The article describes a clinical case of treating a giant schwannoma (neuroma) at the level vertebrae of C6-Th4 with paravertebral growth originating from the C6-C7 roots on the leftВ статье рассмотрен клинический случай лечения гигантской шванномы (невриномы) на уровне С6-Th4 позвонков с паравертебральным ростом, исходящей из корешков С6-С7 слева

Dubskih, A. O.

Lutkov, M. A.

Дубских, А. О.

Лутков, М. А.

Ural State Medical University Repository

53NEUROLOGY№11 (166) november 2018 NEUROLOGYВведениеНевринома, или шваннома – разновидность добро-качественной опухоли мозга, которая может образовы-ваться как из черепных, так и из спинномозговых и пе-риферических нервов. Растёт опухоль из шванновских клеток, составляющих миелиновую оболочку любого нерва. Частота встречаемости опухолей спинного мозга – 1,1 случай на 100000 населения, что составляет 15-20% опухо-лей нервной системы. На долю спинальных неврином при-ходится около 20% всех опухолей в позвоночнике[1].Визуально шваннома – округлое, плотное образо-вание, окружённое капсулой, чаще всего с экстрадураль-ным распространением. Растёт со скоростью от 1 до 2 мм в год, однако при развитии злокачественного процесса увеличение объема её становится очень быстрым, что приводит к компрессии прилегающих органов и тканей, тем самым увеличивая частоту клинических проявлений.Невринома на позвоночнике или в области конского хвоста никогда не появляется сама по себе, однако вы-яснить до конца, что может спровоцировать её развитие, до сих пор не удалось. Основная причина – разрастание шванновских клеток, что и дало второе название этой па-тологии [2, 3].Достоверно известно, что одна из причин начала развития опухолевого процесса – мутация генов в 22 хромосоме, однако сами причины этой мутации так и остаются под вопросом. На сегодняшний день известны некоторые провоцирующие факторы, которые могут вы-звать данную патологию. К ним в первую очередь можно отнести:Лутков М.А., Дубских А.О.Хирургическое лечение гигантской невриномы шейного и грудного отделов позвоночникаГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", г. ЕкатеринбургLutkov M.A, Dubskih A.O. Surgical treatment of giant neuroma of the cervical and thoracic spineРезюмеВ статье рассмотрен клинический случай лечения гигантской шванномы (невриномы) на уровне С6-Th4 позвонков с паравертебральным ростом, исходящей из корешков С6-С7 слева. Ключевые слова: Шваннома, невринома шейного отдела позвоночника, триада ГорнераSummary The article describes a clinical case of treating a giant schwannoma (neuroma) at the level vertebrae of C6-Th4 with paravertebral growth originating from the C6-C7 roots on the leftKey words: Schwannoma, cervical neuroma, Horner's triadУДК  УДК 616.8-005DOI  10.25694/URMJ.2018.11.221. Воздействие радиации;2. Длительный контакт с различными химически-ми веществами;3. Диагностирование нейрофиброматоза второго типа;4. Наследственная предрасположенность к опухо-лям;5. Наличие других опухолей.Огромную роль в патогенезе играет и генетическая предрасположенность, особенно если у любого из роди-телей диагностировано такое заболевание, как нейрофи-броматоз второго типа [4, 5]. В трех исследованиях по данным литературы использовалось поэтапное хирурги-ческое лечение [6, 7, 1].Невринома шейно-грудной локализации описана всего в 9 исследованиях в мировой литературе, макси-мальный объем выборки в которых составил 57 случаев. При этом, клинических случаев описания гигантских не-врином в литературе не встречается. Клиническое наблюдениеПациентка Т., 42 года, учитель начальных классов обратилась к неврологу в поликлинику по месту жи-тельства с жалобами на периодические боли в левой руке летом 2009 года. Был пройден курс консерватив-ной терапии по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника без облегчения состояния. С осени 2009 года отмечает сужение зрачка, опущение верхнего века и энофтальм слева (триада Горнера). Вы-полнила КТ органов грудной клетки, выявлено объем-ное образование верхнего этажа заднего средостения 54неврология№11 (166) ноябрь 2018 неврология(48*53*53 мм) на уровне C7-Th4 позвонков (рисунок 1). В дальнейшем была госпитализирована в ГБУЗ СО «СООД», в отделение нейрохирургии для дообследова-ния и лечения.В стационаре была выполнена открытая биопсия объемного образования 7.12.2009 г. По гистологическим данным выявлена невринома (шваннома). Послеопераци-онный период осложнился развитием локальной инфекции Рисунок 1. Компьютерная томография органов грудной клетки (2009 г.)Рисунок 2. МРТ шейного отдела позвоночника (2017 г.)Рисунок 3. Контроль МРТ шейного отдела позвоночника после оперативного лечения (2018 г.)Рисунок 4. Контроль МРТ шейного отдела позвоночника через 5 мес. после оперативного лечения55NEUROLOGY№11 (166) november 2018 NEUROLOGYи обильным кровотечением, в связи с чем проведена пере-вязка щитовидно-шейного ствола, эмболизация афферент-ных сосудов опухоли шеи. При повторной госпитализации проводилось трансторакальное удаление невриномы вто-ричного ствола левого плечевого сплетения с локализацией в области верхней апертуры грудной клетки (20.03.2010 г.). В послеоперационном периоде – нарастание неврологи-ческого дефицита в виде развития слабости и онемения в левой руке с постепенным медленным частичным регрес-сом. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение и наблюдение. При проведении динамического обследова-ния было выявлено: ЭНМГ (2014 г.): снижение амплитуды М-ответа по левому подмышечному нерву С5-С6, диспер-сия М-ответа при стимуляции левого мышечно-кожного не-рва С5-С6. Сенсорные волокна интактны. УЗДГ МАГ (2014 г.): экстравазальная компрессия ПА справа и слева со снижением ЛСК основной артерии при проведении проб.По данным КТ и МРТ органов грудной клетки в ди-намике с 2010 по 2016 гг. – без существенного изменения структуры и размеров.В апреле 2017 года появление эпизодов нарушения речи (по типу дизартрии) и онемения губ. В мае 2017 года проведено МРТ головного мозга: точечные неспецифиче-ские очаги в структуре белого вещества. Генерализованная мозговая атрофия 1 ст. С июня 2017 г. пациентка отмечает нарастание неврологической симптоматики, усиление бо-лей по С6 и С7 дерматому левой руки. Выполнено МРТ шейного и верхнегрудного отделов позвоночника (рисунок 2), выявлена гигантская невринома С6-С7 корешка слева с увеличением размеров в сравнении с 05.2017 г. (82*73*100 мм). Пациентка госпитализирована 05.02.18 г. в нейрохи-рургическое отделение ГБУЗ СО «СООД» с диагнозом: «Гигантская невринома на уровне С6-Th4 позвонков с пара-вертебральным ростом, исходящая из корешка С6-С7 слева. Радикулопатия и радикулярный болевой синдром С7-Th2 слева с нейропатическим компонентом. Синдром Горне-ра слева». На дооперационном этапе выполнено: ЭНМГ верхних конечностей – признаки корешковых дисфункций с преобладанием явлений частичного выпадения слева на уровне сегментов С5, С6, меньше – на уровне С7. Признаки снижения проводимости по левому подмышечному, левому мышечно-кожному (М-ответ с правого мышечно-кожного тоже немного снижен, а слева не регистрируется), обоим лу-чевым нервам, грубее слева (аксональный тип поражения); а также КТ АГ сосудов шеи – крупная невринома, исходя-щая из корешка С7-TH1. Смещение левой подключичной артерии, органов верхнего средостения. Критический сте-ноз левой подключичной артерии.В связи с нарастанием неврологического дефицита, заинтересованностью сосудов шеи в опухолевом процессе, решено выполнить поэтапное оперативное лечение. Пер-вый этап включал в себя срединный задний доступ на уров-не С4-Th5, скелетирование дуг позвонков и ребра. Слева резецированы пластинчатые части 1 и 2 ребер, выполнена гемиламинэктомия С6-С7-Th1, фасетэктомия C5-C6-C7. Визуализирована многоузловая опухоль, плотная, спаянная с окружающими тканями. Выполнено фрагментирование и удаление опухоли через коридоры между корешками из по-звоночного канала, пара- и превертебрального пространства на уровне C5-Th2. В процессе удаления обнаружены лига-туры после предыдущих операций. Каудальный фрагмент опухоли оставлен ввиду высоких рисков ранения легкого и крупных сосудов. В позвонки С5, С6, Th2, Th3 транспеди-кулярно имплантированы винты, смонтирована фиксирую-щая система. Стабильность восстановлена. Послеоперационный период протекал без нараста-ния неврологического дефицита и соматической патоло-гии. Пациентка была выписана на дальнейшее восстано-вительное лечение у невролога в поликлинику по месту жительства для подготовки ко второму этапу хирургиче-ского вмешательства.