Olimpo, Matteo

Peirone, Bruno

Piras, Lisa Adele

Italian

Institutional Research Information System University of Turin

Formazione6 N° 5 Giugno 2012ANIMALI DA COMPAGNIAa lussazione di rotula è una pato-logia caratterizzata dalla disloca-zione della rotula dal solco trocleare.Nel cane la lussazione mediale dirotula (MPL) è la patologia ortope-dica più frequente a carico del ginocchio,con un interessamento bilaterale nel 52,4-65% dei casi [9, 10, 13, 20, 25]. La lussa-zione di rotula, in particolar modo quellamediale, presenta una maggiore incidenzanei soggetti di razza toy, tuttavia negli ul-timi anni è stato osservato un aumento del-l’incidenza di tale patologia nei soggetti dirazza grande [20, 22]. In uno studio retro-spettivo del 1972 [21] veniva riportata un’in-cidenza del 8,9% nei soggetti di razza gran-de, mentre in uno studio del 1994 [9] si ri-portava un’incidenza del 38,7%. Inoltre,viene riportato un incremento della lussa-zione mediale nelle razze grandi, storica-mente maggiormente predisposte alla lus-sazione laterale. La lussazione di rotula de-termina zoppia intermittente e predisponeallo sviluppo di osteoartrosi e alla rotturadel legamento crociato craniale. Il tratta-mento della lussazione di rotula rimanecontroverso, tuttavia la chirurgia è indica-ta per tutti i casi che presentano zoppia per-sistente. Solo recentemente si è capito chela lussazione di rotula spesso rappresentaun segno clinico secondario alla presenzadi una più complessa patologia, ricondu-cibile a una deformità dell’intero arto pel-vico. Le tecniche chirurgiche descritte peril trattamento della lussazione di rotula sidividono in tecniche tradizionali e osteo-tomie correttive. Queste ultime consento-no il riallineamento del meccanismo esten-sorio del ginocchio, correggendo la defor-mità scheletrica. La scelta tra le differentitecniche dipende dai risultati della valuta-zione dell’allineamento ottenuta con lo stu-dio radiografico dell’arto o mediante l’esa-me tomografico computerizzato [1, 6, 24],che consentono di quantificare la gravitàdella deformità. Nei casi in cui si ritieneche la lussazione rotulea sia determinatada un’alterazione dell’allineamento dell’artopelvico sarà necessario ricorrere a tecni-che di osteotomia correttiva, negli altri ca-si si opterà per le tecniche tradizionali.Spesso risulta difficile determinare la mi-gliore opzione terapeutica nei diversi pa-zienti, data la notevole variabilità di razzapresente in medicina veterinaria. La scel-ta errata della tecnica chirurgica può com-portare recidiva nel 48% dei casi [20]. Inmedicina umana lo studio delle deformitàdell’arto posteriore prevede l’utilizzo di unanomenclatura comune [17, 18] e una me-todica di misurazione ripetibile. Sono sta-ti proposti in letteratura angoli di riferi-mento fisiologici per il femore e la tibia,che vengono utilizzati per determinare lapresenza di una deformità angolare, quan-tificarne il grado, pianificare la correzio-ne più adeguata e stabilire il trattamentochirurgico. Recentemente, anche in medi-cina veterinaria è stata proposta una ter-minologia comune e un metodo standarddi misurazione delle deformità scheletri-che, che rende sicuramente più ripetibilela metodologia di indagine e di conseguenzapiù semplici e chiare le comunicazioni sul-l’argomento [1, 3, 4, 6, 24, 19]. L’obiettivodi questo lavoro è fornire le linee guida perl’esecuzione di un corretto studio radio-grafico e riportare i valori di riferimentoche consentono di differenziare un pazientecon un arto pelvico normale da uno affet-to da deformità. In modo aneddotico si ri-tiene che una deformità di tibia sia rara-mente coinvolta nell’eziopatogenesi dellalussazione di rotula, pertanto di seguito cisi soffermerà principalmente sulla valuta-zione radiografica del femore. Il femore 1. Angoli articolari anatomici del femore Il posizionamento corretto