Anne Fagot-Largeault

Comptes Rendus Biologies (CRBIOL)

Sciences médicales / Medical sciencesPsychiatrie : le dilemme thérapeutiqueAnne Fagot-LargeaultCollège de France, chaire de philosophie des sciences biologiques et médicales, 11, place Marcelin-Berthelot,75005 Paris, FranceReçu le 6 mai 2002 ; accepté le 13 mai 2002Présenté par Étienne-Émile BaulieuChimiothérapie ou psychothérapie ? Agirai-je aumieux par un médicament, ou par la parole ? C’est leclassique dilemme thérapeutique du psychiatre. Auxâges avancés, les deux voies révèlent leurs limites : lecerveau âgé tolère mal les médicaments psychotropes,et proposer une cure psychanalytique peut semblerfutile [1].Il est communément admis qu’on n’entre pas dans lamaladie mentale après 65 ans : leDSM-IV [2] nementionne aucune pathologie mentale spécifique dugrand âge. La seule exception est celle des troublesdélirants qui peuvent apparaître chez la femme avec laménopause. Ils étaient naguère rangés dans le cadrenosologique (devenu désuet) de la psychose hallucina-toire chronique (PHC, aujourd’hui : « schizophrénie etautres troubles délirants »). Le traitement hormonalsubstitutif (THS) les améliore.Ce cas mis à part, de deux choses l’une : ou lapersonne âgée a des antécédents de troubles psychia-triques, ou elle n’a pas d’antécédents.Première hypothèse : la personne âgée a des antécé-dents de troubles mentaux, ces troubles sont chroniquesou récurrents. Paradoxalement, on a peu de donnéesépidémiologiques sur la manière dont vieillissent lespersonnes atteintes de maladies psychiatriques : schi-zophrénie, maladie maniaco-dépressive, autisme, ano-rexie mentale, troubles de la personnalité. Faut-il conti-nuer toujours le traitement (comme par exemple lelithium), diminuer les doses ? Les troubles tendent-ils às’apaiser spontanément avec l’âge, ou l’inverse ? Onn’en sait rien : on navigue à vue. C’est un des facteursqui justifient ce qu’on appelle en anglais lecommunitycare: l’ouverture de la psychiatrie sur la communauté(par opposition à l’enfermement des malades à l’hôpi-tal), le suivi au long cours des patients par une équipequi n’hésite pas à se déplacer au domicile des familles.Quand la personne âgée n’a pas d’antécédents demaladie mentale, le diagnostic d’un trouble étiqueté« psychiatrique » après 65 ans balance typiquemententre dépression et détérioration. C’est, par exemple, lecas de cette femme de 82 ans que son fils conduit auxurgences de l’hôpital, inquiet, parce qu’elle « perd latête » (elle oublie de manger, maigrit, néglige de payerses factures, etc.). S’il s’agit d’un état dépressif, c’estl’affaire du psychiatre, qui peut le traiter efficacement ;si c’est une démence débutante (par exemple la maladied’Alzheimer), c’est l’affaire du neurologue, et la ques-tion du « placement » se posera un jour ou l’autre.Le syncrétisme thérapeutique des psychiatres faitque, si le diagnostic de dépression a été posé (que ladépression soit autonome, ou symptomatique d’un étatdémentiel), ils peuvent être amenés à recommanderl’alliance d’une chimiothérapie et d’une psychothéra-pie – tout en reconnaissant que la solitude et la pauvretémettront en échec les meilleurs schémas thérapeuti-ques.L’hypothèse d’une étiologie dynamique (c’est-à-dire,de l’origine psychique) des états dépressifs ou anxio-dépressifs du grand âge tombe sous le sens : il est tristed’avoir à se sentir décliner, de constater qu’on a destroubles de la mobilité, des troubles de mémoire...Certains analystes soutiennent le bien-fondé d’uneintervention psychothérapeutique, individuelle ou degroupe, pour apprendre à vivre avec ces déficits.Pourtant, outre qu’on peut reprocher aux psychothéra-pies de « prendre du temps » à des personnes qui n’enont plus guère, aucune méthode psychothérapeutiquen’a fait la preuve de son efficacité à exorciser leAdresse e-mail : anne.fagot-largeault@college-de-france.fr (A. Fagot-Largeault).739C. R. Biologies 325 (2002) 739–740© 2002 Académie des sciences / Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS1631069102014725/SCOdécouragement devant le rétrécissement existentiel,qualitatif et quantitatif, du grand âge. Les approchesherméneutiques, relevant de ce qu’on appelle une« éthique narrative », en permettant aux gens, à traversun récit de leur vie, de donner une cohérence à celle-ci,semblent apporter quelque aide dans le cadre des soinspalliatifs, à l’approche de la mort – mais on ne sauraitqualifier de trouble psychiatrique l’angoisse de la mortque cette construction d’un récit de vie permet d’apai-ser.On notera que l’état dépressif du grand âge, pour êtrequalifié de trouble psychiatrique, doit être jugé anor-mal, ce qui est peut-être une injustice en soi ; cetteimpression d’ injustice est tempérée par l’observationque les états dépressifs du grand âge s’accompagnentsouvent de troubles délirants (par exemple, des sensa-tions ou des idées persécutives), qui aggravent ladétresse de la dépression. Cela nous renvoie vers lapsychiatrie biologique et l’hypothèse d’une étiologie(au moins partiellement) somatique des troubles. Il estalors bien difficile de faire la part entre dépression etdétérioration (la dépression faisant partie du cortègedes signes de la démence). Les médicaments utilisésaujourd’hui (antidépresseurs ou neuroleptiques, inhibi-teurs de l’acétylcholinestérase, ou simples vasodilata-teurs périphériques) ont une efficacité modeste maisdémontrée ; ils ont aussi des effets secondaires difficilesà gérer en situation de polymédication, ce qui estmalheureusement une situation fréquente dans les paysdéveloppés, où il n’est pas exceptionnel de trouver surla même ordonnance les trois grandes classes demédicaments psychiatriques (antidépresseurs, neuro-leptiques, anxiolytiques). Aux antidépresseurs a été faitle même reproche qu’aux psychothérapies : ils agissentlentement, chez des gens qui n’ont pas le tempsd’attendre. Au point que la sismothérapie a été préco-nisée dans la dépression grave du vieillard, parce queses effets sont rapides. Mais prescrire une série d’élec-trochocs à une personne âgée qui exprime des idées desuicide, n’est-ce pas aller trop vite en besogne ?Les suicides ne sont pas rares au quatrième âge.Certains de ces suicides sont des « suicides ration-nels ». « C’est parfois un devoir pour le sage de quitterla vie », disaient les philosophes stoïciens [3]. Celarenvoie aux approches psychothérapeutiques, entreautres aux psychothérapies dites existentielles. Il estfinalement bien difficile de décider si un candidat ausuicide doit être soigné, ou écouté.Références[1] E.J. Byrne, A. Burns, The psychiatry of old age, The Essentials ofPostgraduate Psychiatry, 3rd ed., CUP, Chap. 14, Cambridge, 1997,pp. 398–428.[2] DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,traduit en français sous la direction de Julien D. Guelfi, 4e éd., versioninternationale, avec les codes CIM-10, Masson, Paris, 1996, 1008 p.[3] Cicéron, Sur les fins des biens et des maux, Livre III (XVIII, 60).740A. Fagot-Largeault / C. R. Biologies 325 (2002) 739–740

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