A 15-year-old adolescent with no significant medical history admitted to the emergency room due to polydipsia, abdominal pain,nausea, vomiting, sudden dyspnea, and chest pain; On admission he was diagnosed with diabetic ketoacidosis in addition tospontaneous penumomediastinum by tomography. It is emphasized that pneumomediastinum associated with ketoacidosis is a rarecomplication but with a favorable evolution in most cases.
&nbsp;Un adolescente de 15 años sin antecedentes médicos significativos ingresó en el Servicio de Emergencia por polidipsia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, disnea súbita y dolor torácico. Al ingreso se le diagnosticó cetoacidosis diabética además de penumomediastino espontáneo por tomografía. Se destaca que el neumomediastino asociado a cetoacidosis es una complicación rara pero con evolución favorable en la mayoría de los casos.
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Espino-Graña, Carlo André

Sánchez-Morillos, Daniel

Spanish

Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna

88 Rev Soc Peru Med Interna 2023; vol 36(2)REPORTE DE CASOSánchez-Morillos D, Espino-Graña CA. Neumomediastino espontaneo en un adolescente con cetoacidosis diabética. Rev Soc Peru Med Interna. 2023;36(2): 88 - 90. https://doi.org/10.36393/spmi.v36i2.7631  Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Alberto Sabogal Solguren, Bellavista, Callao, Perú.Neumomediastino espontaneo en un adolescente con cetoacidosis diabéticaSpontaneous pneumomediastinum in an adolescent with diabetic ketoacidosisDaniel Sánchez-Morillos1 y Carlo André Espino-Graña1 RESUMENUn adolescente de 15 años sin antecedentes médicos significativos ingresó en el Servicio de Emergencia por polidipsia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, disnea súbita y dolor torácico. Al ingreso se le diagnosticó cetoacidosis diabética además de penumomediastino espontáneo por tomografía. Se destaca que el neumomediastino asociado a cetoacidosis es una complicación rara pero con evolución favorable en la mayoría de los casos.Palabras clave: Diabetes mellitus. Cetoacidosis diabética. Neumomediastino. (DeCS-BIREME)ABSTRACT A 15-year-old adolescent with no significant medical history admitted to the emergency room due to polydipsia, abdominal pain, nausea, vomiting, sudden dyspnea, and chest pain; On admission he was diagnosed with diabetic ketoacidosis in addition to spontaneous penumomediastinum by tomography. It is emphasized that pneumomediastinum associated with ketoacidosis is a rare complication but with a favorable evolution in most cases.Keywords: Diabetes mellitus. Diabetic ketoacidosis. Pneumomediastinum. (MeSH) INTRODUCCIÓN El neumoediastino es una patología que se caracteriza por la presencia de aire u otro gas en el mediastino, el cual puede presentarse de forma espontánea o secundaria a algún traumatismo torácico directo.1 Es mas frecuente en adultos  jóvenes varones entre los 20 y 30 años.2 Además, esta descrito que el número de casos por cada ingreso hospitalario oscila entre 1 en 800 a 1 en 42 000.3 Clínicamente, se manifiesta como dolor torácico de aparición súbita, dificultad respiratoria, tos, odinofagia, disfagia y enfisema subcutaneo, los cuales pueden tener factores desencadenantes como tos, actividad física intensa, vómitos y en algunos casos ningún factor desencadenante, catalogado este último como neumomediastino espontáneo. Existen además condiciones que pueden predisponer este evento, como consumo de tabaco, infección respiratoria, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.4,5El principal mecanismo fisiopatológico es cuando se produce aumento de la presión intratorácica que condiciona ruptura alveolar hacia la trama broncovascular, además por salida de aire de las vías respiratorias superiores, intratorácica o gastrointestinal.1 La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, la cual se caracteriza por presentar hiperglicemia mayor de 250 mg/dl, acidosis metabólica y cuerpos cetónicos en sangre u orina.6 Existen factores desencadenantes que condicionan la presentación de cetoacidosis diabética, el más frecuente es cualquier proceso infeccioso, suspensión de tratamiento con insulina o mala adherencia al tratamiento, uso de alcohol o drogas y,sobre todo, diagnostico de reciente inicio de diabetes.7 Lasprincipales manifestaciones clínicas con las que acude estegrupo de pacientes son las siguientes: poliuria, polidipsia,náuseas, vómitos, dolor abdominal, visión borrosa, fatiga,89Rev Soc Peru Med Interna 2023; vol 36(2)Sánchez-Morillos D, Espino-Graña CA. Figura 1.  (a) radiografía de tórax muestra imagen radiolúcida (flechas) en mediastino. (b) tomografía torácica corte axial muestra neumomediastino (flechas). (c) tomografía torácica en corte coronal muestra neumomediastino (flechas). (d) tomografía torácica corte axial, dos semanas después, muestra resolución de neumomediastino (flechas). (e, f) tomografía torácica en corte coronal, dos semanas después, muestra resolución de neumomediastino (flechas).alteración del estado de conciencia, taquicardia, taquipnea y respiración de Kussmaull.8Están descritos varios mecanismos fisiopatológicos por lo que se puede producir el neumomediastino espontáneo como complicación rara en la cetoacidosis diabética. La respiración de Kussmaul compensatoria a la acidosis metabólica y los vómitos que aumentan la presión intratorácica, pueden generar un aumento de la presión alveolar en 20-30 mm Hg por encima del valor