja retroperitonealnih bezgavk pri bolnikih z malignim tumorjem moda dobimo, ko kom­biniramo preiskave med seboj (tako klasič­ne kot moderne). Tedaj dosežemo do 94,1 % pravilnih odgovorov. S u m m ary DOCTRINARY PROBLEMS OF DIAGNOSTIC ALGORITHM OF THE RETROPERITONEAL SPACE Us J., 1 F. Marolt 1, M. Stanovnik 1, J. Stropnik,2 E. Brenčič2, M. Demšar2, V. lstenič2, E. Kolar2, M. Kralj3A group of 22 patients with non-seminomic te­sticular tumors, and 1 patient with malignant lymphoma in iliacal lymph nodes were included into the study. In 17 previously operated patients the findings obtained by lymphography, veno-cavography, uro­graphy, computed tomography and ultrasonic examination were compared with the results of surgical intervention and the histological analysis of samples taken at surgery. Doktrinarni problemi diagnostičnega algoritma retroperitonea_!!1eg�prosto_r_a _____ _ The reliability of computed tomography is 80 percent. It is employed for examination of the retroperitoneal lymph nodes as well as of the parenchymal organs. The reliability of lymphography is even to that of ultrasonography (70.5 percent). The advantage of lymphography over other already mentioned diagnostic procedures is, however, in the fol­lowing: - also srna!! metastases can be presented,that are not visible at computed tomography and ultrasonography. The reliability of urography is in spite of its 76.9 percent only fictitious. It is used only to pre­sen! large metastases, these being actually a sign of poor early detection of malignant testicular tumors. The diagnostic reliability of veno-cavography is by its 62.5 percent believed to be rather low. The recommended diagnostic procedure tor staging of the malignant testicular tumors is the following: - lymphography, urography, computed tomo­graphy, ultrasonography. The diagnostic procedure is presented in the table. Li t era t u  ra 1. Godec C., J. Us: Sodobni vidiki obravnava­nja malignomov testisa. Med. Razgl. 12, 289-301, 1973. 2. Lackner K., L. Weissb·ach, l. Boldt, K. Scher­holz, G. Brecht: Computertomographischer Nach­weis von Lymphknotenmetastasen bei malignen Hodentumoren. R6-Fo, 130, 636-643, 1979. 3. Margulis A.: Radiologic imaging, changing,costs, greater benefits. Am. J. Roentg. 136, 657-665, 1981. 4. Rubben H., W. Lutzeyer: Kritische Analyseder lndikation zur Lymphographie im Rahmen der TNM - orientierten urologischen Tumordiagno­stik. Urologe, 20, 31-37, 1981. 5. Us J., G. Klanjšček, M. Kralj, P. Soklič: Rent­genska ocena operabilnosti metastaz tumorjev moda. Letno poročilo raziskovalne naloge za leto 1979, 1980. 6. Us J., G. Klanjšček, G. A. Kučinskij, Ju. M.Akopjan: Pomen kombinacije različnih rentgen­skih diagnostičnih metod v diagnostiki retroperi­tonealnih metastaz malignih tumorjev moda. Ra­dio!. lugosl. 3, 249-255, 1977. Naslov avtorja: Dr. Jurij Us, Onkološki inštitut, Ljubljana, Zaloška 2. Radio l. lugosl ., 16; 281-285, 1982 285 

Doktrinarni problemi diagnostičnega algoritma retroperitonealnega prostora

https://dirros.openscience.si/Dokument.php?id=23073&dn=

Doktrinarni problemi diagnostičnega algoritma retroperitonealnega prostora

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Digital repository of Slovenian research organizations