del femore ri-chiede la totale estensione dell’arto pelvi-co, condizione difficile da ottenere con ilcane posizionato nel classico decubito dor-sale (foto 1). Viceversa, il posizionamentodel cane con il torace sollevato dal tavoloradiologico o supportato da una culla per-LStudio radiografico nel caneaffetto da lussazione di rotulaORTOPEDIA NEL CANELisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone Dipartimento di patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Torino, Grugliasco (TO)■RIASSUNTOLa lussazione di rotula è una patolo-gia caratterizzata dalla dislocazionedella rotula dal solco trocleare; nelcane la lussazione mediale è la patolo-gia ortopedica più frequente a caricodel ginocchio. Il trattamento dellalussazione di rotula rimane contro-verso, tuttavia la chirurgia è indicataper tutti i casi che presentano zoppiapersistente. In questo articolo gli autoripassano in rassegna le caratteristicheradiografiche osservabili nei cani affettiad lussazione di rotula. Parole chiave:ortopedia, chirurgia,radiografia, rotula, lussazione, cane.■SUMMARYRadiographic study in dogssuffering from patellar luxationPatellar luxation is a disease featur-ing dislocation of the patella from thefemoral trochlea. In particular, medialluxation is the most frequent diseaseinvolving the stifle joint. The treatmentof this luxation is controversial but, inany case, surgery, is indicated in allcases showing permanent lameness.In this article, the authors review theradiographic features in the dogs suffer-ing form patellar luxation.Keywords:orthopaedics, surgery,radiography, patella, luxation, dog.!!mette una piena estensione dell’anca, conil femore parallelo al tavolo e quindi orto-gonale rispetto al fascio radiogeno (foto 2).La rotula deve esser posizionata nella suasede fisiologica, al centro nella porzionedistale del femore, in modo da essere uti-lizzata come riferimento, per evitare di crea-re degli artefatti torsionali del femore cheinficiano la lettura radiografica. Si identi-fica il centro della rotula in senso prossi-mo-distale e latero-mediale. Il posiziona-mento viene considerato adeguato se il cen-tro della rotula non devia dalla linea me-diana del femore più del 5% della metà del-la larghezza del femore (foto 3). Gli ango-li articolari anatomici del femore sono de-terminati adottando la metodica propostada Tomlinson [24]. La lunghezza del femoreè misurata dal punto più distale della por-zione dorsale del collo femorale al puntopiù prossimale del centro della fossa in-tercondiloidea. Si tracciano due linee, or-togonali all’asse maggiore del femore, incorrispondenza del terzo prossimale e me-dio della diafisi femorale. Si identificano ipunti medi delle due linee: la linea passanteper questi due punti rappresenta l’asse ana-tomico del femore. Una seconda linea, trac-ciata dal punto più distale del condilo la-terale al punto più distale del condilo me-diale del femore, costituisce la linea di ri-ferimento articolare distale. L’angolo for-mato dall’intersezione tra l’asse anatomi-co e la linea di riferimento articolare di -stale (foto 4) è definito angolo articolareanatomico distale (Anatomical Lateral Dis-tal Femoral Angleo aLDFA). Una linea, trac-ciata dal centro della testa femorale al pun-to più prossimale del grande trocantere delSpeciale ORTOPEDIAFOTO 1. Cane posizionato con il torace a contatto con tavolo: ledue linee rosse evidenziano come il femore non sia statoposizionato in modo parallelo rispetto al tavolo.FOTO 2. Cane posizionato con il torace sollevato: le due linee inrosso evidenziano il parallelismo tra il femore e il tavolo.FOTO 3. La distanza tra la metà della rotula e lametà del femore viene usata per determinareil corretto posizionamento del femore. Ladistanza AB rappresenta la larghezza delfemore a livello del centro prossimo-distaledella rotula. Il punto D rappresenta