Boshuizen, H. P.A.

Hobus, P. P.M.

Hofstra, M. L.

Schmidt, H. G.

Dutch

In de literatuur wordt nogal eens verondersteld dat de huisarts gebruik maakt van zijn voorkennis over een patient bij de interpretatie van diens k1acht_ Aansluitend op een eerder experiment is onderzocht, in hoeverre er een causaal verband bestaat tussen het gebruik van voorkennis en andere 'contextuele informatie' en de kwaliteit van de eerste diagnostische hypothesen_ Hiertoe is gebruik gemaakt van een methode waarbij de eerste momenten van een consult worden gesimuleerd met behulp van een diapresentatie. In de helft van de gevallen werd aileen de klacht getoond, in de andere helft ook het gezicht en de groene kaart van de patient. Op deze wijze moesten 16 ervaren huisartsen en 16 relatief onervaren basisartsen een hypothese genereren bij in totaal 18 dia-casus, hetzij met, hetzij zonder contextuele informatie. Daarbij bleek dat aileen huisartsen gebruik maakten van de contextuele informatie en daardoor betere diagnostische hypothesen genereerden dan de basisartsen

EUR Research Repository

De context van de k1acht a1s diagnosticum P. P. M. HOBUS, M. L. HOFSTRA, H. P. A. BOSHUIZEN EN H. G. SCHMIDT In de literatuur wordt nogal eens veronder-steld dat de huisarts gebruik maakt van zijn voorkennis over een patient bij de interpreta-tie van diens k1acht_ Aansluitend op een eerder experiment is onderzocht, in hoeverre er een causaal verband bestaat tussen het gebruik van voorkennis en andere 'contextu-ele informatie' en de kwaliteit van de eerste diagnostische hypothesen_ Hiertoe is gebruik gemaakt van een methode waarbij de eerste momenten van een consult worden gesimu-leerd met behulp van een diapresentatie. In de helft van de gevallen werd aileen de klacht getoond, in de andere helft ook het gezicht en de groene kaart van de patient. Op deze wijze moesten 16 ervaren huisartsen en 16 relatief onervaren basisartsen een hypothese genereren bij in totaal 18 dia-casus, hetzij met, hetzij zonder contextuele informatie. Daarbij bleek dat aileen huisartsen gebruik maakten van de contextuele informatie en daardoor betere diagnostische hypothesen genereerden dan de basisartsen. Inleiding Het is bekend dat huisartsen al vroeg in het consult hypothesen genereren om-trent de diagnose. 1 2 Tijdens dat proces zouden verschillende fenomenen een belangrijke rol spelen: patroonherken-ning, intultie, epidemiologische inzich-ten en voorkennis over de patient. 3-11 Het belang dat aan deze verschijnselen wordt toegekend, lijkt echter eerder gebaseerd op theoretische overwegin-gen en subjectieve indrukken dan op de resultaten van gericht wetenschappelijk onderzoek. In feite weten we niet of huisartsen tijdens het diagnostisch pro-ces inderdaad gebruik maken van hun voorkennis over de patient, en evenmin of het gebruik van voorkennis van in-vloed is op de kwaliteit van de diagnos-tiek. Men kan zich voorstellen dat het bin-nenkomen van een patient bij de huis-arts voorkennis over die patient acti-veert: medische voorgeschiedenis, risi-cogedrag, beroep, familiair voorko-mende aandoeningen, psychosociale achtergrond, medicijngebruik, enz. Te-HUISARTS EN WETENSCHAP 1988; 31 zamen met andere, impliciet in de situ a-tie aanwezige informatie, zoals leeftijd en geslacht van de patient, zou deze voorkennis een rol kunnen spelen in de eerste diagnostische overwegingen naar aanleiding van de klacht. Het gaat hier om gegevens die be trekking hebben op de context waarin de klacht ligt inge-bed; ze worden daarom ook weI contex-tuele informatie genoemd. 12 In een eerder experiment hebben wij met behulp van 32 zeer korte casuspre-sentaties onderzocht, in hoeverre huis-artsen en basisartsen contextuele infor-matie gebruikten tijdens het vormen van hun eerste diagnostische hypothe-sen; tevens werd onderzocht of een in-tensief gebruik van deze informatie de kwaliteit van de hypo the sen bei"n-vloeddeY De casus werden als voIgt aangebo-den. Met behulp van een diapresentatie werden het portret, de groene kaart en de klacht van een patient getoond. De proefpersonen werd verzocht met be-hulp van deze summiere informatie een hypothese omtrent de diagnose te vor-men. Op die manier werd als het ware het