Blöndal, Mai

Hedman, Anu

Härma-Jõks, Piret

Irs, Alar

Pajusalu, Sander

Raidmäe, Maila

Serg, Martin

Viigimaa, Margus

English

Journals from University of Tartu

237ravijuhendEesti Arst 2023; 102(4):237–240Eesti perekondliku hüperkolesteroleemia käsitlusjuhendMargus Viigimaa1, 2, Mai Blöndal3, 4, Anu Hedman5, Piret Härma-Jõks5, Alar Irs3, Sander Pajusalu6, 7, Maila Raidmäe8, Martin Serg1, 4Juhendit on tunnustanud Eesti Kardioloogide Selts, Eesti Lastearstide Selts ja Eesti Meditsiinigeneetika Selts.1 Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloogiakeskus, 2 Tallinna Tehnikaülikooli tervisetehnoloogiate instituut, 3 Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliinik, 4 Tartu Ülikooli südamekliinik,5 Ida-Tallinna Keskhaigla südamekeskus,6 Tartu Ülikooli Kliinikumi geneetika ja personaalmeditsiini kliinik,7 Tartu Ülikooli kliinilise meditsiini instituut, 8 Tallinna Lastehaigla kardioloogiateenistusKirjavahetajaautor: Margus Viigimaamargus.viigimaa@regionaalhaigla.eeVõtmesõnad: perekondlik hüperkolesteroleemia, diagnoosimine, raviPerekondlik hüperkolesteroleemia (FH, familial hypercholesterolaemia) on üks kõige sagedasem monogeenne dominantne pärilik haigus. FH-le on iseloomulik agressiivne, reeglina varases eas tekkiv ateroskleroosi-protsess. Selle haiguse korral on varase koronaarhaiguse esinemis-sagedus tavarahvastikust 20 korda suurem (1, 2). Perekondl ik hüperkolestero-leemia jaotatakse kaheks: hete-rosügootne ja homosügootne FH. Heterosügootne FH esineb ühel inimesel 200–500 inimese kohta (3). Eestis on FH levimus Eesti geeniva-ramu andmeil 1 : 177 (4). Samuti on leitud, et heterosügootne FH esineb ligi 5%-l alla 60aastastest ning kuni 20%-l alla 45aastastest müokardiin-farktihaigeist (3).Homosügootse FH korral esineb kardiovaskulaarseid tüsistusi juba elu esimesel kümnendil ning tavali-selt jääb eluiga selle haiguse puhul alla 30 eluaasta. See on harva esinev ha igus – i lmneb ühel in imesel 300 000-st. Homosügootne FH on põhjustatud kahest haigusseose-l isest muutusest, üks mõlemas geenikoopias. Heterosügootse FH korral on haigusseoseline muutus ühes geeni-koopias. Tulemuseks on LDL-retsep-tori aktiivsuse vähenemine. Sellest tulenevalt on LDL-kolesterooli tase võrreldes tavarahvastikuga homo-sügootse FH korral 4–8 korda ja heterosügootse FH korral 2–3 korda kõrgem (5). Perekondliku hüperkolesterolee-miaga meestel tekib südame pärgar-teri ehk koronaarhaigus 10–20 aastat varem võrreldes tervete meestega. Ravimata FHga meestest 50%-l esineb müokardiinfarkt enne 50. eluaastat. Ravimata FHga naistel aga tekib koronaarhaigus 20–30 aastat varem võrreldes tervete naistega ning 30%-l FHga naistest esineb müokardiinfarkt enne 60. eluaastat (6–8). Seetõttu on Ameerika Ühendriikide, Suur-britannia ja Euroopa ravijuhendis soovitatud statiinraviga alustada juba 8–10aastaselt, kuna varakult ravitud FHga lastel on hilisem koronaarhai-gusesse haigestumise risk oluliselt väiksem võrreldes nende vanematega, kel on FH ning kelle ravi alustati täiskasvanueas (3, 9).60–80%-l perekondliku hüperko-lesteroleemiaga patsientidest esineb haigusseoseline muutus kolmest geenist ühes: LDL- (madala tihe-dusega lipoproteiinide) retseptori (LDLR) geenis (kõige sagedasem), apolipoproteiin B-100 geenis (APOB) või subtilisiini ja keksiini sarnase proproteiini konvertaas 9 (PCSK9) geenis. Enamikul FHga patsientidest esineb LDL-retseptorit kodeeriva geeni muutus. Kõiki neid kolme geeni on võimalik analüüsida Eestis molekulaarset diagnostikat pakku-vates laborites ning haigekassa hüvitab seda. Ligikaudu 20–30%-l FHga patsientidest ei leita geeni-muutusi üles, aga teadusuuringud selles vallas toovad pidevalt uusi teadmisi juurde. Väljendunud haigustunnuste korral ei ole FH diagnoosimisel geneetiline uuring iga kord tingimata vajalik, sest kliinilistel tunnustel põhineva d iagnost ika a lgor itm on Euroopas kokku lepitud ja see rajaneb Hollandi lipiidikliinikute võrgustiku skooril (Dutch Lipid Clinic Network Score, DLCNS) (vt tabel 1 ja 2). Samas on näidatud, et mono-geense FH korral on nii ravivastus kui ka prognoos halvemad võrreldes i lma tõestatud geenimuutuseta FHga, kusjuures seda erinevust ei seleta erinevused LDL-kolesterooli