il centrodel femore in senso medio-laterale. Il punto Crappresenta il centro della rotula in sensomedio-laterale. Perché la rotula siaposizionata correttamente e la proiezioneradiografica adeguata per la misurazione, ladistanza CD deve essere meno del 5% delladistanza AD.FOTO 4. Determinazione dell’angolo articolareanatomico laterale distale del femore (aLDFA)e dell’angolo articolare anatomico lateraleprossimale del femore (aLPFA), (A)rappresentazione schematica [24] e (B)radiografica.7N° 5 Giugno 2012 ANIMALI DA COMPAGNIAfemore, determina la linea di riferimentoarticolare prossimale. L’angolo formatodall’intersezione dell’asse anatomico e del-la linea di riferimento articolare prossimaleè definito angolo articolare anatomico la-terale prossimale del femore (aLPFA). Inletteratura [24] sono stati descritti i valorinormali in quattro razze di taglia mediogrande (tabella 1). 2. Angolo di anteversione L’orientamento del collo femorale sul pia-no trasverso rispetto ai condili femorali èdefinito angolo di anteversione o angolo diversione femorale [6, 12, 16]. L’anteversio-ne è un’espressione della torsione femora-le. Per ottenere una proiezione assiale, l’ar-to è posizionato con l’asse lungo del femo-re perpendicolare al tavolo e parallelo al fa-scio radiogeno, consentendo così di visua-lizzare la testa, il collo, i condili femorali ela diafisi femorale (foto 5). Se il posiziona-mento è corretto, la diafisi femorale è at-traversata longitudinalmente dal fascio ra-diogeno e si visualizza sul radiogramma co-me un cerchio (foto 6). Per misurare la tor-sione femorale, si determina l’asse cervica-le e l’asse transcondilare. L’asse cervicale èdefinito dalla linea che origina dal centrodella testa femorale e divide a metà il collofemorale (FHNA). L’asse transcondilare èla linea tangente alla superficie articolaredistale dei condili femorali mediale e late-rale (TCA). La torsione femorale (FTA) è de-finita dall’angolo formato dall’intersezionedell’asse cervicale e dell’asse transcondila-re (foto 7). L’angolo di anteversione fisio-logico è stato riportato in diversi studi conun range di valori molto ampio, che variadai 13,4° ai 31,8° [8, 15, 16]. TibiaLo stesso tipo di metodologia di indaginedescritto per il femore è stato riportato an-che per la tibia [1, 3, 4]. Ma, come dettoprecedentemente, le deformità della tibiasono raramente coinvolte nell’eziopatoge-nesi della lussazione di rotula e pertantoraramente vengono eseguite osteotomiecorrettive di tibia. Nei pazienti affetti dalussazione di rotula si consiglia di effet-FormazioneFOTO 5. Posizionamento per l’esecuzione delradiogramma per la misurazione dellatorsione femorale. La linea rossa indica ladirezione del fascio radiogeno parallelo alladiafisi femorale. FOTO 7. Immagine schematica e radiograficadella metodica di misurazione dell’angolo dianteversione, rappresentazione schematica(A) e radiografica (B).FOTO 6. La diafisi femorale attraversatalongitudinalmente dal fascio radiogeno sivisualizza sul radiogramma come un cerchio.8 N° 5 Giugno 2012ANIMALI DA COMPAGNIALabrador Golden Pastore RottweilerRetriever Retriever TedescoaLDFA 97 ± 3,2 97± 2,8 94 ± 3,3 98 ± 3,5aLPFA 103 ± 6,4 98 ± 5,7 101 ± 5,0 96 ± 5,3Da [24].TABELLA 1. Valori fisiologici di aLDFA e aLPFAin 4 razze di cani grandi, proposti da Tomlinson!!tuare una proiezione caudo-craniale dellatibia, per valutare la posizione della crestatibiale e l’eventuale necessità di effettuarela trasposizione della cresta tibiale (foto 8).Si esegue un radiogramma in proiezionecaudo-craniale della tibia che includa siail ginocchio che il tarso. Le proiezioni ven-gono eseguite puntando il fascio radioge-no al centro della diafisi della tibia. Comedescritto in precedenza il posizionamentosi giudica corretto se le fabelle bisecano lecorticali del femore e se la rotula è corret-tamente posizionata al centro del