begin van een consult gesimuleerd. N aderhand werd de proefpersonen ge-vraagd welke informatie zij zich nog herinnerden. De huisartsen noemden niet alleen meer goede hypothesen dan de basisart-sen, maar konden zich ook meer infor-matie van de groene kaart en het portret herinneren. Dat bewijst echter nog niet dat zij die informatie ook tijdens het diagnostisch denkproces hadden ge-bruikt om goede hypothesen te genere-reno Het was bijvoorbeeld ook denk-baar dat hun diagnostische overwegin-gen beter waren afgestemd op de klacht van de patient. Wellicht waren zij beter op de hoogte van de prevalenties van aandoeningen bij bepaalde klachten in de eerste lijn dan de basisartsen, die misschien nog bei"nvloed waren door het aanbod van geselecteerde patienten tij-dens hun coschappen in het ziekenhuis. Om de hypothese te toetsen dat de betere diagnostische presta ties van huis-artsen een direct gevolg zijn van een intensiever gebruik van contextuele in-formatie, is een tweede experiment uit-gevoerd; hierin is gebruik gemaakt van casus zonder en casus met contextuele informatie. De hypothese wordt beves-tigd indien met het aanbieden van con-textuele informatie alleen de diagnosti-sche presta ties van de huisartsen verbe-teren. Methoden Het eerste experiment is uitgevoerd met 32 casus waarbij informatie over de con-text van de klacht van belang kon zijn voor de verdere interpretatie. * Voor de gezichten van de patienten is gebruik gemaakt van neutrale portretfoto's; de-ze dienden uitsluitend ter informatie over leeftijd en geslacht van de patient. Van de informatie op groene kaart was slechts een deel relevant voor een cor-recte interpretatie van de klacht. Voor het tweede onderzoek zijn de de casus met lage item-totaal correlaties buiten beschouwing gelaten. De reste-rende 18 casus werden onder twee con-dities gepresenteerd. In de ene conditie werden de klachten aangeboden zonder contextuele informatie, dus zonder por-tret en groene kaart; in de andere condi-tie werden de 18 klachten gecombineerd met de bijbehorende contextuele infor-matie (kader op pag. 262). Ais proefpersonen fungeerden huis-artsen met minimaal vier jaar ervaring, en basisartsen die minder dan zes maan-den tevoren waren afgestudeerd of dat binnen zes maanden zouden doen. De deelnemers werden telefonisch bena-derd via een zogenaamde sneeuwbal-procedure: kennissen werd gevraagd mee te doen, waarna zij weer collegae noemden die daarna werden gevraagd. Slechts enkele personen waren niet in staat tot deelname in verb and met druk-ke werkzaamheden. De groep huisartsen bestond uit 16 personen met een gemiddelde ervaring als huisarts van 15 jaar (spreiding 4-38 jaar). De groep basisartsen bestond uit * Deze casus zijn geselecteerd uit een bestand van circa 600 huisartsgeneeskundige casus die door de Rijksuniversiteit Limburg zijn verzameld ten be-hoeve van onderwijs en onderzoek; wij danken Drs. B. Stalenhoef-Halling voor het bereidwillig ter beschikking stellen van de casus. Vakgroep Onderwijsontwikkeling & Onderwijsre-search, Rijksuniversiteit Limburg, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. P.P.M. Hobus, huisarts; M.L. Hofstra, destijds huisartsonderzoeker-in-opleiding, vakgroep Huis-artsgeneeskunde, thans huisarts te Groningen; Drs. H.P.A. Boshuizen, psycholoog; Prof. dr. H.G. Schmidt, psycholoog. Correspondentie: P.P.M. Hobus. 261 13 afgestudeerde artsen, en 3 aanstaan-de artsen. De casus werden individueel gepresen-teerd onder standaard-tijdcondities (een vaste expositietijd voor elke dia). Per casus was dat gemiddeld 32 se-conden. Om eventuele volgorde-effecten te-gen te gaan is de volgorde waarmee de casus werden gepresenteerd, gevari-eerd. De huisartsen en de basisartsen werden at random verdeeld over de twee condities; de gemiddelde ervaring van de huisartsen was daardoor per conditie gelijk. Iedere proefpersoon kreeg aldus 18 casus gepresenteerd, alle hetzij zonder, hetzij met context. De presentatie werd voorafgegaan door een schriftelijke instructie en een tweetal oefencasus. Na elke casus moest de proefpersoon op basis van de gege-yen informatie de me est waarschijnlijke hypothese noemen. Hij had hiervoor telkens 15 seconden de tijd. De ant-woorden werden