tasemes. Seega aitab geeniinfo tead-mine teha paremini nii raviotsuseid kui ka hinnata aterosklerootilise kardiovaskulaarhaiguse riski (10).Kuida S diaGnOOSiTaKSe PereKOndLiKKu hÜPerKOLeSTerOLeeMiaT?Perekondlik hüperkolesteroleemia on tõenäoline, kui Hollandi lipiidi-kliinikute võrgustiku skoor on ≥ 6 (vt tabel 2).Perekondliku hüperkolestero-leemia diagnoosimiskriteeriumites on oluline teada järgmisi andmeid:• LDL-kolesterool ≥ 5 mmol/l täis-kasvanul ja > 4 mmol/l < 16 aasta vanusel;• lähisugulaste vanus kardiovas-kulaarse tüsistuse olemasolul anamneesis, ku i esimese astme sugu-lastel (vanemad, õed, vennad, 239ravijuhendEesti Arst 2023; 102(4):237–240lapsed) on esinenud müokar-diinfarkt varases eas (mehed < 55 a, naised < 60 a) või kui teise astme sugulastel (vanaema, vanaisa, onu ja tädi ning nende lapsed) on esinenud müokardiinfarkt varases eas või• esimese astme sugulastel või muul lähedasel sugulasel avas-tatud kõrge LDL-kolesterooli tase (≥ 5 mmol/l).Perekondliku hüperkolestero-leemiaga inimestel võivad lisaks esineda (vt pilt 1):• ksantoomid (A) – rasvarikkad kolesterooliladestused nahal, eriti küünarl i igeste, põlvel i i-geste, kannakõõluste ja tuhara piirkonnas;• ksantelasmid (C, D) – rasvarikkad kolesterooliladestused silmalau-gudel ja silmade ümbruses (NB! DLCNSi alusel ei klassifitseeru ksantelasmid ksantoomide alla);• korneaalarkus (arcus cornealis, arcus senilis, B) – hall või valkjas rõngas ümber silma vikerkesta.Keda suunata lipiidikabinettidesse?1.  Va r a se  kor on a a rh a ig u seg a patsiendid (mehed < 55 a, naised < 60 a), kelle DLCNS on ≥ 6.2.  Patsiendid, kelle LDL-kolesterooli sisaldus on ≥ 5 mmol/l (< 16 a ≥ 4 mmol/l) enne statiinravi alus-tamist ja kelle DLCNS on ≥ 6.3.  Patsiendid, kelle pereliikmel on FH ja kelle LDL on ≥ 5 mmol/l.4.  Tõel ise stat i in ita lumatusega patsiendid (müalgia, müosiit, müopaatia, rabdomüolüüs).Perekondliku hüperkolestero-leemia kahtluse korral on soovi-tatav kohe alustada statiinravi ning seejärel raviskeemi parandada ja siis viia see kombineeritud ravini (eseti-miibi ja vajaduse korral bioloogilise ravi lisamiseni). Pilt 1. Perekondliku hüperkole­steroleemia korral esineda võivad leiud. Ksantoomid (A) – rasvarik­kad kolesterooliladestused nahal, eriti küünarliigeste, põlveliigeste, kannakõõluste ja tuhara piirkon­nas; ksantelasmid (C, D) – rasva­rikkad kolesterooliladestused sil­malaugudel ja silmade ümbruses; korneaalarkus (arcus cornealis, arcus senilis, B) – hall või valkjas rõngas ümber silma vikerkesta.Tabel 1. Hollandi lipiidikliinikute võrgustiku skoor (DLCNS) perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosimiseks (11)Kriteerium PunktidPereanamneesEsimese astme sugulasel on diagnoositud varane südame­ ja/või veresoonkonnahaigus (meestel vanuses < 55 aastat, naistel vanuses  < 60 aastat) VÕI esimese astme sugulasel on LDL­kolesterooli väärtus üle vanusele ja soole vastava 95. protsentiili1Esimese astme sugulasel on esinenud kõõlusksantoomid ja/või korneaalarkus (arcus senilis, arcus cornealis) VÕI lapsel vanuses  < 18 aasta on LDL­kolesterooli väärtus üle vanusele ja soole vastava 95. protsentiili2Kliinilised andmedPatsiendid, kellel on enneaegne südame isheemiatõbi (mehed vanuses < 55 aastat, naised vanuses < 60 aastat)2Patsiendid, kellel on enneaegne aju või perifeersete veresoonte haigus (mehed vanuses < 55 aasta, naised vanuses < 60 aasta)1Objektiivne leidKõõlusksantoomid 6Korneaalarkus enne 45. eluaastat 4LDL­kolesterooli väärtus enne ravi alustamist (mmol/l):≥ 8,56,5–8,45,0–6,44,0–4,98531DNA-analüüsHaigusseoseline muutus LDLR, APOB või PCSK9 geenis 8LDL – madala tihedusega lipoproteiinTabel 2. Hollandi lipiidikliinikute võrgustiku skoori (DLCNS) tähendus perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosimiselDiagnoos Kokku punkte Kindel perekondlik hüperkolesteroleemia > 8Tõenäoline perekondlik hüperkolesteroleemia 6–8Võimalik perekondlik hüperkolesteroleemia 3–5Ebatõenäoline < 3240ravijuhendEesti Arst 2023; 102(4):237–240Perekondliku hüperkolestero-leemia puhul on kardiovaskulaarse riski kontekstis alati tegemist kas suure (ilma kaasuvate haiguseta FH) või väga suure riskiga haigusega. Perekondliku hüperkolesteroleemia