basal que condiciona la ruptura alveolar.9,10En la mayoría de los casos, tras la corrección de las manifestaciones clínicas como vómitos y acidosis, se evidencia una reabsorción espontanea del aire en el mediastino. Esto refuerza el curso benigno y autolimitado de esta entidad, lo que genera el infradiagnostico y que en la mayoría de los casos pase desapercibido.11,12PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente varón de 15 años de edad, con antecedente de orquidopexia bilateral a los 6 años de edad, sin otros antecedentes patológicos de importancia. Ingresó con un tiempo de enfermedad de siete días, caracterizado por polidipsia, dolor abdominal en epigastrio tipo ardor de moderada intensidad, asociado a náuseas y vómitos de contenido bilioso, sin fiebre, Acudió a diferentes centros de salud donde le indicaron manejo sintomático, con mejoría parcial de los síntomas. Un día antes del ingreso cursó con disnea súbita que se exacerba al esfuerzo, sensación de palpitaciones y dolor torácico súbito, motivo por el cual ingresa a Emergencia. Al examen físico, se enontró a un paciente obeso, con signos de deshidratación moderada, presión arterial 120/70 mm Hg; frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 22 por minuto IMC 34,6. Acantosis nigricans en el  cuello, enfisema subcutáneo en la zona del cuello, sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, ruidos cardíacos normales, sin dolor abdominal a la palpación. Se obtuvo los siguientes exámenes auxiliares: glicemia 787 mg/dl, análisis de gases arteriales con pH 7,33; pCO2 17,8 mm Hg; pO2 105 mm Hg; HCO3 9 mEq/L. Hemograma: leucocitos 8 370/mm3, hemoglobina 14,3gr/dl, plaquetas 200 000/ul; mm3. Proteína C reactiva 2,66 mg/dl (VN <0,5mg/dl); péptido C 6,55 (VN=1,1-4,4 ng/mL). Ecografía abdominal: esteatosis hepática moderada, no litiasis vesicular. Se planteó el diagnóstico de cetoacidosis diabética, por lo que se inició tratamiento con insulina en infusión e hidratación. Se realiza, además, radiografía de tórax anteroposterior (AP), la cual mostró una imagen radiolúcida a nivel del mediastino (figura 1a) por lo que se solicitó una tomografía torácica. La tomografía evidenció neumomediastino con enfisema subcutáneo (figura 1b-1d). Por el hallazgo de neumomediastino y antecedente de vómitos intensos, se realizó estudio de esofagograma por posibilidad de síndrome de Boerhaave, el cual no mostró signos de perforación esofágica. Se planteó, finalmente, el diagnóstico de neumomediastino secundario a cetoacidosis diabética. El paciente cursó con evolución favorable, con remisión espontanea de neumomediastino (figuras 1e-1f).DISCUSIÓN La asociación de cetoacidosis diabética y neumomediastino es una complicación rara y poco frecuente. Fue en 1968 que MacNichol describe la asociación de neumomediastino y cetoacidosis diabética.13Para el diagnóstico del neumomediastino asociado a cetoacidosis diabética se requiere alta sospecha diagnóstica, siendo necesario los estudios de imágenes como radiografía adbecf90 Rev Soc Peru Med Interna 2023; vol 36(2)Neumomediastino espontaneo en un adolescente con cetoacidosis diabética.o tomografía para la confirmación del mismo. El hallazgo en el examen físico del signo de Hamman y enfisema subcutáneo, como fue en nuestro paciente, es muy sugerente de neumomediastino, aunque no está presente en todos los pacientes. Dajer-Fadel en una revisión de neumodiastino espontáneo realizada en el 2013 reportan una prevalencia de estos hallazgos en el examen físico del 13,8% para el signo de Hamman y 40,3% enfisema subcutáneo, mientras que Morgan en el 2021 reporta una prevalencia de 23,5% y 54,2% respectivamente.14Zhang y coautores en una revisión de casos de neumomediastino espontaneo en pacientes con cetoacidosis diabética encuentran un promedio de edad de 21 años, predominancia del sexo masculino y con diagnóstico previo de diabetes. En el caso de nuestro paciente es un adolescente obeso que debuta con cetoacidosis diabética y neumomediastino.15Si bien la mayoría de casos reportados se tratan de paciente con diabetes tipo 1, en nuestro caso se trató de un paciente con diabetes tipo 2.9,15En cuanto a su evolución, nuestro paciente recibió insulinoterapia y manejo de soporte con lo cual hubo mejoría clínica de la cetoacidosis además de resolución del neumomediastino. No se presentaron complicaciones relacionadas al neumomediastino como se reporta en la mayoría de literatura revisada.Es importante tener la sospecha diagnóstica del neumomediastino espontaneo asociado a cetoacidosis diabética ya que lo principal es saber que la evolución y el pronóstico es muy favorable y no se debe realizar exámenes auxiliares innecesarios que no sean beneficioso para el paciente. En conclusión, el neumomediastino espontáneo asociado a cetoacidosis diabética es una patología poco común para cuyo diagnóstico se debe tener alta sospecha. El pronóstico de este evento es favorable, resolviéndose al tratar la cetoacidosis diabética. Son los pacientes diabéticos jóvenes en los cuales se ha reportado la mayoría de casos, siendo el diagnostico diferencial más importante a tener en cuenta el síndrome de Boerhaaver o rotura esofágica el cual tiene alta mortalidad, pero fue descartado en nuestro paciente.5,11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mason R. 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Neumomediastino espontaneo en un adolescente con cetoacidosis diabética

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