vastgelegd op een au-dioband. Als criterium voor de juistheid van de diagnostische hypothese werd de au-thentieke diagnose van de patient geno-men; twee onafhankelijke artsen-be-oordelaars vergeleken de uitspraken van de proefpersonen met deze authen-tieke diagnoses (interbeoordelaars-overeenkomst 94 procent). Resultaten De gemiddelde scores en standaardde-viaties van de vier groepen zijn weerge-geven in de tabel. Voor de beantwoording van de vraag of alleen huisartsen contextuele infor-matie gebruiken, moet gekeken worden naar het gelijktijdige effect op de score van het al dan niet huisarts-zijn en h¢t al dan niet beschikken over context~ele informatie. Uit een tweeweg variantie-analyse blijkt dat dit effect significant aanwezig is (F(I,28)=4.56; p=.042). Dat betekent dat de score van de huis-artsen, in tegenstelling tot die van de basisartsen, is bei"nvloed door het aan-bieden van contextuele informatie. Dit effect staat los van de invloed die de verklarende variabelen hebben in-dien zij niet gecombineerd worden. De sterkte van die effecten op de diagnosti-sche prestatie is als voIgt: - wanneer alleen de klacht werd aange-boden, scoorden zowel de basisartsen als de huisartsen relatief laag; het verschil tussen beide groepen is niettemin significant (F(I,14)=6,79; p=.021); 262 - wanneer ook de context werd aange-boden, nam het aantal juiste dia-gnosen bij de basisartsen niet be lang-wekkend toe (F(I,14)=2.59; p= .130); bij de huisartsen bedroeg de toename echter ruim 50 procent (F(I,14)=8.41; p=.012). Het verschil in diagnostische prestatie tussen basisartsen en huisartsen wordt dus sterk vergroot door het toevoegen van contextuele informatie. Beschouwing In hoeverre zijn deze resultaten nu door te trekken naar de dagelijkse praktijk? Het lijkt in ieder geval wemlg waar-schijnlijk dat het gebruik van contextue-Ie informatie door huisartsen zich uit-sluitend zou voordoen in een experi-mentele situatie en niet in de normale praktijkuitoefening. We moe ten ons daarbij weI realiseren dat alle casus een of meer contextuele gegevens bevatten, die relevant waren voor het bereiken van een correcte diagnostische hypothe-se; zo'n situatie doet zich in de dagelijk-se praktijk natuurlijk niet bij iedere patient en iedere klacht voor. Ander-zijds worden in de praktijk ook hypothe-sen gegenereerd op grond van contextu-ele 'cues' die in dit onderzoek niet zijn Tabel Gemiddeld aantal juiste diagnosen per conditie. Conditie Basisartsen Huisartsen Klacht zonder context Klacht met context Casus met contextuele informatie x 3.4 4.6 SD 1.3 1.8 x 5.6 9.9 SD 2.1 2.6 Dia 1 laal gedurende econden de vol-gende klach! zien: 'Ik ben enkcle kcren nie! goed geworden, mijn han ging dan z lekeer. n verder heb ik de laat Ie dagen cen paar keer moe len overgeven.· Dia 2 loonl gedurende 4 econden hel portrel van een 7l-jarigc vrauw. Hel gaal hier am een pallent met een digitalisintoxicatie. De proefpcr oon zou op het poor van deze diagno e kunnen komen op grand van de volgendc infor· malie: - de leeftijd van de pati~nt en de daar· mee gea socieerde verminderde nierfunctie: Dia 3 toont gedurende 42 seconden de hieronder afgebeelde groene kaarl. Dia 4 is blanco: de proefper oon hecft 15 cconden de tijd om de mee I waar chijn-lijke diagno Ii che hypolhe e te forml!-- hel gebruik van cen Ihiazidcdiureli· cum in combinalie mel digoxine in een dosering van 1/4 mg per dag: leren . - de matige complianlie len aanzien van de gewenSle cardiologi che controlcs. I I I I I I I I I I I I I I I I I . ~!'! . Y.~!'!<:'!!'. . ............................... v. r.~ ......................... ~:.?6.~~.2.~~.~ . ~~' . . ... . · ~~.' .. !I~.t;.),q~""".~ . ~ ............................. ~~:?o.z.~ ' .... ............ ... ~~r~ ........ ..... .. ... . tol. lin . z . Z. L. · ~,~,9.. blgr . rh o antl ·d . JI".r . lub .r. dl. · v"r r •• ,. • , I~.l~! ~ ••••.••• , .••.••.•.••• , ... , .•. , . • • • . • . • • • • • • • • . • . . • . . • • . • • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . hep . . {ub......... _die.tie Lanoxin 0 25mgr.dd.Dichlotride 50 2ddl mort>. . l'l9(t? , ...... ~~r'~~'~i ' .~~ . '~~'t~;';';~" :<mtr,. ~~I.e!\ . ~~~l:!!':::;: ' ?.u\:r:im~:,; ""~OI !'I .. , ...... . .......... 