Unwanted events in healthcare proces

Abstract

Proces zdravstvene njege definiran je kao aktivni pristup u otkrivanju i rješavanju pacijentovih problema iz područja zdravstvene njege. Provoditelj zdravstvene njege jest medicinska sestra koja je samostalni zdravstveni djelatnik, a specifični sadržaji njezina rada kao i okolnosti profesionalnog djelovanja uvjetovani su brojnim vrlo promjenjivim činiteljima. Kao i u svakoj drugoj djelatnosti i prilikom provedbe procesa zdravstvene njege moguća je pojava neželjenih događaja i propusta u radu. Neželjenim događajem u zdravstvenoj njezi smatra se incident u kojem je pacijent ne namjerno povrijeđen ili pati zbog neadekvatne zdravstvene njege. Sukladno dostupnoj relevantnoj literaturi čak 1 od 300 pacijenata tijekom primanja zdravstvene zaštite doživi propust ili neželjen događaj. Najčešće su u literaturi navedeni: dekubitus, pad, bolnička infekcija, te neželjena nuspojava primijenjenog lijeka. Nadalje, nerijetko se kao neželjeni događaj ističe i propuštena zdravstvena skrb ili propuštena zdravstvena njega. Dostupna istraživanja ukazuju kako pojavu neželjenih događaja u zdravstvenom sustavu nerijetko prati i manjak komunikacije između zdravstvenih djelatnika, kao i strah od kažnjavanja od strane nadređenih uslijed nastanka neželjenog događaja. Unatoč prisutnoj visokoj razini svijesti medicinskih sestara da pojavnost i prijava neželjenih događaja konačno može producirati pozitivne promjene u procesu rada, upravo navedene okolnosti objašnjavaju manjak prijavljenih neželjenih događaja. Cilj ovoga rada je pružiti detaljniji uvid u dosadašnje spoznaje o pojavnosti neželjenih događaja prilikom pružanja zdravstvene njege.Healthcare process is defined as an active approach in discovering and solving patient's problems in the field od nursing care. Provider of health care is a nurse who is an independent health care worker, and the specific contents of theirwork as well as the circumstances of her professional activity are conditioned by numerous highly variable factors. As in any other activity, during the implementation of the health care process, the occurrence of unwanted events and omissions in work is possible. An adverse event in healthcare is an incident in which a patient is unintentionally injured or suffers due to inadequate healthcare. According to the relevant literature, as many as 1 in 300 patients experience an error or adverse event while receiving health care. The most frequently mentioned in the literature are: bedsores, falls, hospital infection and unwanted side effect of the administered medicine. Furthermore, missed health care is often highlighted as an unwanted event. Available research indicates that the occurrence of unwanted events in the healthcare system is accompanied by a lack of communication between employes, as well as the fear of punishment by superiors in the middle of the occurrence of an unwanted event. The aforementioned circumstances explain the lack of reported adverse events, despite the nurses' awareness that the occurrence and reporting of adverse events can ultimately produce positive changes in the work process. The aim of this paper is to provide a more detailed insight into the current knowledge about the occurrence of unwanted events during the provision of health services