В мае 2018 г. выполнен второй этап хирургического лечения: выполнен доступ вдоль грудиноключичнососце-видной мышцы слева с переходом на грудину. Ультразву-ковым скальпелем выполнена парциальная стернотомия для визуализации плевры верхушки легкого и опухолевой ткани. Краниально выполнена диссекция вдоль ОСА, кото-рая была выделена и отделена от опухоли. Капсула опухо-ли обнажена после пересечения лопаточно-подъязычной и грудино-щитовидной мышц. Частично капсула отделена от пищевода, позвоночника, подключичной артерии, купо-ла плевры и удалена кускованием. Каркасность грудины восстановлена минипластинами для остеосинтеза. В по-слеоперационном периоде выполнена МРТ шейного от-дела позвоночника для контроля состояния ложа опухоли и остаточного фрагмента (рисунок 3): рубцово-спаечный процесс в области верхушки левого легкого. Участков на-копления контрастного вещества нет. Пациентка выписана из стационара через 10 суток после операции в удовлетво-рительном состоянии с регрессом нейропатического боле-вого синдрома. Эпизодов транзиторных ишемических атак в вертебробазилярном бассейне не наблюдалось. Через 5 месяцев после оперативного лечения проведен контроль МРТ шейного отдела позвоночника (рисунок 4): рубцово-спаечный процесс в области верхушки левого легкого без динамики. Признаков сдавления спинного мозга, дислока-ции корешков, стволов плечевого сплетения не выявлено. Пациентка вернулась к труду.ЗаключениеТаким образом в разобранном нами клиническом случае показана тактика хирургического лечения пациен-тов с гигантской шванномой в области шейного и грудно-го отделов позвоночника с компрессией верхушки легко-го, сосудов шеи.■Лутков Михаил Анатольевич (Lutkov Mihail Anatolevich) – врач-нейрохирург нейрохирургического от-деления ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологи-ческий диспансер», г. Екатеринбург.; Дубских Алексей Олегович (Dubskikh Alexey Olegovich) – врач-нейрохирург высшей категории, ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер». Адрес для переписки: 620905, г. Екатеринбург, ул. Соболева 29, тел: +79028749800, e-mail: alexeydubskikh@gmail.com56неврология№11 (166) ноябрь 2018 неврологияЛитература:1. Miura J., Doita M., Miyata K., Yoshiya S., Kurosaka M., Yamamoto H. Horner's syndrome caused by a thoracic dumbbell-shaped schwannoma: sympathetic chain reconstruction after a one-stage removal of the tumor. Spine. 2003; 2(2): E33-6. doi: 10.1097/00007632-200301150-00021. 2. Dubuisson A.S., Kline D.G., Weinshel S.S. Posterior subscapular approach to the brachial plexus. Report of 102 patients. J Neurosurg. 1993; 2(3): 319-30.3. Kim P., Ebersold M.J., Onofrio B.M., Quast L.M. Surgery of spinal nerve schwannoma. Risk of neurological deficit after resection of involved root. J Neurosurg. 1989; 2(6): 810-4.4. Donner T.R., Voorhies R.M., Kline D.G. Neural sheath tumors of major nerves. J Neurosurg. 1994; 2(3): 362-73. 5. Lusk M.D., Kline D.G., Garcia C.A.. Tumors of the brachial plexus. Neurosurgery. 1987; 2(4):439-53. doi: 10.1097/00006123-198710000-00001. 6. Binder D.K., Smith J.S., Barbaro N.M. Primary brachial plexus tumors: imaging, surgical, and pathological findings in 25 patients. Neurosurg Focus. 2004; 2(5): E11. 7. Lot G., George B. Cervical neuromas with extradural components: surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997; 2(4): 813-20; discussion 820-2. doi: 10.1097/00006123-199710000-00010. 

Surgical treatment of giant neuroma of the cervical and thoracic spine

http://elib.usma.ru/bitstream/usma/12907/1/UMJ_2018_166_11_013.pdf

Surgical treatment of giant neuroma of the cervical and thoracic spine

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Ural State Medical University Repository