9 .. ........ . .... .. ..... .. ............. .. . ...... .. ...... . .... .. ........ .. M . ~I , ....•..•....•••••••..••..••• , ••• , ••. , •.•.••..•..•••••••..••..•••••.••...• • .• .. .. ... .•.. . . .. rub • . p.o.l: ......... , . .......... .. . ... .. ... ...... ... .... ...... .... , .. . , .. . ... , ... , ....... , ... , . ...... ace,t . 1~ · .. . .... .. . tub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ~9rtg~ . ~!JJ~~ . .. . . .. . . ...... .. .... ,....... .... . ~~·f~~ . .'~~: . ·~:;:lt:~:l·.; ··· · ··"··· · ···"· ........ .... ...... .. ... .. ... ....... ..... .......... ... .. .... .. ... . . datum .,.,..c:hl n .. I." labo,.'o,lum ~ lhet1lpl. datum y.racnl " •• len tmo'.to'lum~. th .... pI. ~.2(y .2 .. ~.~,:,~.~~.r.ko.ud~.~ ....... ~y.lo!,!" .11: 9:t;t . ... . .. l .. ... ... .... .. ...... .... ... ... .... .. .3.17/~ . . 1'!'."AA9~.q9!l' . P'pP.~IJ'!I' .. o;I!'.~9!'!li , .c9~<j.~ . .. . .. . ! ..... .... ..... ....... ... .... ... ... .. . ~:~m :~~ :~~;~~~~~\ : p:,,~~:~~~. : n~~ : : /.i;~:~ : q~::: : :1 :: : ::: :: :: ::::: :: : :: ::: ::: :: :: :: .: :: .. a~.s.~~--:~~ .. ?~:~~~ .. ...... . , .. ....... , .... . , ....... , .. .... ..... , ...... , ... . . ~·~(,1·~c .8n· ~t·r·90rl·i •.~Pn·al·p .. Ut·~~m·' ...... ·:r·'!-!<J.n· : .. ~Do ../i~:rl· .c)··O· "It .;?.'J, .. .... ......... .. .. .. . ...... .. .. . .. . · ... p 1m: "b:"~"""f· ci.pi t'.;r,,'; · it"; . biehl' '~~'6~ : ~.' .......... ... .............. ..... . HUISARTS EN WETENSCHAP 1988; 31 gebruikt, zoals de lichaamshouding of de stemming van de patient. Het verschil tussen de huisartsen en basisartsen lijkt minder een gevolg van Synop i Hobu PPM, Hofstra ML, 80 huizen HP A, Schmidt HG. The context of the complaint a a diag-nostic 1001. Huisarts Wet 1988; 31: 261-3, 267. Introduction In an earlier experiment. carried out with the aid of 32 ery bricf case prc entation. we tudied the ques-tion to what extent experienced GPs and beginning phy ician. u e 'contextual in-formation ' in forming their firM diagno~­tic hypothe e. We al 0 investigated whether inten ive u e of uch informa-tion affected the quality of the hy-pothe e . The case were presented as follow: lide were projected showing the patient" portrait , his medical card and his complaint. TIle ubject were invited to develop a hypothe i about the diagnosis using thi conei e information. Later they were a ked to recall this ca e information . The GP not only advanced more correct hypothese than the beginner. but could also recall more information from the patient card and portrait. TIlC. e differences could be an effect of inter-preting complaint information as well a contextual information. In order to te t the hypothe i that the GP . better diag-no tic performance wa di,.ectly due to interpreta tion of contextual informa-tion, a second experiment wa~ carried out. It was expected that the availability of contextual information would provide for better diagno tic accuracy in a GP group and not in a group of beginning physician. Methods For thi experiment I ca~e were 'elected in which information about the context of the complaint might be of importance for reaching the correct diag-no is. The e case were pr sented in two different \ ay . One way w<ts to pre~ent them without contextual information. i.e. without portrai t or medical card of the patient. he other way wa~ LO present the complaint in combination with the c rre ponding contextual information. erving a subject were 16 P. with a minimum offour year' experience. and 16 'beginners' who either had graduated Ie s than si months previou. ly or were expected to graduate within six months. The ca e were presented one by one HUISARTS EN WETENSCHAP 1988; 31 een verschil in kennis dan van een ver-schil in de toegankelijkheid van die ken-nis. Met name het al dan niet gemakke-lijk kunnen activeren van epidemiologi-sche kennis bepaalt of men intensief with a standardized time chedule. This amounted to an average of 32 second per ca e. In order to eliminate any equence effect, the sequence in \ hich the casc were presented wa, varied. TIle GPs and the 'beginner . were divided at random over Lhe two way of presentation. The pre entation wa preceded by an instruction in writing and two practice ca e . After each case the subject had to mention the mo t probable hypothe i on the ba i of the information provided. Forthi he was given 15 ~econd per ca e. The an wers were recorded on au· diotape. The criterion adopted for correctnes of the diagno tic hypothe is was the pa-tient' actual diagno 'i : two independent raters, both phy ician . compared the hypothe e expre ed by the subjects with these actual diagnose, (inter-rater agreement 9~ per cent). Re ults A two-way analy i~ of variance on the number of correct hypothese was carried out with ubject group and way of ca e pre entation as independent variab-les. The re ult how ignifieanl interac-tion between subject group and way of case presentation (F(I ,28) =~.56; p= .(42). nly in the GP group the diag-nostic performance was hown to be affected by the availability of contextual information. In thL group an increase in the mean number of correct hypothe~es (5.6 to 9.9) was found by pre enting complaint to-gether with the portraits and medical card f the patients (F(1.l4) = 8AI: p= .012). In the knowledgeable, but inex-perienced group no ~lIch effect \ as ob-served (mean: 3A and ~ .6; F( 1.14)=2.59: p= 1.30). ,uggesting that the accuracy of their diagnostic hy-pothe e is not enhanced by the availabil-ity of contextual information . further finding i~ that GP, aho have a better idea about what could be wrong. given the complaint only: F(1.1~)=6.79: p=.021. Ke) words Family practice: Prior know-ledge; Pr blem sohing. orrcspondence P.P. . Hobu . De-partment of ducational Development and Re eareh, Univer ity of Limburg, P.O. Box 616.6200 MD 1aa tricht, The i etherland . gebruik kan maken van contextuele in-formatie, en of men \Iaarin op dat mo-ment relevante risicofactoren kan her-kennen. De grotere toegankelijkheid van de kennis bij huisartsen komt voort uit een betere kennisstructuur. Doordat er meeT verbindingen tussen de verschil-lende kenniselementen bestaan, kan de aangeboden informatie beter ge"inter-preteerd worden. Daardoor kan deze informatie beter worden beoordeeld op relevantie ten aanzien van mogelijke hypothesen. In ons experiment betekent een en ander dat kennis ten aanzien van de prevalenties van bepaalde aandoenin-gen in subpopulaties bij ervaren huis-artsen meer aan de oppervlakte ligt (toegankelijker is) dan bij basisartsen. Dit komt zelf als tot uiting in het vormen van betere hypothesen in de conditie waarin aIleen de klacht is gegeven. Vanuit de specifieke optiek van de be-sliskunde zou het resultaat van deze studie aanleiding kunnen geven tot de gedachte dat huisartsen betere kwanti-tatieve afwegingen maken met behulp van a priori kansen. Deze veronderstel-ling lijkt ons niet noodzakelijk. In de eerste plaats delven oudere artsen ten opzichte van jongere nu juist vaak het onderspit bij het toepassen van statisti-sche concepten. 13 Daarnaast zijn strikt cijfermatige schattingen ook niet nood-zakelijk om correcte hypothesen te vor-men. Veeleer zal een afweging op ordi-naal niveau plaatsvinden - in de zin van 'bij roken heb je meer kans op longkan-ker dan bij niet-roken' - zonder dat deze kansen verder worden gekwantificeerd. Overigens sluit het met dit onderzoek aangetoonde fenomeen goed aan bij het begrip 'continuHeit van zorg'. 14 De huis-artsen plaatsten kennelijk de actuele hulpvraag van de patient in zijn 'histori-sche' context, en waren alert op het vinden van veTbanden. I Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Medical problem solving. An analysis of clinical reasoning. Cambridge: Harvard University Press, 1978. 2 Barrows HS, Norman GR, Neufeld VR, Feightner JW. The clinical reasoning of randomly selected physicians in general practice. Clin Invest Med 1982; 5: 49-55. 3 Sackett DL, Haynes BR, Tugwell P. Clini-cal epidemiology. A basic science for clini-cal medicine. Boston, Toronto: Little Brown and Company, 1985. Vervolg op pag. 267 263 

The context of the complaint as a diagnostic feature

https://pure.eur.nl/ws/files/89871871/1988_Augustus_Article_04.pdf

The context of the complaint as a diagnostic feature

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

EUR Research Repository