korral on 2019. aasta ravijuhendi alusel LDL-kolesterooli sisalduse ravieesmärgid järgmised (11):• ilma kaasuvate haiguseta FH korral < 1,8 mmol/l;• FH koos kardiovaskulaarhaiguse või muu olulise kardiovasku-laarse riskiteguriga < 1,4 mmol/l;• FHga > 10aastasel lapsed < 3,5 mmol/l.Perekondliku hüperkolestero-leemia kahtluse korral suunata patsient l ipiidiprof i i l i häiretega tegeleva kardioloogi konsultatsioo-nile. Kiireim ja parim viis selleks on e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas kõik vajalik info, mille alusel patsiendil kahtlustatakse FHd (k.a pereanamnees ning võimaluse korral peres esinenud kardiovaskulaarsed tüsistused vanuse täpsusega). Soovi-tatav on suunata e-konsultatsioon asutusse, kus on võimalus lisada patsient Eesti FH-patsientide andme-baasi (Tartu Ülikooli Kliinikum, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Ida-Tallinna Keskhaigla).Keda suunata meditsiinige-neetiku konsultatsioonile?Perekondliku hüperkolesteroleemia kahtlusega patsient tuleb esmalt suunata eelkõige kardioloogi juurde, kes otsustab geneetilise testimise ja geneetikuga konsulteerimise vajaduse üle. Lähisugulaste, sh laste kaskaadskriiningu korral kaasatakse tavaliselt võimaluse korral ka medit-siinigeneetik.Kui lapsel tuvastatakse FHga seostatav geenimuutus, suunab meditsiinigeneetik patsiendi laste-kardioloogi vastuvõtule.eeSTi LiPiidiK aBineT Tide KOnTaK TandMed1.  Põhja-Eest i  Reg ionaa lha ig la kardioloogia polikliiniku lipii-d ikabinet ( J . Süt iste tee 19, Tal l inn), registratuur 8 asub C-korpuse 1. korrusel, telefon 617 1049. Düslipideemiaga tege-levad kardioloogid dr Margus Viigimaa, dr Martin Serg ja dr Marina Sungalovskaja.2.  Tartu Ülikooli Kliinikumi süda-mekliiniku ambulatoorse kardio-loogia osakond (L. Puusepa 8, Tartu), registreerimiskeskuse telefon 731 9100. Düslipidee-miaga tegelevad kardioloogid dr Mai Blöndal, dr Timo Alter ja dr Alar Irs.3.  Ida-Tallinna Keskhaigla südame-keskuse lipiidikabinet (Ravi 18, Tallinn), registratuuri telefon 666 1900.  Düsl ip ideem iaga tegelevad kardioloogid dr Anu Hedman ja dr Piret Härma-Jõks.KIRJANDUS 1.  Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: A convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl(Suppl):S172–7.2.  Santos RD, Gidding SS, Hegele RA, et al. Defining severe familial hypercholesterolaemia and the implications for clinical management: a consensus statement from the International Atherosclerosis Society Severe Familial Hypercholesterolemia Panel. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:850–61.3.  Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagno-sed and undertreated in the general population: Guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J 2013;34:3478–90. 4.  Alver M, Palover M, Saar A, et al. Recall by genotype and cascade screening for familial hypercholes-terolemia in a population-based biobank from Estonia. Genet Med 2019;21:1173–80. 5.  Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dys-lipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999–3058l. 6.  Slack J . Risks of ishaemic hear t disease in fa-mil iar hyperchole s terolemic s t ate s . L ancet 1969;294:1380–2. 7.  Stone NJ, levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Coronary artery disease in 116 kindred with familial Type II hyperlipoproteinemia. Circulation 1974;49:476–88. 8.  Civeira F. Guidelines for the diagnosis and mana-gement of heterozygous familial hypercholeste-rolemia. Atherosclerosis 2004;173:55–68. 9.  Sturm AC, Knowles JW, Gidding SS, et al. Clinical genetic testing for familial hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2018;72:662–80. 10. D’Erasmo L, Minicocci I, Di Costanzo A, et al. Cli-nical implications of monogenic versus polygenic hypercholesterolemia: long-term response to treatment, coronary atherosclerosis burden, and cardiovascular events. J Am Heart Assoc 2021;4:10. 11. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205. 

Eesti perekondliku hüperkolesteroleemia käsitlusjuhend

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/22441/17021

Eesti perekondliku hüperkolesteroleemia käsitlusjuhend

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu