Avaliação prospectiva das velocidades de fluxo sanguíneo cerebral em pacientes com hemorragia subaracnoidea aneurismática e isquemia cerebral tardia tratados com terapia indutora de hipertensão e/ou inotrópica/vasodilatadora

Abstract

Introdução: A Hemorragia subaracnóidea (HSA) é uma doença com elevada morbimortalidade, sendo um dos principais determinantes desse desfecho a isquemia cerebral tardia (ICT). O Doppler Transcraniano (DTC) é um instrumento largamente utilizado na monitorizacão de vasoespasmo e ICT na HSA. Apesar do uso rotineiro do DTC no diagnóstico de vasoespasmo em pacientes com HSA, não existem dados descrevendo o comportamento das velocidades de fluxo sanguíneo cerebral durante e após o tratamento de pacientes com esta complicação. Objetivos: Avaliar a cinética das velocidades de fluxo sanguíneo cerebral nos pacientes com HSA e ICT tratados com terapia indutora de hipertensão e/ou terapia inotrópica/vasodilatadora e a resposta clínica a este tratamento. Foram objetivos secundários: descrever frequência de ocorrência de ICT, as características epidemiológicas e radiológicas dos pacientes com esse diagnóstico, os efeitos adversos da terapia e complicações clínicas e neurológicas. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo em que todos os pacientes com HSA aneurismática internados de junho de 2016 a junho de 2018 na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neurológica do Hospital São Paulo/ UNIFESP foram avaliados para ocorrência de ICT. Aqueles que preencheram critérios para ICT e foram tratados com indução de hipertensão (IH) e/ou terapia inotrópica/vasodilatadora (milrinone) foram incluídos no estudo. Um DTC realizado pelo mesmo examinador foi feito imediatamente antes (t0), com 45 (t1) e 90 (t2) minutos pós início do tratamento. Os pacientes também foram examinados clínica e neurologicamente nos mesmos tempos acima citados, além de terem seus parâmetros hemodinâmicos e fisiológicos avaliados. Dados epidemiológicos, laboratoriais e radiológicos foram coletados de todos os pacientes. Resultados: Foram avaliados 98 pacientes com HSA no período do estudo, 21 desenvolveram ICT (21,4%). Desses, 6 foram tratados com IH e/ou terapia inotrópica/vasodilatadora mais de uma vez, totalizando assim 27 tratamentos de ICT, e um total de 63 vasos com espasmo. Analisando, de cada paciente, a maior velocidade média de fluxo sanguíneo (VMF) obtida considerando todos os vasos com espasmo, obtivemos em t0 uma média de 182,9cm/s (IC95% 167,5-198,8), em t1 uma média de 171,3cm/s (IC95% 158,9-184,8) (p=0,088) e em t2, 160,6cm/s (IC95% 145,3-177,6) (p=0,002). Ao analisar por grupo de tratamento, o grupo que usou noradrenalina apresentou em t0 uma média de VMF de 163,2cm/s (IC95% 144,2-184,7), em t1 uma média de 172,9cm/s (IC95% 150,1-199,1) (p=0,27) e em t2 de 164cm/s (IC95% 140,9-190,8) (p=0,936). Já o subgrupo com uso de milrinone apresentou em t0 uma média de VMF 197,1cm/s (IC95% 174,5-222,5), em t1 uma média de 172,8cm/s (IC95% 155,1-192,4) (p=0,012), e em t2 de 159cm/s (IC95% 138,6-182,3) (p=0,002). Avaliamos também a cinética das VMF considerando todos os vasos com espasmo. Na análise da máxima VMF de cada vaso, obtivemos em t0 uma média de 157,6cm/s (IC95% 149-166,6), em t1 uma média de 145,8cm/s (IC95% 137,9-154,2) (p=0,018), em t2 de 136,4cm/s (IC95% 125,4-148,3) (p<0,001). O subgrupo tratado com noradrenalina teve em t0 uma média de VMF de 144cm/s (IC95% 130,5-158,9), em t1 de 149,4cm/s (IC95% 134,8-165,6) (p=0,396) e em t2 de 135,5cm/s (IC95% 113,8-161,2) (p=0,441). Aqueles tratados com milrinone tiveram em t0 uma média de VMF de 168,1cm/s (IC95% 155,8-181,5), em t1 de 143,2cm/s (IC95% 132,7-154,6) (p<0,001) e em t2 de 136,7cm/s (IC95% 123,9-161,2) (p<0,001). O NIHSS médio pré tratamento (t0) foi de 17 (IC95% 13-24). Em t1, foi de 16 (IC95% 11-23) (p<0,001), e em t2 foi de 15 (IC95% 9-22) (p=0,002). O subgrupo tratado com noradrenalina teve um NIHSS médio pré tratamento de 18 (IC95% 13-25), com 45 minutos de terapia um NIHSS médio de 16 (IC95% 11-23) (p=0,002) e com 90 minutos, de 14 (IC95% 9-22) (p=0,027). O subgrupo tratado com milrinone teve NIHSS médio em t0 de 17 (IC95% 12-24), em t1 de 15 (IC95% 10-23) (p=0,007) e em t2 de 14 (IC95% 9-23) (p=0,001). Em t0 a média da escala de coma de Glasgow (ECG) dos pacientes foi de 9 (IC95% 8-11), em t1 foi de 10 (IC95% 9-12) (p=0,008) e em t2 de 10 (IC95% 9-12) (p=0,098). Os pacientes submetidos à IH tiveram ECG média em t0 de 9 (IC95% 7-11), em t1 de 10 (IC95% 8-12) (p=0,054) e em t2 de 10 (IC95% 8-12) (p=0,177). Os tratados com inotropismo/ vasodilatação tiveram média de ECG em t0 de 10 (IC95% 8-12), em t1 de 11 (IC95% 9-13) (p=0,004) e em t2 de 11 (IC95% 9-13) (p=0,001). Conclusões: As VMF de FSC avaliadas através do DTC decaem com o tratamento para ICT e esta queda é tempo dependente, sendo mais substancial em 90 minutos do que em 45 pós início do tratamento. Quando analisados por subgrupos, os pacientes tratados com terapia inotrópica/vasodilatadora apresentaram queda significativa das VMF médias e máximas, o que não ocorreu com os pacientes tratados com IH. Os pacientes apresentaram melhora significativa nas escalas do NIHSS e ECG. A melhora sonográfica e clínica não necessariamente ocorreram de forma dependente