solco tro-cleare (foto 9). Se il posizionamento è giu-dicato corretto, si andrà a valutare la po-sizione della cresta tibiale. La porzioneprossimale della tibia viene suddivisa in treparti. La posizione della cresta tibiale vie-ne giudicata corretta se il bordo lateraledella cresta tibiale è ad un terzo della di-stanza dal bordo laterale.ConclusioniPer eseguire uno studio attendibile e ripe-tibile è fondamentale che il paziente sia insedazione profonda o, ancora meglio, inanestesia generale. Un buon posiziona-mento del paziente è fondamentale in quan-to è stato dimostrato come un errore nelposizionamento influenzi i risultati dellemisurazioni [11] creando un’errata valu-tazione dell’allineamento dell’arto. A ciòconsegue un’inadeguata scelta dell’opzio-ne chirurgica con conseguente aumento delrischio di fallimento o recidiva. Inoltre vasottolineato come nei soggetti affetti da lus-sazione rotulea di IV°, con marcata defor-mità scheletrica e notevole contrattura deimuscoli caudali della coscia, spesso risul-ti impossibile eseguire uno studio radio-grafico attendibile (foto 10). Pertanto inquesti pazienti si suggerisce l’esecuzionedi un esame tomografico computerizzato(TAC) ed eventualmente di un modello ste-reolitografico al fine di approfondire lacomprensione della deformità scheletrica[5, 6, 7]. Le linee guida per la scelta dellaprocedura chirurgica sono soggettive pe-rò, solitamente, le lussazioni di rotula di I°in assenza di segni clinici vengono tratta-te in maniera conservativa, dal I° al III° ven-gono trattate mediante tecniche tradizio-nali, mentre quelle di III-IV° richiedono unosteotomia correttiva [2, 10, 14, 20, 25]. Siritiene fisiologico un varismo distale di fe-more (aLDFA) di 94° [24] e si consiglia l’e-secuzione di osteotomia correttiva quandoil valore supera i 100° [6]. Si ritiene fisio-logico un valore di anteversione di 25°-27°e si consiglia osteotomia detorsionale se ilvalore si discosta di 5° in eccesso o in di-fetto da quanto riportato. La scelta dell’e-secuzione di un’osteotomia correttiva de-ve essere correlata non solo al grado di de-9N° 5 Giugno 2012 ANIMALI DA COMPAGNIASpeciale ORTOPEDIAFOTO 8. Posizionamento per l’esecuzione delradiogramma della tibia in proiezione caudo-craniale.FOTO 9. Immagineradiografica della proiezionecaudo-craniale della tibia.FOTO 10. Erratoposizionamentonell’esecuzione dellaproiezione cranio-caudaledel femore a causa dellaimpossibilità a estendere ilginocchio in un pazienteaffetto da lussazione dirotula di 4°.formità dell’arto pelvico me deve tenere inconsiderazione la gravità della zoppia e ilgrado di lussazione rotulea. Di seguito ven-gono riportati due casi (foto 11 e 12) in cui,sulla base dell’esame radiografico, sono sta-te selezionate due differenti tecniche chi-rurgiche per il trattamento della lussazio-ne di rotula. ■Formazione10 N° 5 Giugno 2012ANIMALI DA COMPAGNIABibliografia1-Apelt D, Kowaleski MP, Dyce J. Comparison ofcomputed tomographic and standard radiogra-phic determination of tibial torsion in the dog.Veterinary Surgery. 2005; vol. 34: pp. 457-462. 2-Clementz BG. Assessment of tibial torsion androtational deformity with a new fluoroscopictechnique. Clinical orthopaedics and related re-search. 1989; pp. 199-209. 3-Dismukes DI, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Ra-diographic measurement of the proximal anddistal mechanical joint angles in the canine tibia.Veterinary Surgery. 2007; vol. 36, n. 7: pp. 699-704. 4-Dismukes DI, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Ra-diographic measurement of canine tibial anglesin the sagittal plane. 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Studio radiografico nel cane affetto da lussazione di rotula

https://iris.unito.it/bitstream/2318/124036/1/32_%20Summa%20%20studio%20Rx%20lux%20rotula1.pdf

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